体温的评估及护理

生命体征的评估及护理,四大生命体征的重要性,每天完成重复的事是工作，把重复的工作做好了我们就是专家！,不要因为每天这样的简单而重复的工作而麻木,体温、脉搏、呼吸、血压,第一节 体温的评估及护理,本节重难点,重点掌握解释稽留热、张弛热、间歇热的概念；正常体温的范围、测量方法及注意事项难点异常体温的评估。,一、正常体温及生理性变化,（一）正常体温 成人体温正常范围及平均值,一、正常体温及生理性变化,体温生理性波动，但范围一般不超过0.51.0 ,1、昼夜变化,2、年龄差异,3、性别差异,4、运动状态,5、用药作用,二、异常体温的评估及护埋,（一）体温过高 体温过高又称发热，指机体在致热原作用下，体温调节中枢的调定点上移而引起的调节性体温升高。,1.临床分级(以口腔温度为例) 低 热：37.537.9 中度热：38.038.9 高 热：39.040.9 超高热：41以上,二、异常体温的评估及护埋,2. 发 热 过 程,体温上升期,高热持续期,退热期,二、异常体温的评估及护埋,3. 常见热型,临床上把各种体温曲线的形态称为热型。,稽留热,体温持续在3940，达数日或数周，24h波动范围不超过1 。,常见于肺炎球菌性肺炎、伤寒,弛张热,体温在39 以上 ，24h温差超过1 ，但最低体温仍高于正常水平。,常见于败血症、风湿热、化脓性疾病等。,间歇热,体温骤升至39以上，持续数小时或更长，然后下降至正常或正常以下，经过一段时间的间歇，体温又升高，并反复发作，即高热期和无热期交替出现。,常见于疟疾等。,不规则热,发热无一定规律，且持续时间不定。,常见于流行性感冒、癌性发热等。,李女士，36岁，发热1周，体温持续在39.241左右，脉搏90次/min，入院后诊断为伤寒。可能的热型是：A、弛张热B、稽留热C、间歇热D、不规则热E、回归热,B,（一）体温过高,4. 护理措施,1.降低体温2.休息,3.病情观察 4.预防并发症,5.补充营养6.维持水、电解质平衡,7.心理护理,二、异常体温的评估及护埋,（二）体温过低体温低于正常范围称为体温过低。若体温低于35以下称为体温不升。,体温过低是一种危险的信号，常提示疾病的严重程度和不良预后！,二、异常体温的评估及护埋,1. 临床分级(以口腔温度为例) 轻度：3235 中度：3032 重度：30，瞳孔散大，对光反射消失 致死温度：2325,二、异常体温的评估及护埋,2. 临床表现 体温过低时病人常有体温不升、皮肤苍白、四肢冰冷、呼吸减慢、脉搏细弱、血压下降，感觉和反应迟钝、嗜睡、甚至昏迷等。,二、异常体温的评估及护埋,3. 护理措施,1.保暖,2.病因治疗,3.观察病情4.随时做好抢救准备工作,三、体温测量技术,（一）体温计的种类及构造,2.电子体温计,3.可弃式体温计,4.新型测温工具,1.玻璃体温计,三、体温测量技术,（二）体温计的消毒与检测常用消毒液：70%乙醇、1%过氧化氢、含氯消毒液等；消毒方法：容器浸泡方式，消毒液每天更换一次5min，容器、离心机每周消毒一次。,三、体温测量技术,（二）体温计的消毒与检测消毒方法（1）口表、腋表消毒法;（2）肛表消毒法体温计检测法(包括新使用的体温计)应定期进行准确性检测,三、体温测量技术,（二）体温计测量技术,【目的】1判断体温有无异常。2监测体温变化，分析热型，观察伴随症状3为疾病的诊断、治疗、护理和预防提供依据。,三、体温测量技术,操作四准备护士准备2. 病人准备 测量前2030min无剧烈运动、进食、洗澡、灌肠等影响体温的因素；3. 环境准备 病室安静、整洁，光线充足； 4用物准备 放置清洁体温计，消毒液纱布、弯盘、记录本、笔及有秒针的表，如测肛温可另备润滑油、棉签、卫生纸。,三、体温测量技术,操作步骤,核对解释,选择部位,检测记录,整理消毒,口温测量法,腋温测量法,肛温测量法,三、体温测量技术,口温测量法,放置口表,正确测量,口表水银端斜放于舌下热窝处,此处靠近舌动脉，口腔温度最高的部位,嘱病人闭唇含住口表，勿用牙咬体温计，用鼻呼吸测量3min，获得准确的测量结果,三、体温测量技术,三、体温测量技术,腋温测量法,放置腋表,正确测量,擦干汗液，将腋表水银端放于腋窝处,指导病人夹紧体温计，紧贴皮肤，屈臂过胸测量l0min，获得准确的测量结果,三、体温测量技术,三、体温测量技术,肛温测量法,放置肛表,正确测量,病人取侧卧、俯卧或屈膝仰卧位，暴露测温部位便于测量，必要时用屏风遮挡,润滑肛表水银端，轻轻插入肛门34cm。婴儿只需将贮汞槽轻插入肛门即可，护士注意扶持固定肛表,三、体温测量技术,肛温测量法,注意事项,1.测量前，清点数量，检查完好，水银柱是否在35以下。2. 特殊病人不宜测口温; 进食或面颊部冷、热敷后，应30min后测量。3. 腋下出汗多或创伤、手术、炎症者，夹不紧体温计者不宜测腋温。,4. 腹泻、直肠或肛门手术者禁忌测肛温；心梗病人不宜测肛温，坐浴或灌肠者须待30min再测。,5. 不慎咬破体温计，应立即清除玻璃碎屑，再口服蛋清或牛奶以延缓汞的吸收。若病情允许，可服用粗纤维食物，以促进汞的排出。,注意事项,6. 发现体温与病情不相符合时，应在床边监测，必要时测口温和肛