49例经典病例分析

1 高血压性心脏病病例分析 病例摘要 男性 61 岁 渐进性活动后呼吸困难五年 明显加重伴下肢浮肿一个月 五年前 因登山时突感心悸 气短 胸闷 休息约 1 小时稍有缓解 以后自觉体力日 渐下降 稍微活动即感气短 胸闷 夜间时有憋醒 无心前区痛 曾在当地诊断为 心律不 整 服药疗效不好 一个月前感冒后咳嗽 咳白色粘痰 气短明显 不能平卧 尿少 颜 面及两下肢浮肿 腹胀加重而来院 既往二十余年前发现高血压 170 100mmHg 未 经任何治疗 八年前有阵发心悸 气短发作 无结核 肝炎病史 无长期咳嗽 咳痰史 吸烟 40 年 不饮酒 查体 T37 1 P72 次 分 R20 次 分 Bp 160 96mmHg 神清合作 半卧位 口唇轻度发绀 巩膜无黄染 颈静脉充盈 气管居中 甲状腺不大 两肺叩清 左肺可闻 及细湿罗音 心界两侧扩大 心律不整 心率 92 次 分 心前区可闻 6 级收缩期吹风 样杂音 腹软 肝肋下 2 5cm 有压痛 肝颈静脉反流征 脾未及 移动浊音 肠鸣音减弱 双下肢明显可凹性水肿 化验 血常规 Hb129g L WBC6 7 109 L 尿蛋白 比重 1 016 镜 检 BUN 7 0mmol L Cr 113umol L 肝功能 ALT 56u L TBIL 19 6umol L 分析 一 诊断及诊断依据 8 分 一 诊断 1 高血压性心脏病 心脏扩大 心房纤颤 心功能 IV 级 2 高血压病 期 2 级 极高危险组 3 肺部感染 二 诊断依据 1 高血压性性心脏病 高血压病史长 未治疗 左心功能不全 夜间憋醒 不能 平卧 右心功能不全 颈静脉充盈 肝大和肝颈静脉反流征阳性 双下肢水肿 心脏向两侧扩大 心律不整 心率 脉率 2 高血压病 期 2 级 极高危险组 二十余年血压高 170 100mmHg 现在 Bp160 100mmHg 心功能 IV 级 3 肺部感染 咳嗽 发烧 一侧肺有细小湿罗音 二 鉴别诊断 5 分 1 冠心病 2 扩张性心肌病 3 风湿性心脏病二尖瓣关闭不全 三 进一步检查 4 分 1 心电图 超声心动图 2 X 线胸片 必要时胸部 CT 3 腹部 B 超 1 分 4 血 A G 血 K Na Cl 四 治疗原则 3 分 1 病因治疗 合理应用降血压药 2 心衰治疗 吸氧 利尿 扩血管 强心药 3 对症治疗 控制感染等 2 左侧肺炎病例分析 病例摘要 男性 63 岁 工人 发热 咳嗽五天 患者五天前洗澡受凉后 出现寒战 体温高达 40 伴咳嗽 咳痰 痰量不多 为白 色粘痰 无胸痛 无痰中带血 无咽痛及关节痛 门诊给双黄连及退热止咳药后 体温仍 高 在 38 到 40 之间波动 病后纳差 睡眠差 大小便正常 体重无变化 既往体健 个人史 家族史无特殊 体检 T38 5 P100 次 分 R20 次 分 Bp120 80mmHg 发育正常 营养中 等 神清 无皮疹 浅表淋巴结不大 头部器官大致正常 咽无充血 扁桃体不大 颈静 脉无怒张 气管居中 胸廓无畸形 呼吸平稳 左上肺叩浊 语颤增强 可闻湿性罗音 心界不大 心率 100 次 分 律齐 无杂音 腹软 肝脾未及 化验 Hb130g L WBC11 7 109 L 分叶 79 嗜酸 1 淋巴 20 plt210 109 L 尿常规 便常规 分析 一 诊断及诊断依据 8 分 一 诊断 左侧肺炎 肺炎球菌性可能性大 二 诊断依据 1 发病急 寒战 高热 咳嗽 白粘痰 2 左上肺叩浊 语颤增强 可闻及湿性罗音 3 化验血 WBC 数增高 伴中性粒细胞比例增高 二 鉴别诊断 5 分 1 其他类型肺炎 干酪性肺炎 革兰阴性杆菌肺炎 葡萄球菌肺炎等 2 急性肺脓肿 3 肺癌 三 进一步检查 4 分 1 X 线胸片 2 痰培养 药敏试验 四 治疗原则 3 分 1 抗感染 抗生素 2 对症治疗 3 急性一氧化碳中毒病例分析 病例摘要 男性 65 岁 昏迷半小时 半小时前晨起其儿子发现患者叫不醒 未见呕吐 房间有一煤火炉 患者一人单住 昨晚还一切正常 仅常规服用降压药物 未用其他药物 未见异常药瓶 既往有高血压病 史 5 年 无肝 肾和糖尿病史 无药物过敏史 查体 T36 8 P98 次 分 R24 次 分 Bp160 90mmHg 昏迷 呼之不应 皮 肤粘膜无出血点 浅表淋巴未触及 巩膜无黄染 瞳孔等大 直径 3mm 对光反射灵敏 口唇樱桃红色 颈软 无抵抗 甲状腺 心界不大 心率 98 次 分 律齐 无杂音 肺叩清 无罗音 腹平软 肝脾未触及 克氏征 布氏征 双巴氏征 四肢肌力对称 化验 血 Hb130g L WBC6 8 109 L N68 L28 M4 尿常规 ALT 38IU L TP 68g L Alb 38g L TBIL 18umol L DBIL 4umol L Scr 98umol L BUN 6mmol L 血 K 4 0mmol L Na 140mmol L Cl 98mmol L 分析 一 诊断及诊断依据 8 分 一 诊断 1 急性一氧化碳中毒 2 高血压病 I 期 1 级 中危组 二 诊断依据 1 急性一氧化碳中毒患者突然昏迷 查体 见口唇樱桃红色 无肝 肾和糖尿病病史 及服用安眠药等情况 房间内有一煤火炉 有一氧化碳中毒来源 无其他中毒证据 2 高血压病 I 期 1 级 中危组 血压高于正常 而未发现引起血压增高的其他原因 未见脏器损害的客观证据 二 鉴别诊断 5 分 1 脑血管病 2 其他急性中毒 安眠药等中毒 3 全身性疾病致昏迷 肝昏迷 尿毒症昏迷 糖尿病酮症酸中毒昏迷 三 进一步检查 4 分 1 碳氧血红蛋白定性和定量试验 2 血气分析 3 脑 CT 四 治疗原则 3 分 1 吸氧 有条件高压氧治疗 急性心肌梗死 糖尿病 2 型病例分析 病例摘要 男性 65 岁 持续心前区痛 4 小时 4 小时前即午饭后突感心前区痛 伴左肩臂酸胀 自含硝酸甘油 1 片未见好转 伴憋 气 乏力 出汗 二便正常 既往高血压病史 6 年 最高血压 160 100mmHg 未规律 治疗 糖尿病病史 5 年 一直口服降糖药物治疗 无药物过敏史 吸烟 10 年 每日 20 支左右 不饮酒 查体 T37 P100 次 分 R24 次 分 Bp150 90mmHg 半卧位 无皮疹及出 血点 全身浅表淋巴结不大 巩膜无黄染 口唇稍发绀 未见颈静脉怒张 心叩不大 心 律 100 次 分 律齐 心尖部 6 级收缩期吹风样杂音 两肺叩清 两肺底可闻及细小湿 罗音 腹平软 肝脾未及 双下肢不肿 化验 Hb134g L WBC9 6 109 L 分类 中性分叶粒 72 淋巴 26 单 核 2 plt 250 109 L 尿蛋白微量 尿糖 尿酮体 镜检 分析 一 诊断及诊断依据 一 诊断 1 冠心病 急性心肌梗死 心不大 心律齐 急性左心衰竭 2 高血压病 期 1 级 极高危险组 3 糖尿病 2 型 二 诊断依据 1 老年男性 持续心绞痛 4 小时不缓解 口服硝酸甘油无效 2 有急性左心衰表现 憋气 半卧位 口唇稍发绀 两肺底细小湿罗音 3 高血压病 期 1 级 极高危险组 有糖尿病和吸烟等冠心病危险因素 二 鉴别诊断 5 分 1 心绞痛 2 高血压心脏病 3 夹层动脉瘤 三 进一步检查 4 分 1 心电图 心肌酶谱 2 床旁胸片 超声心动图 3 血糖 血脂 血电解质 肝肾功能 血气分析 四 治疗原则 3 分 1 心电监护和一般治疗 包括吸氧等 2 治疗急性左心衰竭和止痛 吗啡或哌替啶 利尿剂 血管扩张剂 3 溶栓和抗凝治疗 4 糖尿病治疗可加用胰岛素 5 高血压暂不处理 注意观察 4 胃癌病例分析 病例摘要 男性 52 岁 上腹部隐痛不适 2 月 2 月前开始出现上腹部隐痛不适 进食后明显 伴饱胀感 食欲逐渐下降 无明显恶 心 呕吐及呕血 当地医院按 胃炎 进行治疗 稍好转 近半月自觉乏力 体重较 2 月前 下降 3 公斤 近日大便色黑 来我院就诊 查 2 次大便潜血 查血 Hb96g L 为 进一步诊治收入院 既往 吸烟 20 年 10 支 天 其兄死于 消化道肿瘤 查体 一般状况尚可 浅表淋巴结未及肿大 皮肤无黄染 结膜甲床苍白 心肺未见 异常 腹平坦 未见胃肠型及蠕动波 腹软 肝脾未及 腹部未及包块 剑突下区域深压 痛 无肌紧张 移动性浊音 肠鸣音正常 直肠指检未及异常 辅助检查 上消化道造影示 胃窦小弯侧似见约 2cm 大小龛影 位于胃轮廓内 周 围粘膜僵硬粗糙 腹部 B 超检查未见肝异常 胃肠部分检查不满意 分析 一 诊断及诊断依据 8 分 一 诊断 胃癌 二 诊断依据 1 腹痛 食欲下降 乏力 消瘦 2 结膜苍白 剑突下深压痛 3 上消化道造影所见 4 便潜血 2 次 二 鉴别诊断 5 分 1 胃溃疡 2 胃炎 三 进一步检查 4 分 1 胃镜检查 加活体组织病理 2 CT 了解肝 腹腔淋巴结情况 3 胸片 四 治疗原则 3 分 1 开腹探查 胃癌根治术 2 辅助化疗 2 防治脑水肿 改善脑组织代谢 3 对症治疗 保证气道通畅 防止误吸 预防感染 4 防治并发症和预防迟发性神经病变 5 梗阻性黄疸 胰头或壶腹周围癌病例分析 病例摘要 男性 53 岁 无痛性 进行性皮肤黄染伴皮肤瘙痒半月入院 半月前 患者自觉全身皮肤瘙痒 数日后 偶然发现皮肤发黄 伴尿色深 但无明显 纳差 腹痛及发热等表现 因既往有胆石症病史 故自行服用消炎利胆片及头孢拉啶胶囊 黄疸未见消退 并有加重趋势 遂来院就诊传染科 门诊检查 ALT 145IU L AST 105IU L ALP 355IU L GGT 585IU L Tbil 80 mol L Dbil 68 mol L Glu 7 80 mmol L B 超提示肝内胆管扩张 胆囊 13 8 6cm3 肝外胆道受气体影 响显示不清 发病以来体重下降 3kg 否认既往肝炎 结核 胰腺病史 否认药物过敏史 查体 T36 8 P70 次 分 Bp110 79mmHg 发育良好 营养中等 全身皮肤黄染 有搔痕 无出血点及皮疹 浅表淋巴结不大 巩膜黄染 颈软 无抵抗 甲状腺不大 心 界大小正常 心律齐 未闻杂音 双肺清 未闻及干湿性罗音 腹平软 全腹未及压痛及 肌紧张 肝脾未及 右上腹可触及鸡蛋大小肿物 压之不适 肠鸣音 3 5 次 分 辅助检查 Hb102g L WBC10 5 109 L 中性 73 淋巴 24 单核 3 尿胆红素 尿胆原 便 Rt HbsAg 肝功能 B 超检查已如上述 分析 6 右输尿管结石病例分析 病例摘要 男性 55 岁 右侧腰痛伴血尿 3 个月 3 个月前 右侧腰部胀痛 持续性 活动后出现血尿并伴轻度尿急 尿频 尿痛 去 医院就诊 反复化验尿中有较多红细胞 白细胞 给予抗炎治疗 1 月前 B 超发现右肾积 水 来我院就诊 腹平片未见异常 静脉尿路造影 IVP 右肾中度积水 各肾盏成囊状 扩张 输尿管显影 左肾正常 发病以来 食欲及大便正常 近 2 年来有时双足趾红肿痛 疑有 痛风 未作进一步检查 否认肝炎 结核等病史 吸烟 30 余年 1 包 日 查体 发育正常 营养良好 皮肤巩膜无黄染 浅表淋巴结不大 心肺无异常 腹平软 肝脾 双肾未及 右肾区压痛 叩痛 右输尿管走行区平脐水 平 有深压痛 化验 血常规正常 尿 pH5 0 尿蛋白 RBC30 50 高倍 WBC2 4 高倍 血肌肝 141umol L 尿素 8 76mmol L 尿酸 596mmol L 正常 90 360mmol L 肝功能正常 电解质无异常 24hr 尿酸定量 1260mg 正常 750 B 超 右肾盂扩 张 皮质厚度变薄 未见结石影 右输尿管上段扩张 内径 1 2 1 5cm 左肾未见明显异 常 膀胱镜检查正常 右逆行造影 插管至第 5 腰椎水平受阻 注入造影剂在受阻水平有 一 2 6cm 1 5cm 大小充盈缺损 上段输尿管显著扩张 分析 一 诊断及诊断依据 8 分 一 诊断 1 右输尿管结石 尿酸结石 2 右肾积水 肾功能轻度受损 二 诊断依据 1 右侧腰痛 活动后血尿 既往疑有 痛风 病史 2 右肾区压 叩痛 右输尿管走行区有深压痛 3 B 超及 IVP 所见 右肾积水 右输尿管充盈缺损 上段输尿管扩张 4 血尿酸及尿尿酸均增高 尿 pH5 0 二 鉴别诊断 5 分 1 输尿管肿瘤 2 阑尾炎 3 尿路感染 三 进一步检查 4 分 1 CT 检查 2 输尿管镜检查 四 治疗原则 3 分 1 碎石治疗或输尿管切开取石 2 术后积极采取预防结石复发的措施 7 胃癌病例分析 病例摘要 男性 52 岁 上腹部隐痛不适 2 月 2 月前开始出现上腹部隐痛不适 进食后明显 伴饱胀感 食欲逐渐下降 无明显恶 心 呕吐及呕血 当地医院按 胃炎 进行治疗 稍好转 近半月自觉乏力 体重较 2 月前 下降 3 公斤 近日大便色黑 来我院就诊 查 2 次大便潜血 查血 Hb96g L 为 进一步诊治收入院 既往 吸烟 20 年 10 支 天 其兄死于 消化道肿瘤 查体 一般状况尚可 浅表淋巴结未及肿大 皮肤无黄染 结膜甲床苍白 心肺未见 异常 腹平坦 未见胃肠型及蠕动波 腹软 肝脾未及 腹部未及包块 剑突下区域深压 痛 无肌紧张 移动性浊音 肠鸣音正常 直肠指检未及异常 辅助检查 上消化道造影示 胃窦小弯侧似见约 2cm 大小龛影 位于胃轮廓内 周 围粘膜僵硬粗糙 腹部 B 超检查未见肝异常 胃肠部分检查不满意 分析 一 诊断及诊断依据 8 分 一 诊断 胃癌 二 诊断依据 1 腹痛 食欲下降 乏力 消瘦 2 结膜苍白 剑突下深压痛 3 上消化道造影所见 4 便潜血 2 次 二 鉴别诊断 5 分 1 胃溃疡 2 胃炎 三 进一步检查 4 分 1 胃镜检查 加活体组织病理 2 CT 了解肝 腹腔淋巴结情况 3 胸片 四 治疗原则 3 分 1 开腹探查 胃癌根治术 2 辅助化疗 8 急性前壁心肌梗死病例分析 病例摘要 男性 55 岁 胸骨后压榨性痛 伴恶心 呕吐 2 小时 患者于 2 小时前搬重物时突然感到胸骨后疼痛 压榨性 有濒死感 休息与口含硝酸 甘油均不能缓解 伴大汗 恶心 呕吐过两次 为胃内容物 二便正常 既往无高血压和 心绞痛病史 无药物过敏史 吸烟 20 余年 每天 1 包 查体 T36 8 P100 次 分 R20 次 分 BP100 60mmHg 急性痛苦病容 平 卧位 无皮疹和紫绀 浅表淋巴结未触及 巩膜不黄 颈软 颈静脉无怒张 心界不大 心率 100 次 分 有期前收缩 5 6 次 分 心尖部有 S4 肺清无罗音 腹平软 肝脾未触 及 下肢不肿 心电图示 STV1 5 升高 QRSV1 5 呈 Qr 型 T 波倒置和室性早搏 分析 一 诊断及诊断依据 8 分 一 诊断 冠心病 急性前壁心肌梗死 室性期前收缩 心功能 级 二 诊断依据 1 典型心绞痛而持续 2 小时不缓解 休息与口含硝酸甘油均无效 有吸烟史 危险 因素 2 心电图示急性前壁心肌梗死 室性期前收缩 3 查体心叩不大 有期前收缩 心尖部有 S4 二 鉴别诊断 5 分 1 夹层动脉瘤 2 心绞痛 3 急性心包炎 三 进一步检查 4 分 1 继续心电图检查 观察其动态变化 2 化验心肌酶谱 3 凝血功能检查 以备溶栓抗凝治疗 4 化验血脂 血糖 肾功 5 恢复期作运动核素心肌显像 心血池 Holter 超声心动图检查 找出高危因素 作冠状动脉造影与介入性治疗 四 治疗原则 3 分 1 绝对卧床休息 3 5 天 持续心电监护 低脂半流食 保持大便通畅 2 溶栓治疗 发病 6 小时内 无出凝血障碍及溶栓禁忌证 可用尿激酶 链激酶或 t PA 溶栓治疗 抗凝治疗 溶栓后用 肝素静滴 口服阿期匹林 3 吸氧 解除疼痛 哌替啶或吗啡 静滴硝酸甘油 消除心律失常 利多卡因 4 有条件和必要时行介入治疗 9 缺铁性贫血 消化道肿瘤病例分析 病例摘要 男性 56 岁 心慌 乏力两个月 两个月前开始逐渐心慌 乏力 上楼吃力 家人发现面色不如以前红润 病后进食正 常 但有时上腹不适 不挑食 大便不黑 小便正常 睡眠可 略见消瘦 既往无胃病史 查体 T36 5 P96 次 分 R18 次 分 Bp130 70mmHg 贫血貌 皮肤无出血 点和皮疹 浅表淋巴结不大 巩膜无黄染 心界不大 心率 96 次 分 律齐 心尖部 6 级收缩期吹风样杂音 肺无异常 腹平软 无压痛 肝脾未及 下肢不肿 化验 Hb75g L RBC3 08 1012 L MCV76fl MCH24pg MCHC26 网 织红细胞 1 2 WBC8 0 109 L 分类中性分叶 69 嗜酸 3 淋巴 25 单核 3 plt 136 109 L 大便隐血 尿常规 血清铁蛋白 6 g L 血清铁 50 g dl 总铁结合力 450 g dl 分析 一 诊断及诊断依据 8 分 一 诊断 1 缺铁性贫血 2 消化道肿瘤可能大 二 诊断依据 1 贫血症状 心慌 乏力 小细胞低色素性贫血 大便隐血 有关铁的化验支 持诊断 2 病因考虑消化道肿瘤 依据 中年以上男性 有时胃部不适 但无胃病史 逐渐发 生贫血 体重略有减轻 二 鉴别诊断 5 分 1 消化性溃疡或其他胃病 2 慢性病性贫血 3 海洋性贫血 4 铁粒幼细胞性贫血 三 进一步检查 4 分 1 骨髓检查和铁染色 2 胃镜及全消化道造影 钡灌肠或纤维肠镜 3 血清癌胚抗原 CEA 4 腹部 B 超或 CT 四 治疗原则 3 分 1 去除病因 若为消化道肿瘤应尽快手术 2 补充铁剂 3 若手术前贫血仍重 可输浓缩红细胞 10 肺结核病倒分析 病例摘要 女性 59 岁 间断咳嗽 咳痰 5 年 加重伴咯血 2 个月 患者 5 年前受凉后低热 咳嗽 咳白色粘痰 给予抗生素及祛痰治疗 1 个月后症状 不见好转 体重逐渐下降 后拍胸片诊为 浸润型肺结核 肌注链霉素 1 个月 口服利福 平 雷米封 3 个月 症状逐渐减轻 遂自行停药 此后一直咳嗽 少量白痰 未再复查胸 片 2 个月前劳累后咳嗽加重 少量咯血伴低热 盗汗 胸闷 乏力又来诊 病后进食少 二便正常 睡眠稍差 既往 6 年前查出血糖高 间断用过降糖药 无药物过敏史 查体 T37 4 P94 次 分 R22 次 分 BP130 80mmHg 一般稍弱 无皮诊 浅表淋巴结未触及 巩膜不黄 气管居中 两上肺呼吸音稍减低 并闻及少量湿罗音 心 叩不大 心率 94 次 分 律齐 无杂音 腹部平软 肝脾未触及 下肢不肿 化验 血 Hb 110g L WBC 4 5 109 L N 53 L47 plt 210 109 L ESR 35mm h 空腹血糖 9 6mmol L 尿蛋白 尿糖 分析 一 诊断及诊断依据 8 分 一 诊断 1 肺结核 浸润型 慢性纤维空洞型 2 糖尿病 2 型 二 诊断依据 1 5 年结核病史 治疗不彻底 近 2 个月来加重伴咯血 血沉快 2 查体 有低热 两肺上部有异常体征 3 有糖尿病史 现在空腹血糖明显高于正常 尿糖 二 鉴别诊断 5 分 1 支气管扩张 2 肺脓肿 3 肺癌 三 进一步检查 4 分 1 X 线胸片 2 痰找结核菌 必要时经纤维支气管镜取分泌物找结核菌 支气管内膜活检 血清结 核抗体检测 3 检查胰岛功能 胰岛素释放试验 餐后 2 小时血糖 糖化血红蛋白测定 四 治疗原则 3 分 1 正规抗结核治疗 坚持规则 适量 足疗程治疗 联合用药 注意肝功能 2 积极治疗糖尿病 最好加用胰岛素 11 不稳定性心绞痛 初发劳力型 高血压病 3 级病例分析 病例摘要 男性 60 岁 心前区痛一周 加重二天 一周前开始在骑车上坡时感心前区痛 并向左肩放射 经休息可缓解 二天来走路快 时亦有类似情况发作 每次持续 3 5 分钟 含硝酸甘油迅速缓解 为诊治来诊 发病以来 进食好 二便正常 睡眠可 体重无明显变化 既往有高血压病史 5 年 血压 150 180 90 100mmHg 无冠心病史 无药物过敏史 吸烟十几年 1 包 天 其父有高血 压病史 查体 T36 5 P84 次 分 R18 次 分 Bp180 100mmHg 一般情况好 无皮 疹 浅表淋巴结未触及 巩膜不黄 心界不大 心率 84 次 分 律齐 无杂音 肺叩清 无罗音 腹平软 肝脾未触及 下肢不肿 分析 一 诊断及诊断依据 8 分 一 诊断 1 冠心病 不稳定性心绞痛 初发劳力型 心界不大 窦性心律 心功能 级 2 高血压病 期 3 级 极高危险组 二 诊断依据 1 冠心病 典型心绞痛发作 既往无心绞痛史 在一个月内新出现的由体力活动所诱 发的心绞痛 休息和用药后能缓解 查体 心界不大 心律齐 无心力衰竭表现 2 高血压病 期 3 级 极高危险组 血压达到 3 级 高血压标准 收缩压 180 mmHg 而未发现其他引起高血压的原因 有心绞痛 二 鉴别诊断 5 分 1 急性心肌梗死 2 反流性食管炎 3 心肌炎 心包炎 4 夹层动脉瘤 三 进一步检查 4 分 1 心绞痛时描记心电图或作 Holter 2 病情稳定后 病程大于 1 个月可作核素运动心肌显像 3 化验血脂 血糖 肾功能 心肌酶谱 4 眼底检查 超声心动图 必要时冠状动脉造影 四 治疗原则 3 分 1 休息 心电监护 2 药物治疗 硝酸甘油 消心痛 抗血小板聚集药 3 疼痛仍犯时行抗凝治疗 必要时 PTCA 治疗 12 急性重症胰腺炎病例分析 病例摘要 女性 60 岁 上腹痛 2 天 2 天前进食后 1 小时上腹正中隐痛 逐渐加重 呈持续性 向腰背部放射 仰卧 咳 嗽或活动时加重 伴低热 恶心 频繁呕吐 吐出食物 胃液和胆汁 吐后腹痛无减轻 多次使用止痛药无效 发病以来无咳嗽 胸痛 腹泻及排尿异常 既往有胆石症多年 但 无慢性上腹痛史 无反酸 黑便史 无明确的心 肺 肝 肾病史 个人史 家族史无特 殊记载 查体 T39 P104 次 分 R19 次 分 Bp130 80mmHg 急性病容 侧卧卷曲 位 皮肤干燥 无出血点 浅表淋巴结未触及 巩膜无黄染 心肺无异常 腹平坦 上腹 部轻度肌紧张 压痛明显 可疑反跳痛 未触及肿块 Murphy 征阴性 肝肾区无明显叩 痛 移动性浊音可疑阳性 肠鸣音稍弱 双下肢不肿 化验 血 Hb120g L WBC22 109 L N86 L14 plt110 109 L 尿 蛋白 RBC2 3 高倍 尿淀粉酶 32U Winslow 法 腹平片未见膈下游离气体 和液平 肠管稍扩张 血清 BUN7 ommol L 分析 一 诊断及诊断依据 8 分 一 诊断 急性重症胰腺炎 二 诊断依据 1 急性持续性上腹痛 向腰背部放射 伴恶心 呕吐 吐后腹痛不减 2 查体有上腹部肌紧张 压痛 可疑反跳痛和腹水征及麻痹性肠梗阻征象 3 化验血 WBC 数和中性比例增高 腹平片结果不支持肠穿孔和明显肠梗阻 4 既往有胆结石史 二 鉴别诊断 5 分 1 溃疡病急性穿孔 2 急性肠梗阻 3 急性胃炎 4 慢性胆囊炎急性发作 三 进一步检查 4 分 1 腹部 B 超和 CT 扫描 2 若有腹水 则应穿刺化验及腹水淀粉酶活性测定 3 血清淀粉酶活性 血糖 血 Ca2 K Na Cl 4 血气分析 血清正铁白蛋白 5 肝肾功能 四 治疗原则 3 分 1 减少胰腺外分泌 禁食和胃肠减压 抑制胰腺分泌药物如生长抑素 2 对抗胰酶活性药物 抑肽酶 加贝酯 3 抗生素 4 支持疗法 输液 营养支持 镇痛 5 必要时手术治疗 13 梗阻性黄疸待查 胆道肿瘤病例分析 病例摘要 女性 61 岁 全身皮肤黄染 大便颜色变浅近一个月入院 1 月前无明显诱因 出现明显黄疸 皮肤瘙痒 伴有轻度腹痛 无明显发热 经对症 治疗后即缓解 反复发作时尿色深黄 大便颜色变浅 体重 食欲 睡眠无明显变化 6 年前曾因胆囊结石行胆囊切除术 术后恢复顺利 查体 发育营养正常 巩膜 皮肤明显黄染 浅表淋巴结无肿大 心肺正常 上腹部 可见手术瘢痕 腹平坦 未见肠型蠕动波 剑突下轻压痛 无反跳痛或肌紧张 肝脾未及 未扪及包块 Murphy 征 无移动性浊音 肠鸣正常 医学教育网 搜集 整理 本院 B 超 肝内胆管扩张 直径 0 4 0 6cm 肝总管直径 0 8cm 胆总管内未见结 石 实验室检查 WBC11 4 109 L HGB134g L 中性粒细胞 78 尿胆红素 6mg dl GGT 252IU L TBIL 233 mol L BDIL 141 2 mol L 分析 一 诊断及诊断依据 8 分 一 诊断 梗阻性黄疸待查 胆道肿瘤 胆道结石待除外 二 诊断依据 1 黄疸伴有大便颜色变浅 2 血清直接胆红素 DBIL 升高 尿胆红素阳性 3 B 超示肝内胆管扩张 4 胆囊结石手术史 黄疸伴有轻度腹痛 二 鉴别诊断 5 分 1 内科黄疸病因 瘀胆性肝炎 病毒性肝炎 2 胆道炎症或结石 3 肝胰肿瘤 三 进一步检查 4 分 1 影像学检查 CT 或 MRI 2 必要时以 PTC 经皮经肝胆道造影 协助 四 治疗原则 3 分 1 手术探查 切除肿瘤或引流 2 体外引流 经皮经肝胆道引流 备注 此题较难 手术病理证实为肝门胆管癌 14 胃溃疡 合并出血病例分析 病例摘要 男性 75 岁 间断上腹痛 10 余年 加重 2 周 呕血 黑便 6 小时 10 余年前开始无明显诱因间断上腹胀痛 餐后半小时明显 持续 2 3 小时 可自行 缓解 2 周来加重 纳差 服中药后无效 6 小时前突觉上腹胀 恶心 头晕 先后两次 解柏油样便 共约 700g 并呕吐咖啡样液 1 次 约 200ml 此后心悸 头晕 出冷汗 发病来无眼黄 尿黄和发热 平素二便正常 睡眠好 自觉近期体重略下降 既往 30 年 前查体时发现肝功能异常 经保肝治疗后恢复正常 无手术 外伤和药物过敏史 无烟酒 嗜好 查体 T36 7 P108 次 分 R22 次 分 Bp90 70mmHg 神清 面色稍苍白 四肢湿冷 无出血点和蜘蛛痣 全身浅表淋巴结不大 巩膜无黄染 心肺无异常 腹平软 未见腹壁静脉曲张 上腹中轻压痛 无肌紧张和反跳痛 全腹未触及包块 肝脾未及 腹 水征 肠鸣音 10 次 分 双下肢不肿 化验 Hb 82g L WBC5 5 109 L 分类 N69 L28 M3 plt 300 109 L 大便隐血强阳性 分析 一 诊断及诊断依据 8 分 一 诊断 1 胃溃疡 合并出血 2 失血性贫血 休克早期 二 诊断依据 1 周期性 节律性上腹痛 2 呕血 黑便 大便隐血阳性 3 查体上腹中压痛 四肢湿冷 脉压变小 4 Hb82g L 120g L 二 鉴别诊断 5 分 1 胃癌 2 肝硬化 食管胃底静脉曲张破裂出血 3 出血性胃炎 三 进一步检查 4 分 1 急诊胃镜 2 X 线钡餐检查 出血停止后 3 肝肾功能 四 治疗原则 3 分 1 对症治疗 2 抗溃疡病药物治疗 3 内镜止血 手术治疗 15 胆总管结石 化脓性胆管炎病例分析 病例摘要 男性 69 岁 右上腹痛反复发作 3 年 绞痛伴发热 寒战 皮肤黄染 1 天 6 年前因 胆囊结石 胆囊炎 行胆囊造瘘术 3 月后切除胆囊 术后胆绞痛症状消失 3 年前开始出现右上腹绞痛 多于进食油腻后引起 无发热及黄疸 近 2 年腹痛发作频繁 偶有寒战 发热 无黄疸 半年前右上腹绞痛 伴轻度皮肤黄染 尿色深 经输液治疗后 缓解 一天前突感右上腹绞痛 伴寒战 高烧 体温 39 且皮肤巩膜黄染 急诊入院 既往无心脏 肝 肾疾患 无肝炎或结核史 查体 T39 P88 次 分 BP100 70mmHg 神清合作 皮肤巩膜黄染 腹平坦 可见右肋缘下及上腹旁正中切口瘢痕 未见肠型及蠕动波 右上腹压痛 无肌紧张或反跳 痛 未扪及肿物或肝脾 肠鸣音可闻 胆红素 30umol L 直接胆红素 14 90umol L 余肝功能 电解质均在正常范围 Hb 150g L WBC 29 7 109 L PLT246 109 L 分析 一 诊断及诊断依据 8 分 一 诊断 1 胆总管结石 2 并发 化脓性胆管炎 梗阻性黄疸 二 诊断依据 1 反复发作右上腹绞痛 近期出现 Charcot 三联征 2 DBIL 直胆 及 WBC 升高 3 有胆囊结石二次手术史 二 鉴别诊断 5 分 1 胆道损伤导致的狭窄 梗阻 2 胆道下端肿瘤 三 进一步检查 4 分 1 B 超 CT 2 发作期避免应用 ERCP 或 PTC 四 治疗原则 3 分 1 抗感染措施 2 急诊开腹探查 总胆管探查 引流 备注 B 超 肝大小形态正常 肝内胆管可见扩张 内径 0 7cm 胆总管内径 2 1cm 壁增厚 于其下端可探及一 1 6 1 2cm 结石 16 糖尿病 2 型病例分析 病例摘要 女性 67 岁 多饮 多食 消瘦十余年 下肢浮肿伴麻木一个月 十年前无明显诱因出现烦渴 多饮 饮水量每日达 4000ml 伴尿量增多 主食由 6 两 日增至 1 斤 日 体重在 6 个月内下降 5kg 门诊查血糖 12 5mmol L 尿糖 服用降糖药物治疗好转 近一年来逐渐出现视物模糊 眼科检查 轻度白内 障 视网膜有新生血管 一个月来出现双下肢麻木 时有针刺样疼痛 伴下肢浮肿 大便 正常 睡眠差 既往 7 年来有时血压偏高 无药物过敏史 个人史和家族史无特殊 查体 T36 P78 次 分 R18 次 分 Bp160 100mmHg 无皮疹 浅表淋巴 结未触及 巩膜不黄 双晶体稍混浊 颈软 颈静脉无怒张 心肺无异常 腹平软 肝脾 未触及 双下肢可凹性浮肿 感觉减退 膝腱反射消失 Babinski 征 化验 血 Hb123g L WBC6 5 109 L N65 L35 plt235 109 L 尿 蛋白 尿糖 WBC0 3 高倍 血糖 13mmol L BUN7 0mmol L 分析 一 诊断及诊断依据 8 分 一 诊断 1 糖尿病 2 型 白内障 糖尿病周围神经病变 糖尿病肾病 2 高血压病 I 期 2 级 中危组 二 诊断依据 1 糖尿病 2 型及并发症 有典型糖尿病症状 多饮 多尿 多食 消瘦 起病缓慢 相对较轻 空腹血糖 7 0mmol L 糖尿病史 10 年以上 有白内障 下肢麻木 时 有针刺样疼痛 感觉减退 膝腱反射消失 支持糖尿病周围神经病变 糖尿病史 10 余 年以上 尿蛋白 2 高血压病 I 期 2 级 中危组 血压高于正常 无脏器损害客观证据 二 鉴别诊断 5 分 1 糖尿病 1 型 2 肾性高血压 3 肾病综合征 三 进一步检查 4 分 1 24 小时尿糖 尿蛋白定量 2 糖化血红蛋白及胰岛素和 C 肽释放试验 3 肝肾功能检查 血脂检查 4 眼科检查 5 B 超和超声心动图 四 治疗原则 3 分 1 积极治疗糖尿病 控制饮食 调整降糖药 适当运动 2 对症治疗 肾脏 神经 眼科等合并症的处理 3 控制血压 降压药物 低盐饮食 17 慢性肾盂肾炎急性发作病例分析 病例摘要 男性 65 岁 间断尿频 尿急 尿痛 腰痛和发热 32 年 再发加重 2 天 32 年前因骑跨伤后 下尿路狭窄 间断发作尿频 尿急 尿痛 有时伴腰痛 发热 经抗炎和对症治疗后好转 平均每年发作 1 2 次 入院前 2 天无明显诱因发热达 38 39 无寒战 伴腰痛 尿频 尿急 尿痛 无肉眼血尿 无浮肿 自服氟哌酸无效 为 进一步诊治入院 发病来饮食可 大便正常 睡眠好 体重无明显变化 既往 47 年前患 十二指肠溃疡 经治疗已愈 无结核病密切接触史 无药物过敏史 查体 T38 9 P120 次 分 R20 次 分 Bp120 80mmHg 急性热病容 无皮 疹 浅表淋巴结未触及 巩膜不黄 眼睑不肿 心肺无异常 腹平软 下腹部轻压痛 无 肌紧张和反跳痛 肝脾未触及 双肾区叩痛 双下肢不肿 化验 血 Hb132g L WBC28 9 109 L 中性分叶 86 杆状 5 淋巴 9 尿蛋白 WBC 多数 高倍 可见脓球和白细胞管型 RBC5 10 高倍 分析 一 诊断及诊断依据 8 分 一 诊断 慢性肾盂肾炎急性发作 二 诊断依据 1 反复发作的尿路刺激症状 伴腰痛 发热 病程迁延 本次发病急剧 有下尿路引 流不畅因素 2 下腹部轻压痛 双肾区叩痛 3 血 WBC 数和中性粒细胞比例均增高 尿蛋白 尿 WBC 多数 可见脓球和 WBC 管型 二 鉴别诊断 5 分 1 下尿路感染 2 肾 尿路结核 3 尿道综合征 4 慢性肾小球肾炎 三 进一步检查 4 分 1 血培养 尿培养 尿细菌菌落计数 药敏试验 2 肾功能 BUN Scr 尿浓缩试验 尿渗透压 血尿 2 MG 3 泌尿系影像学检查 IVP B 超 四 治疗原则 3 分 1 抗感染治疗 合理有效抗生素 2 去除诱因 防止复发 18 急性弥漫性腹膜炎 急性胰腺炎病例分析 病例摘要 男性 50 岁 骤发剧烈上腹痛 伴腹胀 恶心 呕吐一天 患者于发病当天无明显诱因突然发作剧烈腹痛 初起时觉剑突下偏右呈发作性胀痛 腹痛迅速波及全腹部转成持续性 刀割样剧烈疼痛 并向后背放射 伴恶心 呕吐 吐出 胃内容物 发病以来未曾排便及排气 并且不敢翻身也不敢深呼吸 更不敢使腹部受压 12 小时前腹痛加重并出现烦燥不安 憋气 伴体温升高遂来急诊 三年前查体 发现胆囊 结石 从无症状 未予治疗 既往无类似腹痛 无溃疡病史 查体 体温 38 9 BP110 80mmHg P110 次 分 R32 次 分 急病容 右侧 卧位 全身皮肤及巩膜可疑黄染 头颈心肺 全腹膨隆 伴明显肌紧张及广泛压痛 反跳痛 肝脾触诊不满意 肝浊音界在右第六肋间 移动性浊音 肠鸣音弱 辅助检查 Hb96 1g L WBC18 9 109 L AST 211U L BUN 9 9mmol L TBIL 30 mol L DBIL 12 mol L 血钙 1 75mmol L 卧位腹平片 示肠管充气扩张 肠间隙增宽 B 超 肝回声均匀 未发现异常病灶 胆囊 7 3 2cm 大 小 壁厚 0 4cm 内有多发强光团 回声后有声影 胆总管直径 0 9cm 胰腺形态失常 明显肿大 尤其以胰头 胰体明显 胰周多量液性暗区 胰管增粗 分析 一 诊断及诊断依据 8 分 一 诊断 1 急性弥漫性腹膜炎 急性胰腺炎 2 胆囊炎 胆石症 二 诊断依据 1 急性上腹痛 向后腰背部放射 伴恶心呕吐 发烧 2 全腹肌紧张 压痛 反跳痛 有可疑腹水征 3 WBC 升高 血钙下降 4 影像学检查所见 B 超 腹平片 二 鉴别诊断 5 分 1 消化道穿孔 2 急性胆囊炎 3 急性肠梗阻 三 进一步检查 4 分 1 血尿淀粉酶 2 腹腔穿刺 腹水常规及淀粉酶测定 3 腹部 CT 四 治疗原则 3 分 1 禁食 胃肠减压 2 适当应用抗生素及生长抑素类制剂 3 密切观察病情 有感染征象时 可手术探查 备注 腹腔穿刺抽出多量血性液体 淀粉酶 1240U L 血淀粉酶 2347U L 尿淀粉 酶 960U L 19 梗阻性黄疸 胆总管结石病例分析 病例摘要 男性 50 岁 主因间歇发作性腹痛 黄疸 发热 3 个月而入院 患者 3 个月前无明显诱因 餐后突然上腹痛 向后背 双肩部放射 较剧烈 伴发烧 38 左右 次日发现巩膜 皮肤黄染 于当地医院应用抗生素及利胆药物后 症状缓解 随后 2 个月又有类似发作 2 次 仍行消炎 利胆 保肝治疗 症状减轻 为求进一步明确 诊断和治疗来我院 半年前因 慢性胆囊炎 胆囊结石 行胆囊切除术 无烟酒嗜好 无肝 炎 结核病史 查体 一般情况好 发育营养中等 神清 合作 巩膜 皮肤黄染 浅表淋巴结无肿 大 头颈心肺无异常 腹平软 肝脾未触及 无压痛或反跳痛 Murphy 征 肝区无 叩痛 移动性浊音 肠鸣音正常 实验室检查 WBC5 0 109 L BHb161g L 尿胆红素 TBIL 总胆红素 29 8 mol L 正常值 1 7 20 00 DBIL 直接胆红素 7 3 mol L 正常值 6 00 B 超 肝脏大小形态正常 实质回声欠均匀 为脂肪肝之表现 胆总管内径约 1 2cm 可疑扩大 未见结石影 但未探及十二指肠后段及末端胆总管 分析 一 诊断及诊断依据 8 分 一 诊断 梗阻性黄疸 胆总管结石 二 诊断依据 1 间歇发作性腹痛 伴有黄疸 发烧 2 餐后发作上腹痛 向后背及肩部放射 为胆绞痛之表现 3 有胆囊结石病史 4 实验室检查有轻度黄疸所见 5 B 超示胆总管可疑扩大 二 鉴别诊断 5 分 1 内科黄疸的病因 如肝细胞性 溶血性 药物性黄疸 2 肿瘤 胰头癌 壶腹周围癌 以渐进性无痛性黄为主 三 进一步检查 4 分 1 发作时重复血尿便常规及肝功 胆红素检查 2 影像学检查 CT 钡餐 3 必要时以 ERCP 或内镜超声协助 四 治疗原则 3 分 1 开腹探查 总胆管切开探查 引流 2 或 EPT 手术 备注 总胆管下端结石 经 ETP 切开取石 20 急性阑尾炎病例分析 病例摘要 女性 26 岁 已婚 腹痛 腹泻 发热 呕吐 20 小时 于 2001 年 3 月 12 日入院患者于入院前 24 小时 在路边餐馆吃饭 半天后 出现 腹部不适 呈阵发性并伴有恶心 自服 654 2 等对症治疗 未见好转 并出现呕吐胃内容 物 发热及腹泻数次 为稀便 无脓血 体温 37 38 5 来我院急诊 查便常规阴性 按 急性胃肠炎 予颠茄 黄连素等治疗 晚间 腹痛加重 伴发热 38 6 腹痛由胃部移 至右下腹部 仍有腹泻 夜里再来就诊 查血象 WBC21 109 L 急收入院 既往体健 无肝肾病史 无结核及疫水接触史 无药物过敏史 月经史 13 1 27 28 末次月经 2001 2 25 查体 T38 7 P120 次 分 BP 100 70mmHg 发育营养正常 全身皮肤无黄 染 无出血点及皮疹 浅表淋巴结不大 眼睑无浮肿 结膜无苍白 巩膜无黄染 颈软 甲状腺不大 心界大小正常 心率 120 次 分 律齐未闻及杂音 双肺清 未闻干湿罗音 腹平 肝脾未及 无包块 全腹压痛以右下腹麦氏点周围为著 无明显肌紧张 肠鸣音 10 15 次 分 辅助检查 Hb 162g L WBC 24 6 109 L 中性分叶 86 杆状 8 尿常规 大便常规 稀水样便 WBC3 5 高倍 RBC0 2 高倍 肝功能正常 分析 一 诊断及诊断依据 8 分 一 诊断 急性阑尾炎 化脓性 二 诊断依据 1 转移性右下腹痛 2 右下腹固定压痛 反跳痛 3 发热 白细胞增高 二 鉴别诊断 5 分 1 急性胃肠炎 菌痢 2 尿路结石感染 3 急性盆腔炎 三 进一步检查 4 分 1 复查大便常规 血常规 2 B 超 回盲区 阑尾形态 四 治疗原则 3 分 1 抗感染治疗 2 开腹探查 阑尾切除术 21 异位妊娠破裂出血病例分析 病例摘要 女性 29 岁 下腹剧痛 伴头晕 恶心 2 小时 于 2000 年 11 月 5 日急诊入院平素月经规律 4 5 35 天 量多 无痛经 末次月 经 2000 9 17 于 10 月 20 日开始阴道出血 量较少 色暗且淋漓不净 四天来常感头 晕 乏力及下腹痛 二天前曾到某中医门诊诊治 服中药调经后阴道出血量增多 但仍少 于平时月经量 今晨上班和下午 2 时有 2 次突感到下腹剧痛 下坠 头晕 并昏倒 遂来 急诊月经 14 岁初潮 量中等 无痛经 25 岁结婚 孕 2 产 1 末次生产 4 年前 带环 3 年 既往体健 否认心 肝 肾等疾患 查体 T36 P 102 次 分 BP 80 50mmHg 急性病容 面色苍白 出冷汗 可 平卧 心肺无异常 外阴有血迹 阴道畅 宫颈光滑 有举痛 子宫前位 正常大小 稍 软 可活动 轻压痛 子宫左后方可及 8cm 6cm 6cm 不规则包块 压痛明显 右侧 后陷凹不饱满 化验 尿妊娩 Hb 90g L WBC 10 8 109 L Plt 145 109 L B 超 可见宫内避孕环 子宫左后 7 8 6 6cm 囊性包块 形状欠规则 无包膜反射 后陷凹有 液性暗区 分析 一 诊断及诊断依据 8 分 一 诊断 1 异位妊娠破裂出血 2 急性失血性休克 二 诊断依据 1 有突发下腹痛 伴有急性失血和休克表现 2 有停经史和阴道不规则出血史 3 宫颈举痛 子宫左后可触及包块 4 B 超可见囊性包块 后陷凹有液性暗区 二 鉴别诊断 5 分 1 卵巢滤泡或黄体囊肿破裂 2 外科急腹症 急性阑尾炎 穿孔 3 内科腹痛 急性肠炎 菌痢 三 进一步检查 4 分 1 后穹窿穿刺 2 尿 粪常规 3 必要时内镜超声协助 四 治疗原则 3 分 1 输液 必要时输血 抗休克 2 开腹探查 清洗腹腔 左输卵管切除 备注 手术所见 腹腔内积血 700 ml 子宫稍大 软 左输卵管增粗 直径约 1 cm 壶腹部膨胀充血 可见 1cm 大小破口 周围有血块 探查腹腔 取出血块约 500ml 其中有绒毛样组织 约 3 3cm 如孕 50 天的胎囊 右附件 行左侧输 卵管切除 输血 400ml 术后平稳 术后病理 输卵管壶腹妊娠破裂 22 心包堵塞 血心包 病例分析 病例摘要 男性 30 岁 半小时前因车祸 车速 180kg h 发生闭合性胸部损伤 既往体健 无心肺疾疾患 查体 Bp 90 80mmHg 呼吸急促 40 次 分 脉搏整 130 次 分 神清合作 痛 苦状 呼吸困难 浅弱 脉搏快弱 有奇脉 颈静脉怒张 充盈明显 气管正中 双肺呼 吸音清晰 叩清 无罗音 心律整 心音遥远 未闻及病理性杂音 腹部及四肢大致正常 无病理反射引出 分析 一 诊断及诊断依据 8 分 一 诊断 1 心包堵塞 血心包 2 心脏破裂 不能除外心包堵塞型 二 诊断依据 BECK 三联症 静脉压升高 BP 下降 脉细快 4 分 二 鉴别诊断 5 分 1 心脏损伤 心前区疼痛 似心梗样表现 EKG ST T 波改变 心律失常 CPK MB 上升 LDH1 上升 LDH2 上升 UCG 改变 2 心脏破裂 多见穿透伤 低血容量休克 血胸型 心包堵塞型少见 快速休克死亡 3 大血管破裂 进行性出血 快速死亡 4 室间隔破裂 瓣膜 乳头肌损伤 有杂音 急性心衰征 超声心动图可确诊 三 进一步检查 4 分 1 EKG 磷酸肌酸激酶 同功酶 CPK MB 和酸脱氢酶 2 超声心动图 3 胸大片正侧位 CT 4 心包穿刺 最主要 既是诊断又是抢救治疗的第一步 四 治疗原则 3 分 1 抗休克治疗 输血 输液 镇静 止痛 吸 O2 2 心包穿刺 心包引流 3 尽早开胸探查 CVP16cmHrO 以上 升压药 扩张血管药 输血输液抗休克无效 时 或心包持续进行性出血者 4 抗生素防治感染 23 右侧胸腔积液 结核性胸膜炎病例分析 病例摘要 男性 30 岁 低热伴右侧胸痛一周 患者一周前无明显诱因出现午后低热 体温 37 5 夜间盗汗 伴右侧胸痛 深呼吸 时明显 不放射 与活动无关 未到医院检查 自服止痛药 于 3 天前胸痛减轻 但胸闷 加重伴气短 故来医院检查 发病来进食无变化 二便正常 睡眠稍差 体重无明显变化 既往体健 否认有结核病密切接触史 吸烟 10 年 查体 T37 4 P 84 次 分 R 20 次 分 Bp 120 80mmHg 一般情况可 无皮 诊 全身浅表淋巴结未触及 巩膜不黄 咽 颈软 气管稍左偏 颈静脉无怒张 甲 状腺 右侧胸廓稍膨隆 右下肺