疼痛诊疗学习题试卷(含答案)

第一章 绪论 一 名词解释 1 危重病医学 CCM 2 共同通路 commom path 3 急诊医学 emergency medicine EM 4 灾害医学 disaster medicine DM 5 重症监测治疗病房 ICU 二 简答题 1 共同通路的主要表现是什么 2 ICU 的特点有那些 三 论述题 1 请论述近代麻醉学发展的三个阶段 参考答案 一 名词解释 1 危重病医学 CCM 危重病医学 criticalcaremedicine CCM 是一门研究危重病症发生 发展规律及其诊治的科学 在治疗中突出应急治疗措施 2 共同通路 commom path 危重病人不论来自哪个专科 也不论其原发病是什么 当病 程进入危重期 病人都将表现出许多相似的特点 这些特点反映出其疾病发展有着共同的 规律或病程 称为共同通路 commonpath 3 急诊医学 emergency medicine EM 急诊医学涉及范围包括因灾害 意外事故所致的 创伤 中毒以及突发的各种急症 因病人生命安全面临着威胁 故要求医疗体系的各个环 节能作出迅速有效的反应和采取积极有效的救治措施 急诊医学的学科覆盖面宽 几乎涉 及所有的临床学科 其主要工作是院前急救及院内决定性诊疗措施 4 灾害医学 disaster medicine DM 灾害医学 disastermedicine DM 主要指自然灾害如 洪水 地震 风暴 海啸等导致的医学问题 具有明显的区域性与群体性 因此 迅速 有效地救治众多的伤病员成了灾害医学的基本内容 灾害医学是急诊医学中的特定内容 涉及组织领导 通讯 交通 医疗救护 卫生防疫和后勤支持等多项任务 5 重症监测治疗病房 ICU 重症监测治疗病房 1CU 是将危重病人集中管理的病室 配 备有专业医护人员及先进的医疗监测和治疗手段 可显著地提高危重病人的治愈率 降低 发病率和死亡率 二 简答题 1 共同通路的主要表现是什么 答 共同通路主要表现是病人常出现一个以上脏器或系统的功能不全或衰竭 由于机体各器官 或系统之间的关系极为密切 既相辅相成 又相互制约 有时又互为因果 一旦进入恶性 循环 将累及多器官的功能 终致病人死亡 2 ICU 的特点有那些 答 ICU 的特点有 病人来自多专科 可对病人生命功能进行连续 定量动态 及时的监测 因而可实现早期诊断 具有先进的治疗手段 ICU 医生与各专科医师的协同诊治 训练有素的护理人员和 现代管理模式所带来的高质量和高效率 三 论述题 1 请论述近代麻醉学发展的三个阶段 答 近代麻醉学的发展大致经历了三个阶段 麻醉 是以消除疼痛为目的 着重以麻醉技术 方法的研究与临床实践为主要工作内容 奠定了近代临床麻醉的方法学基础 屑医疗技术 科室 临床麻醉学 其基本任务是为手术提供无痛 肌肉松弛 无不愉快记忆 合理调 控应激反应以及在麻醉期间采取低温或控制性降压等条件 以保障病人术中安全 减少并 发症及术后顺利康复 成为外科学中的分支专科 属临床医学中的三级学科 麻醉学或 麻醉与危重医学 是一门研究临床麻醉 生命复苏 重症监测治疗 疼痛机制和诊疗的科 学 成为独立的 与内外科并立的学科 属临床医学中的二级学科 作为二级学科的重要 标志 不仅是工作领域的拓展 即涉及临床麻醉 危重病诊治和疼痛诊疗三个工作领域 即使是临床麻醉 其工作重点也已转移到对病人生命功能的监测 调节与控制 因此 危 重病医学已成为现代麻醉学的重要内涵之一 第二章 创伤后机体反应 一 名词解释 1 创伤后机体反应 2 全身性炎症反应综合征 SIRS 3 代偿性抗炎反应综合征 CARS 二 简答题 1 创伤后机体反应可能的应激源有哪些 2 创伤后机体反应涉及哪几个系统 并引起机体哪两方面改变 3 创伤后机体产生非特异性防御反应通过哪几个途径产生 4 机体非特异性防御反应抗损伤和抗感染的机制是什么 5 抗炎介质有哪两类 分别有什么抗炎介质 6 SIRS 的病理生理变化是什么 7 SIRS 的临床表现有哪些 8 判断 SIRS 向 MODS 转变的特征性指标有哪些 9 创伤后早期和后期凝血系统的状态如何 10 缺血再灌注损伤的主要过程是怎样的 11 创伤或大手术后机体高代谢状态的主要表现有哪些 12 创伤后机体的体液分布异常的主要表 现有哪些 13 创伤后发生全身水肿的主要原因是什么 14 创伤后肝脏合成的急性期蛋白主要有哪些保护作用 15 遇哪些情况应采取措施提高机体应激反应能力 16 提高机体应激反应能力的方法有哪些 三 论述题 1 血中儿茶酚胺浓度升高引发哪些生理效应 2 糖皮质激素提高机体生存能力的机制是什么 3 创伤后循环应激可引发心肌损害和心律失常的原因 4 试述降低创伤后机体反应的措施有哪些 四 单选题 1 关于机体创伤后交感 肾上腺髓质系统改变及引发的生理效应哪项是错误的 A 交感神经纤维末梢去甲肾上腺素释放增多 B 肾上腺髓质分泌 以肾上腺素为主 迅速增加 C 心率加快 血压升高 心排血量增加 D 腹腔内脏和肾脏血管及冠状动脉血管收缩 E 血糖和血浆游离脂肪酸浓度升高 2 关于机体创伤后下丘脑 垂体 肾上腺皮质系统改变及引发的生理效应哪项是错误的 A 下丘脑分泌大量的 CRH B 腺垂体 ACTH 分泌增加 C 糖皮质激素合成和释放加速 D 稳定溶酶体膜 减轻组织损伤 E 增加化学介质 如白三烯 前列腺素等 的合成 调控炎症反应 3 应激时下列哪项激素水平的改变不正确 A 生长激素和抗利尿激素分泌增加 B 内啡肽浓度升高 C 胰岛素水平升高 D 胰高血糖素水平升高 E 甲状腺素分泌增加 4 关于非特异性防御反应哪项是错误的 A 通过激活补体系统 磷脂酶 A2和单核 巨噬细胞产生 B 活性补体片段可引发血管收缩 毛细血管通透性降低 C 细胞膜磷脂在磷脂酶 A2作用下 生成 PG LT PAF 等 D 激活单核 巨噬细胞可产生 TNF LT 1 LT 6 LT 8 INF 等细胞因子 E 细胞因子既有免疫调节及抗炎作用 又有致炎作用 5 下列哪项不是机体抗炎反应的介质 A PGE2 B TNF C NO D 糖皮质激素 E 儿茶酚胺 6 下列哪个不是创伤后机体高代谢状态的表现 A 高氧耗量 B 氧耗与氧输送依赖 C 通气量增加 D 基础代谢率明显升高 E 通过减少活动可使代谢率降低 五 多选题 1 SIRS 的病理生理变化包括 A 持续高代谢状态 B 高动力循环 C 以细胞因子为代表的多种炎症介质的失控性释放 D 引发脓毒症 E 引起多个器官系统功能不全 2 哪些特征性指标可有助于判断 SIRS 向 MODS 转变 A SIRS 并发肾功能障碍 B SIRS 并发肝功能障碍 C 动脉血氧饱和度下降 D 混合静脉血氧饱和度升高 E 肺泡气 动脉血氧分压差增加 3 创伤后免疫功能的抑制与下列哪几个物质大量分泌有关 A 糖皮质激素 B 儿茶酚胺 C PGE2 D TNF E NO 4 关于创伤后凝血系统的改变有哪几项是正确的 A 创伤早期 内和外源性凝血系统均被启动 引发血液的高凝状态 B 激肽酶和纤溶酶系统也被激活 引发组织水肿 炎症和凝血 C 创伤后期 血液转为低凝状态 D 严重创伤可引起 DIC E 创伤早期在特定情况下可出现低凝状态 5 创伤后出现全身水肿的主要原因是 A 微循环状态 B 低氧 C 微血管通透性增加 D 低血压 E 低蛋白血症 6 创伤后肝脏合成的急性期蛋白的主要保护作用是 A 抑制蛋白酶的作用 减轻组织损伤 B 抵抗致病微生物侵袭 C 增强机体对热应激原的耐受性 D 清除应激反应中产生的一些有害物质 E 促进损伤细胞的修复 参考答案 一 名词解释 1 创伤后机体反应 创伤后机体反应亦称创伤后应激反应是指机体受到创伤后所出现的以神经内分泌系统反应为主 多个系统参与的一系列非特异性全身反应 2 全身性炎症反应综合征 SIRS 机体创伤后的防御反应若失控或过度激活 其所释放出大量的细胞因子等炎症介质可引起强烈 的全身性炎症反应 临床上称之为全身性炎症反应综合征 SIRS 3 代偿性抗炎反应综合征 CARS 创伤后机体除产生炎症介质外 还可释放抗炎介质 产生抗炎反应 适量的抗炎介质释放有助 于控制炎症 恢复内环境稳定 抗炎介质过量释放则引起免疫功能降低以及对感染的易感性增 高 这一现象被称为代偿性抗炎反应综合征 二 简答题 1 创伤后机体反应可能的应激源有哪些 答 损伤 感染 疼痛 失血 休克 酸中毒 心理因素和低温等 2 创伤后机体反应涉及哪几个系统 并引起机体哪两方面改变 答 创伤后机体反应涉及神经内分泌系统 免疫系统 凝血系统及微循环系统等 最终引起了 机体代谢和器官功能的改变 以提高机体对创伤的适应能力 维持内环境的稳定 3 创伤后机体产生非特异性防御反应通过哪几个途径产生 答 1 激活补体系统 2 激活磷脂酶 A2 3 激活单核 巨噬细胞 4 机体非特异性防御反应抗损伤和抗感染的机制是什么 答 其机制是 输送多形核白细胞和单核 巨噬细胞至损伤部位 有利于对细菌 有害物质 和死亡细胞进行吞噬和消化 形成纤维蛋白屏障 限制微生物和毒素的扩散 稀释毒素 减少损伤 向损伤组织输送更多的营养物质和氧 促进组织的生长和创面愈合 5 抗炎介质有哪两类 分别有什么抗炎介质 答 抗炎反应由两类抗炎介质引起 内源性抗炎介质 创伤后产生最重要的内源性介质是前 列腺素 E PGE2 此外 激活的单核 巨噬细胞和血管内皮细胞所释放的一氧化氮 NO 抗 炎性内分泌激素 糖皮质激素和儿茶酚胺是主要的抗炎性内分泌激素 6 SIRS 的病理生理变化是什么 答 SIRS 的病理生理变化是全身持续高代谢状态 高动力循环 以细胞因子为代表的多种炎症 介质的失控性释放 引起多个器官系统功能不全 7 SIRS 的临床表现有哪些 答 SIRS 的临床表现为 体温 38 度 或90 次 分钟 呼吸频率 20 次 分钟或 PaCO212 109 L 或 10 具备以上 4 项中的 2 项以上 即可判断患者发生了 SIRS 8 判断 SIRS 向 MODS 转变的特征性指标有哪些 答 SIRS 并发肝功能障碍 氧摄取和 或 利用受损 混合静脉血氧饱和度升高 9 创伤后早期和后期凝血系统的状态如何 答 在创伤的早期 由于组织和内皮细胞损伤 启动了内源性和外源性凝血系统 引发血液的 高凝状态 凝血系统激活的同时也激活了激肽酶和纤溶酶系统 引起组织水肿 炎症和凝血 创伤合并大出血的患者 大量输注库存血和晶胶体溶液后 凝血因子和血小板的浓度因血液稀 释而降低 因此 创伤早期也可出现低凝状态 在创伤的后期 由于血液的高凝状态消耗了大 量的凝血因子和血小板 加之纤溶系统的激活 使血液转为低凝状态 严重创伤还可引起弥散 性血管内凝血 DIC 10 缺血再灌注损伤的主要过程是怎样的 答 缺血 再灌注损伤是引起创伤后器官功能改变的重要因素之一 它以能量代谢障碍 细胞内 H 增高为始动 以细胞内钙超载 氧自由基增多 兴奋性氨基酸积聚等为主要环节 导致细 胞结构损坏及功能障碍 11 创伤或大手术后机体高代谢状态的主要表现有哪些 答 代谢的改变是在应激激素 细胞因子及交感神经系统的共同作用下发生的 主要表现为能 量物质分解增多 合成减少 机体处于高代谢状态 12 创伤后机体的体液分布异常的主要表现有哪些 答 创伤后机体的体液分布可发生异常 主要表现为 第三间隙体液潴留 非功能性细胞外液 增多 以及液体伴随大分子物质从血管内流至组织间隙 因此 虽然水钠潴留 出现局部或全 身水肿 但机体仍可处于低血容量状态 13 创伤后发生全身水肿的主要原因是什么 答 造成全身水肿的主要原因是微循环障碍 炎症反应所致的微血管通透性增加以及低蛋白血 症 14 创伤后肝脏合成的急性期蛋白主要有哪些保护作用 答 抑制蛋白酶的作用 防止或减轻组织损伤 抵抗致病微生物侵袭 清除应激反应中 产生的一些有害物质 如过量的氧自由基 促进损伤细胞的修复 15 遇哪些情况应采取措施提高机体应激反应能力 答 遇到下列情况应采取措施提高机体应激反应能力 肾上腺皮质功能不全 垂体功能不 全 甲状腺功能低下 大手术 面积广泛而创伤大的手术等 16 提高机体应激反应能力的方法有哪些 答 提高应激反应能力的方法有 适当使用糖皮质激素或增强心血管功能的心血管药物 避免或减少使用削弱应激反应的药物 如吗啡 巴比妥类药 氯丙嗪 肾上腺素受体阻滞 剂 支持器官功能或对代谢的调整等 三 论述题 1 血中儿茶酚胺浓度升高引发哪些生理效应 答 心率加快 心肌收缩力增强 心排血量增加 血压升高 皮肤 腹腔内脏和肾脏的血 管收缩 冠状动脉及骨骼肌血管扩张 体内血液再分布以保证心 脑等重要器官的血液供应 呼吸增快 潮气量增大 支气管扩张 肺泡通气改善 氧供增加 促进糖原和脂肪分解 血糖 血浆游离脂肪酸浓度升高 给组织细胞提供更多的能量物质 增强促肾上腺皮质激素 ACTH 糖皮质激素 生长激素 甲状腺素 胰高血糖素和肾素的分泌 抑制胰岛素的分泌 2 糖皮质激素提高机体生存能力的机制是什么 答 促进蛋白质 脂肪分解 增强糖原异生 升高血糖 以保证重要器官 如心 脑 的能量 供应 改善心血管系统功能 降低毛细血管的通透性 有利于血容量的维持 稳定溶酶 体膜 防止或减轻组织损伤 抑制化学介质 如白三烯 血栓素 前列腺素 5 羟色胺 致炎 性细胞因子等 的合成 减轻炎症反应 减少组织损伤 降低肾小球入球血管阻力 增加肾小 球的滤过率 3 创伤后循环应激可引发心肌损害和心律失常的原因 答 儿茶酚胺增加心肌氧耗量 使心肌发生功能性缺氧 心肌细胞的钙内流增加 形 成钙超载 导致心肌生物电活动和收缩功能发生改变 儿茶酚胺的氧化产物对心肌的损 伤 儿茶酚胺自氧化过程产生的氧自由基损害心肌膜 交感神经兴奋引起的冠状动脉 痉挛 以及儿茶酚胺诱发血小板积聚 导致心肌缺血和缺血再灌注损伤 交感神经兴奋 降低室颤阈值 易于发生心律失常 甚至心室纤颤 4 试述降低创伤后机体反应的措施有哪些 答 1 预防或消除应激源 严重创伤或大手术后机体反应往往是多个应激源 诸如损伤 疼痛 大出血 脱水 情绪紧张 继发性感染等 同时或相继作用 因此 采取有效的镇痛 及时补充 血容量 心理治疗 防治感染等措施对减轻机体反应具有重要作用 为减轻手术疼痛以及手术 本身所致的应激反应 麻醉必须具有一定的深度和 或 良好的镇痛 2 免疫与炎症反应的调控 1 免疫疗法 机体免疫功能抑制时 可采取如下措施提高机体的免疫功能 充分补 充营养 减少蛋白质的消耗 选用左旋咪唑 胸腺激素或白细胞介素 2 等免疫增强剂 2 抗炎疗法 当机体出现严重的全身性炎症反应综合征时 可选用如下抗炎药物以抑 制过度的炎症反应 以免造成器官功能的损害 如应用糖皮质激素 非类固醇性抗炎药等 3 预防或治疗应激性损伤 1 应激性心律失常和心肌损害的防治 如果应激源 如大出血 脱水 疼痛等 已消除 或得到有效治疗后 病人仍存在心动过速 高血压 应采取如下防治措施 应用 肾 上腺素受体阻滞剂 降低心肌耗氧量 阻止脂质过氧化反应 应用维拉帕米等钙通道阻 滞剂 减少钙离子内流 防止心律失常和冠状动脉收缩 应用抗氧化剂或超氧化物歧化 酶以消除氧自由基 2 应激性胃粘膜病变的防治 H2 组织胺受体阻滞剂 中和胃酸和粘膜保护剂 质子泵抑制剂 如奥美拉唑 洛塞克 4 其他措施 防治肺损伤 保证充分氧供 保护肾功能 必要时适当使用利尿剂 维持水电解质与酸硷平衡 控制体温 减少氧与营养物质的消耗 四 单选题 1 D 2 E 3 C 4 B 5 B 6 E 五 多选题 1 ABCE 2 BD 3 ABCDE 4 ABCDE 5 ACE 6 ABDE 第三章试题 一 名词解释 1 电解质 2 非电解质 3 晶体 4 胶体 5 第一间隙 第二间隙 第三间隙 二 简答 5 答出体液的量及所分布的种类 7 麻醉对水电解质产生那些影响 8 解答输液的 4 2 1 法则是什么 9 何谓 CVE compensatory intravascular volume expansion 量 怎样处理 10 0 85 氯化钠和 0 9 氯化钠有何不同 11 答出乳酸林格尔液 LR 的组成和用途 12 明胶制剂 商品名佳乐施 血定安 含多少电解质 最大量可输多少 其扩容增量效力是 多少 13 贺斯 HES 的分子量是多少 60 溶液 1L 中含多少氯化钠 其扩容增量效力是多少 16 高渗性脱水时只感到口渴时体重减少多少 19 低钾血症的心电图改变有什么 20 高钾血症的心电图改变有什么 三 选择题 1 低钠血症的血清钠浓度是低于多少 A 100mmol L B 115mmol L c 120mmol L D 130mmol L E 135mmol L 2 重症低钠血症的血清钠浓度是低于多少 A 100mmol L B 105mmol L C 115mmol L D 120mmol L E 125mmol L 3 低钾血症的血清钾浓度是低于多少 A 3 0 B 3 25 C 3 5 D 3 55 E 3 6 4 高钾血症的血清钾浓度是高于多少 A 5 0 B 5 25 C 5 5 D 5 6 E 5 65 5 HES6 溶液的一日最大输注量是多少 A 20ml kg B 25ml kg C 30ml kg D 33ml kg E 40ml kg 6 输氯化钾的浓度是多少 A 20 30mmol L B 30 40mmol L C 40 60mmol L D 50 70mmol L E 70 80mmol L 7 一般输氯化钾的速度是多少 A 5 10mmol h B 10 20mmol h C 25 30mmol h D 30 35mmol h E 35 40mmol h 四 论述题 1 补钾时要注意那些问题 第三章答案 一 答案 1 答 凡在溶液中能离解出阳离子和阴离子的溶液叫电解质 如 Nacl Na CL 2 答 凡在溶液中既不导电 又不能离解成离子而保持分子状态的溶液称为非电解质 如葡萄 糖 3 答 溶液中的溶质分子或离子1nm 而30000 颗粒产生的渗透压 D 人体正常胶体渗透压约为 25mmHg E 正常人体的血浆渗透浓度为 280 320mOsm kg 3 关于有效和无效渗透分子下列说法哪个是错误的 A 半透膜对溶质的通透特性决定溶质的渗透活性 B 同一种溶质对于不同性质的半透膜 有时为有效渗透分子 有时为无效渗透分子 C 葡萄糖相对于细胞膜是无效渗透分子 D Na 相对于细胞膜是有效渗透分子 E 血浆蛋白相对于毛细血管壁有时也为无效渗透分子 五 多选题 1 关于 COP PAWP 和肺水肿下列哪几项是正确的 A COP PAWP 6mmHg 时将不可避免地发生肺水肿 B COP PAWP300mOsm kg C 治疗原则是去除诱因 增加低渗晶体液或水的摄入 消除额外的溶质 D 对急性高渗状态 可较快地降低 Posm E 对慢性高渗状态 应缓慢地降低 Posm 参考答案 一 名词解释 1 渗透 osmosis 是指当溶质的移动被半透膜所限制时 溶剂 水 从较低浓度的溶液侧向较高浓度的溶液侧的净 移动 2 渗透压 osmotic pressure 指由于渗透作用使水分子逆溶液浓度差单方向转移而产生的一种压力 即阻止水分子继续转移 的压力 3 晶体渗透压 crystal osmotic pressure 是指由溶解在体液中的离子和小分子非离子物质 分子量30 000 颗粒所产生的渗透压 5 渗透间隙 OG 血浆渗透浓度的计算公式未包括血浆中所有能产生渗透现象的物质 如蛋白 脂类 乳酸等 因此 其数值必然低于实际测定值 我们将血浆渗透浓度实际测定值与计算值的差值称为 渗透间隙 6 有效渗透分子 将体液中能产生渗透现象的溶质称为有效渗透分子 7 无效渗透分子 体液中含有的能自由透过毛细血管壁或细胞膜的溶质 因其不能产生渗透现象 称之为无效渗 透分子 二 简答题 1 人体渗透现象主要发生的部位在哪里 以及每个部位起渗透作用的主要物质是什么 答 人体的渗透现象主要发生在由细胞膜分隔的细胞外液 ECF 与细胞内液 1CF 之间和由毛细 血管壁分隔的血浆与组织间液 1SF 之间 在 ECF 与 ICF 之间起渗透作用的主要物质是无 机盐 Na 是 ECF 渗透性的主要决定者 而 K 主要决定 ICF 的渗透性 因蛋白质不易通 过毛细血管壁 所以蛋白质 尤其白蛋白 是血浆与 ISF 之间起渗透作用的主要物质 2 体液渗透浓度监测的方法有哪些 答 体液渗透浓度常见的监测方法有冰点法 半透膜式法和计算法等多种 3 体液渗透平衡失常有哪几种类型 答 体液渗透平衡失常可表现为以下几种类型 低渗伴脱水 伴正常体液量 伴水肿 高渗伴 脱水 伴正常体液量 伴水肿 4 血液低渗状态的病因和临床常见类型 答 血液渗状态常因体内水过多 如水摄入过多 水潴留等 和 或 溶质短缺 如摄入不足 过多 丢失 ECF 丢失时仅补充水等 引起 临床常见类型有低钠性低渗状态 低蛋白血症 水中 毒等 5 血液高渗状态的病因和临床常见类型 答 血液高渗状态常因体内纯水丢失 低渗体液丢失 溶质过载引起 临床常见的类型有高钠 性高渗血症 高血糖性高渗血症等 三 论述题 1 如何利用 COP 和 PAWP 指标判断肺水肿发生的可能性及其类型 答 通过监测胶体渗透压和肺小动脉楔压 PAWP 并计算其差值 COP PAWP 可对肺水肿发 生的可能性作出判断 例如 COP PAWP 在 4 8mmHg 时肺水肿发生的可能性明显增加 COP PAWP 4mmHg 时将不可避免地发生肺水肿 因此临床将 COP PAWP 9mmHg 作为 肺水肿的先兆指标 另外 根据 COP PAWP 的不同变化 可将肺水肿分成三种类型 心源性肺水肿 其特点为 PAWP 升高 COP 大致正常 胶体渗透压降低性肺水肿 其特 点为 PAWP 接近正常 COP 明显降低 肺毛细血管通透性增强和 或 肺淋巴管引流障碍 性肺水肿 其特点为 PAWP 和 COP 均大致正常 2 血液低渗状态预防和治疗 答 1 预防 除给病人补充每日正常所需的液体量外 还要注意补充各种情况下的体液丢失量 所补溶液的最佳选择是与所丢失的体液非常相似的液体 如尿液丢失可选用 5 葡萄糖溶液加 每升 40mmol 的钾 氯化钾 胃肠道丢失可选用等渗盐水或乳酸林格溶液 另外对高危病人应进 行必要的体液内环境监测 2 治疗 原则是在积极治疗原发病的同时 减少水的摄入 适当补充所缺的溶质 具体治疗措施因视病情不同而异 1 短时间内已丢失了大量体液的病人 如急性胃扩张 严重腹泻 需迅速补充等渗溶 液 如成人可每 30 分钟输入 1 升 直至尿量达 50ml h 或 lml kg h 同时应监测 CVP 尿量 计算体液确切丢失量 2 低渗伴脱水 且低渗为主要症状者 应选择既能迅速纠正低渗现象又能使体液量 缓慢恢复到正常状态的方法 一般补充等渗溶液即可 使 Posm 在 2 3 天恢复正常 当渗 透浓度正常后 可再次使用适量的 5 葡萄糖溶液 但当病情危急时 可使用高渗溶液 例如用 3 氯化钠溶液 首先输入计算量的 1 4 几小时后根据血钠再决定输液量 一般 在再次评价之前 3 氯化钠的输入量不应超过 500ml 如遇耗钠性肾炎 需补充高渗盐水 但以尿钠测定值为依据 3 稀释性低渗状态 如水中毒 者 应限制水的摄入或输入 补充足够的热量 仅在水 中毒已濒临死亡时 可谨慎输入少量高渗盐水 例如 5 氯化钠 100ml h 24h 内不超过 400mli 3 血液高渗状态预防和治疗 答 1 预防 给予病人失水量相当的水 如给昏迷者鼻饲足量的水 给发热者补充 5 葡萄糖 溶液 应用静脉内高营养时 审慎地使用胰岛素 使血糖不超过 16 65mmol L 否则应减少 糖的输入量 2 治疗 原则为去除病因 增加低渗晶体液或水的摄入或输入 消除额外的 溶质 对急性高渗状态 可较快地降低 Posm 对慢性高渗状态 应缓慢降低 Posm 4 6 小时内 Posm 降低不超过 30 50mOsm kg 1 高钠性高渗血症的治疗 因病因不同而异 脱水时应补水 补水量 m1 实测血钠的 mmol 数 正常血钠的 mmol 数 XkgX4 当日补充计算量的一半及每日需要 量 余下量次日给予 早期应补充足量的水 然而再酌情补充电解质 对低渗液丢失者 应及时纠正循环衰竭 再酌情补充低渗盐水 如 1 2 的 5 葡萄糖溶液和 1 2 的生理盐 水 对 Na 负荷者 应严格限制钠盐 并使用袢利尿剂利尿 酌情补充 5 葡萄糖溶液 但纠正高钠血症不能操之过急 一般使 Posm 每小时降低 2mmol L 即可 2 高糖性高渗血症的治疗 限制糖的入量 适当使用胰岛素 对糖尿病引起 者还应注意纠酸补钾 对非酮症性高渗性昏迷者应补充低渗盐水 如 0 45 氯化钠溶液 四 单选题 1 E 2 B 3 C 五 多选题 1 BCD 2 BCE 3 ABE 第五章 围术期血液酸碱平衡失常的诊治 一 名词解释 1 pH 2 SB 3 AB 4 BBp 5 BBb 6 BE 和 BD 二 简答题 1 请写出 Henderson Hasselbalch 方程式 2 比较 AB SB 两者关系可说明哪些问题 3 如何区分复合型酸碱平衡失常和有代偿的单纯性酸碱平衡失常 4 请回答代谢性酸中毒的病因以及机体如何代偿 5 请回答代谢性碱中毒的病因以及机体如何代偿 6 请回答呼吸性酸中毒的病因以及机体如何代偿 7 请回答呼吸性碱中毒的病因以及机体如何代偿 8 请回答酸碱平衡失常诊断的主要实验室指标标准 9 请回答酸碱平衡失常时机体代偿的最大代偿幅度判断标准 10 请回答酸碱平衡失常时肾或肺代偿的极限值分别是多少 三 论述题 1 试述呼吸性酸中毒对人体生理功能主要有哪些影响 2 试述呼吸性碱中毒对人体生理功能主要有哪些不利影响 3 试述酸碱平衡失常的分析方法 4 试述代谢性酸中毒的治疗要点 5 试述代谢性碱中毒的治疗要点 6 试述呼吸性酸中毒的治疗要点 7 试述呼吸性碱中毒的治疗要点 8 试述何谓二氧化碳排出综合症 分析其原因 如何防治 四 单选题 1 关于 pH 下列说法哪项是错的 A pH 是活性氢离子浓度的负对数 B pH 正常表示体内无酸碱平衡失常 C pH7 45 为碱血症 D 实测 pH 只是诊断酸或碱血症的指标 E 单纯型酸碱平衡失常时 单靠代偿 pH 是不可能达到 7 40 的 2 关于代谢性酸中毒下列哪个说法是错误的 A 代酸可发生在 H 产生增多和 或 排出受阻并积聚时 B 代酸也可发生在 HCO 3丢失过多时 C 体内缓冲碱减少 D 病人呼吸兴奋 通气量增加 E AB SB 均下降 但 SBSB D PaCO2升高时 血液中皮质类固醇减少 E 在脑组织有损害时 PaCO2升高可导致 窃血综合症 4 关于酸碱平衡失常的诊断分析下列哪个说法是不正确的 A 根据 pH 决定有无酸或碱血症 B 当 BE 和 PaCO2呈反向变量时 应诊断为单纯型酸碱平衡失常继发代偿改变 C pH 值倾向于原发分量 D 代偿的速率是 肺快肾慢 E 肾或肺代偿的极限为 BE 15mmol PaCO215mmHg 或 60mmHg 五 多选题 1 有关碳酸氢盐下列哪几项是正确的 A SB 为标准碳酸氢盐 它不受 PCO2和 SaO2的影响 B AB 为实际碳酸氢盐 它受呼吸因素的影响 C 在正常人 AB 等于或接近 SB D 当 ABSB 时 说明有呼吸性碱中毒存在 2 关于代谢性碱中毒下列哪几项是正确的 A 代碱可发生在 H 丢失过多时 如呕吐 B 代碱也可见于 HCO 3增多时 C 体内缓冲碱增多 D 病人呼吸浅慢 PaCO2升高 E AB SB 均增加 但 SB AB 3 关于呼碱下列哪几项是正确的 A 呼碱起因于过度通气 B AB 下降 AB7 40 需加酸 滴定 说明体内碱过多 称为碱超 BE 其值冠之以 号 凡 pH 7 40 则需加碱滴定 说明体内酸过多 称为碱缺 BD 其值冠之以 号 二 简答题 1 写出 Henderson Hasselbalch 方程式 答 pH pK log HCO3 PCO2 2 比较 AB SB 两者关系可说明哪些问题 答 与 SB 相比 AB 包括了呼吸因素的影响 在正常人 两者数是一致的 即 AB 应等于或接 近 SB 在呼吸性酸碱平衡失常时 两者数值会出现不一致的情况 当 ABSB 则说明有呼吸性酸中毒的存在 3 如何区分复合型酸碱平衡失常和有代偿的单纯性酸碱平衡失常 答 确定原发过程 同时存在两个原发过程为复合型 对 pH BE PaCO2行数据分 析 当 BE PaCO2呈反向变量时 可视为复合型失常 当 BE PaCO2呈同向变量时 超 越代偿速 幅度或限度率者 应视为复合型失常 4 请回答代谢性酸中毒的病因以及机体如何代偿 答 代谢性酸中毒可发生在 H 产生增多和 或 排出受阻并积聚时 前者主要发生在组织血流 减少 如休克 缺氧以及代谢障碍时 后者则见于肾功能不全或衰竭 代谢性酸中毒亦可发 生在 HCO3 丢失过多时 例如肠瘘 肠液丢失过多以及急性腹泻时 作为代偿 病人呼吸兴 奋 通气量增加 导致 PaCO2下降 从而可减轻 pH 下降的幅度 因此 这种病人的 AB SB 均下降 但 ABSB 2 作为代偿 当 PaCO2升高时 通过肾脏 H 被排出 HCO3 则被再吸收 因此体内 HCO3 增加 但这一作用的完成需要时间 此时 SB 升高 BE 增加 但 AB 仍 大于 SB 7 请回答呼吸性碱中毒的病因以及机体如何代偿 答 呼吸性碱中毒起因于过度通气 此时体内 CO2排出增多 PaCO2下降 因此体内 HCO3 减 少 AB 因此 AB 下降 AB SB 由于临床上慢性呼碱是很少见的 因此肾的代偿作用常不明 显 所以 pH 常随 PaCO2的下降而上升 当 HCO3 无改变时 PaCO2每下降 10mmHg pH 大 致升高 0 08 单位 8 请回答酸碱平衡失常诊断的主要实验室指标标准 答 酸血症 pH7 45 代谢性酸中毒 BE 3mmol L 或 SB3mmol L 或 SB 27mmol L 呼吸性酸中毒 PaCO2 45mmHg 呼吸性碱中毒 PaCO2 35mmHg 9 请回答酸碱平衡失常时机体代偿的最大代偿幅度判断标准 答 1 代酸的呼吸代偿 当 HCO3 P每减少 1mmol L 时 PaCO2可降低 1 2mmHg 2 代碱的呼吸代偿 HCO3 P每增加 1mmol L 时 PaCO2可升高 0 6mmHg 3 慢性呼酸的肾代偿 PaCO2每升高 10mmHg HCO3 P可增多 3 5mmol L 4 慢性呼碱的肾代偿 PaCO2每降低 10mmHg HCO3 P可减少 5 6mmol L 10 请回答酸碱平衡失常时肾或肺代偿的极限值分别是多少 答 酸碱平衡失常时 肾或肺的代偿是有极限的 一般以 PaCO215 20mmHg 或 60mmHg 和 BE 15mmol 作为极限值 三 论述题 1 试述呼吸性酸中毒对人体生理功能主要有哪些影响 答 急性呼酸时由于肾未及代偿 pH 一般均随 PaCO2升高而下降 PaCO2每增加 10mmHg pH 大致下降 0 08 单位 PaCO2急性增高可导致脑血管显著扩张 在 PaC0220 100mmHg 范围内 PaCO2升降 lmmHg 脑血流量可相应增减 4 7 或 2 3ml 100g 脑组 织 因此 当 PaC02 到达 70mmHg 时 脑血流量可增加一倍 PaCO2150mmHg 时 脑血管极 度扩张 其容积达正常的 240 由于脑血流量增加 颅内压亦随之升高 应当指出 PaCO2 升高时 脑血管的自身调节作用减弱 而低氧血症则可加重 PaCO2的血管扩张作用 此外 当 脑组织有损害时 PaCO2升高还可导致 窃血综合征 PaCO2升高可刺激肾上腺素能神经 释放去甲肾上腺素 肾上腺髓质释放肾上腺素 由于垂体 肾上腺系统兴奋 血液中皮质类固醇 也增加 在心血管方面 表现为心率增快 心肌收缩力增强 心排血量增加 当 PaCO2从 40mmHg 升至 60mmHg 时 心脏指数可增加 1 倍 PaCO2升高时心 脑和皮肤血管扩张 骨骼 肌和肺血管则收缩 可导致或加重肺动脉高压 通过中枢和化学感受器的作用 可显著兴奋 呼吸 但在麻醉期间这一作用常被掩盖 2 试述呼吸性碱中毒对人体生理功能主要有哪些不利影响 答 1 呼吸性碱中毒可在短期内使脑血管收缩 脑血流减少 颅内压相应下降 当 PaC02 低于 15 20mmHg 时 由于脑血流减少可造成脑组织缺氧的危险 2 PaCO2下降还可使氧离 解曲线左移 P50 下降 影响氧从血红蛋白向组织释放 3 对心血管的影响 主要是心排血 量减少 心 脑和皮肤血管收缩 肌肉血管则扩张 4 由于对枢和外固化学感受器的刺激减 弱 可致呼吸抑制 这在应用全麻和镇痛药的病人中更加明显 不但会出现过度通气后的低通 气阶段 而且需要有较高的 PaCO2才能刺激呼吸的恢复 5 当 PaCO2降低时 还可因 K 向 细胞内流而发生血钾降低 全身氧耗量增加 3 试述酸碱平衡失常的分析方法 答 1 根据 pH 决定有无酸血症或碱血症 2 注意 BE 与 PaC02 的变量关系 当 BE 与 PaC02 呈反向变量时 应诊 断为复合型酸碱平衡失常 如 BE 降低 PaCO2为代谢性酸中毒合并呼吸性酸中毒 当 BE 与 PaCO2呈同向变量时 有二种诊断可能 单纯型酸碱平衡失常 两者的关系属原发过 程和继发代偿改变 属复合型酸碱平衡失常 鉴别的要点是 pH 的倾向性 代偿速率 幅度和限度 凡超越代偿速率 幅度或限度者均应判断为复合型酸碱平衡失常 3 pH 的倾向性 指的是 pH 改变与 BE 或 PaC02 改变的关系 在单纯型 酸碱平衡失常中 如 pH 的变化与一个分量 BE 或 PaC02 的数值相一致 则相一致的分量 常为原发过程 而另一个分量则可能是代偿性改变 4 代偿的速率 幅度与限度 若从病因 病程 临床表现及实验室检查 已能确认其原发疾病 此时 若与原发分量 BE 或 PaC02 相对应的另一个分量 PaCO2或 BE 的数值变化已超越了代偿的速率 幅度与限度 应判断为复合型酸碱平衡失常 5 结合电解质检查结果进行判断 如计算 AG 等 4 试述代谢性酸中毒的治疗要点 答 1 代酸可按阴离子间隙 aniongap AG 的改变分为二种类型 即 AG 增高型和 AG 正常 型代酸 这二种类型的代酸其病因和病理生理有明显的区别 在治疗方面 AG 增高型代酸更 应强调病因治疗 而 AG 正常型代酸则在病因治疗的同时强调 HCO3 的补充和 H 的排出 2 轻度代谢性酸中毒常可随脱水的纠正而好转 一般可给予适量的平衡液 如病情较 重 则需用碱性药物治疗 其中碳酸氢钠作用快而直接 是常用的药物 乳酸钠和三羧基氨基 甲烷 THAM 也可以选用 3 碱性药物用量的计算方法为 所需碱性药物的 mmol BEX0 25Xkg 体 重 经计算先用 1 2 2 3 量 用药 1 小时后再进行酸碱测定 然后按 BE 计算后再补给 应当指出 碱性药物的补充要适量 如过量或短时间内输入过快 过多 易致碱血症 低 钾血症 高渗状态 氧离解曲线左移以及脑血流减少等不良后果 应予注意 4 代谢性酸中毒常伴有 Na 和水的丢失及热量的消耗 血 K 可能升高 但体内钾总量仍 可能缺少 应分析情况 予以纠正 5 试述代谢性碱中毒的治疗要点 答 1 代碱的治疗中特别强调纠正电解质紊乱的重要性 2 在很多情况下 缺 K 与代碱有密切关系 缺 K 既是代碱的原发诱因 又是持续因素 而碱血症又可促进 K 的排出 因此 代谢性碱中毒治疗时要补充足够的 K 3 Cl 与代谢性碱中毒的关系亦很密切 当阴离子总量无明显改变时 C1 的减少往往 由 HCO3 的增加所补偿 而补充 Cl 则是使 HCO3 下降的重要前提 4 KCl 溶液仅能补充 K 而补充 C1 还需用生理盐水 5 当 C1 无明显改变时 由于 HCO3 增高导致代谢性碱中毒 Na 常可增高 此时 代谢性碱中毒可伴有高钠血症和高渗状态 因而构成了治疗的复杂性 应同时纠正 HCO3 增多 高渗状态并注重肾功能 6 代谢性碱中毒较重时 可发生手足搐搦 脑血流减少和呼吸抑制 此外 由于 P50下 降 可使细胞缺氧 应补充 NH4C1 一般补充 NH4Cl 2 3mmol kg 能提高 C1 10mmoI L 可配成 0 8 溶液静脉滴注 7 补充 KCI 在多数情况下仍属必需 即使是由于服用碱性药物过多而造成的代谢性碱中 毒 虽然此时血 CI 可正常 血 Na 增加 但 K 排出仍多 因此必需补 K 而 Cl 则不必 积极补给 6 试述呼吸性酸中毒的治疗要点 答 1 在呼吸性酸中毒的治疗中 改善通气占主要地位 注意保持气道通畅 根据病情需要 进行经口或经鼻气管内插管 或气管造口 进行人工通气 2 对呼吸性酸中毒的病人盲目补充碱性药物将增加治疗的复杂性 严重时甚至可危 及生命 3 慢性呼吸性酸中毒的病人在进行通气治疗时 要警惕由于呼吸性酸中毒 的肾代偿 后遗的高碱血症 以及因此而造成的碱血症和低钾血症 通气量的调节应使血液 pH 不超过 7 45 7 50 由于肾代偿的撤除需要时间 而排出 HCO3 必须有足够的 Cl 因此 为了支持机 体的调节功能 必须适当补充 Cl 和 K 4 麻醉期间以急性呼吸性酸中毒为多见 如果 Pac02 较高 而且持续升高达一定时间 那么 当 PaC02 快速下降时可发生二氧化碳排出综合征 表现为血压下降 心动过缓 心律失 常 甚至心跳停止 处理方法是对 PaCO2升高的病人 人工通气的量要适当控制 逐步增加 此外 要注意补充血容量 必要时可使用多巴胺 间羟胺等升压药或异丙肾上腺素等 p 肾上腺 素能受体兴奋药 7 试述呼吸性碱中毒的治疗要点 答 1 呼吸性碱中毒的治疗以原发病为主 2 可以增加死腔量而适当增加 CO2的复吸入 或吸入 O2及 CO2混合气体 3 也可应用镇静药以适当减少通气量 但镇静药的掌握较为困难 当使用过量时反可导 致呼吸抑制 造成呼吸性酸中毒和缺氧 当合并有低氧血症时 给氧至关重要 否则后果严重 4 若 pH 超过 7 55 可发生室性心律失常 抽搐等严重并发症 必要时可使用肌肉松 弛药 并应用人工通气调节 PaCO2 使 pH 下降 当病情延续至数日 则应注意补充 K 此外 当 PaCO2下降的同时伴有 PaO2下降时 提示有换气功能障碍 应警惕 ARDS 的发生 8 试述何谓二氧化碳排出综合症 分析其原因 如何防治 答 如果 Pac02 较高 而且持续升高达一定时间 那么 当 PaCO2快速下降时可发生二氧化碳 排出综合征 表现为血压下降 心动过缓 心律失常 甚至心跳停止 其原因有 PaCO2升 高时的应激反应突然消失 骨骼肌等血管扩张 加之过度通气时胸内压增高 使回心血量减 少 PaCO2突然排出可使冠状血管和脑血管收缩 以致心脏和脑供血不足 处理方法是对 PaCO2升高的病人 人工通气的量要适当控制 逐步增加 此外 要注意补充血容量 必要时 可使用多巴胺 间羟胺等升压药或异丙肾上腺素等 p 肾上腺素能受体兴奋药 四 单选题 1 B 2 E 3 D 4 B 五 多选题 1 ABC 2 ABCD 3 ABDE 4 AD 第六章 血液气体监测 一 名词解释 1 氧分压 PO2 2 血氧饱和度 SaO2 3 氧总量 C O2 4 P50 5 A aDO2 6 呼吸商 R 7 T CO2 8 PCO2 9 呼吸指数 二 简答题 1 何谓氧总量 请写出计算公式 2 请回答 P50减少及增加的生理意义是什么 3 影响氧离曲线移位较重要的因素有什么 4 请回答呼吸的全过程包括那几个环节 5 请回答肺泡通气量 VA改变对 PACO2和 PAO2 的影响 6 肺换气功能障碍的主要原因以及早期主要有哪些指标改变 7 QS QT比值在排除哪些情况时可反映肺换气功能的状态 8 呼吸指数作为肺氧合能力指标的意义 三 论述题 1 试述麻醉后短期出现血气监测异常的原因有哪些方面 2 试述哪些因素会增加 Pa ETCO2梯度 四 单选题 1 关于血氧分压下列哪项是错误的 A 正常人 PaO2约为 80 100mmHg B 氧向组织释放直接取决于 PaO2的高低 C PaO2 25mmHg 时 组织失去从血液中摄取氧的能力 D Pa vO2的大小可反映组织对氧的利用情况 E PvO2可作为组织缺氧程度的一个指标 2 有关外呼吸与血气分析 下列哪个说法是错误的 A 一般情况下 PACO2与 PaCO2相等 B 当通气不足时 PAO2随着 VA的减少而下降 C 在过度通气时 随着 VA的增加 PAO2会有相应的升高 D 低氧血症是肺换气功能障碍的主要早期指标之一 E A aDO2是对通气和换气功能衰竭鉴别的重要指标 3 有关呼吸指数下列哪项是错误的 A 可较好的反映通气功能障碍 B 即使 FIO2不同 仍有参考价值 C 呼吸指数越大 肺功能越差 D 利用呼吸指数列线图可供麻醉期间掌握给氧量 E 也可作为反映肺氧合能力的指标 五 多选题 1 关于影响氧离曲线移位因素 下列哪些说法是正确的 A pH 增加 氧离曲线左移 B 温度升高 氧离曲线右移 C PaCO2升高 氧离曲线左移 D 2 3DPG 增加 氧离曲线右移 E pH 增加 可使 2 3DPG 增加 2 在吸入空气的情况下 关于氧和二氧化碳下列哪些说法是正确的 A 正常人肺泡中的 O2和 CO2具有此长彼消的逆行关系 B 正常人吸入空气到达肺泡后 PO2下降约为 50mmHg C PIO2约等于 130mmHg D 通气功能障碍时 PaCO2升高必然伴有 PaO2的下降 而 A aDO2不变 E 换气功能障碍时 PaO2下降的同时 A aDO2增加 而 PaCO2不变 3 哪些因素可使 PETCO2 PaCO2梯度增大 A 肺泡死腔量增大 B 肺血流减少 C 左向