泗洪中医院优势病种 腰痛

针灸康复科 优优势势病病种种 三三 腰腰痛痛病病 腰腰椎椎间间盘盘突突出出症症 诊诊疗疗方方案案 腰痛又称腰脊痛 是指以腰部疼痛为主要症状的一类病证 可表现在腰 部的一侧或两侧 部分患者伴有下肢疼痛 六淫之气 客于经脉 气血 阻滞 经脉不通 或年老体衰 纵欲过度 肾精亏损 筋脉失养 以及 跌仆损伤 筋脉受损 气血运行不畅 瘀血留滞于腰部 均可引起腰痛 西医的腰椎间盘突出症属于腰痛范畴 1 诊断依据 1 1 疾病诊断 中医诊断 参照1994 年国家中医药管理局发布的中华人民共和国行业 标准 中医病证诊断疗效标准 ZY T001 9 94 西医诊断 参照 临床诊疗指南 骨科分册 中华医学会编著 人民卫生出版社 2009 年 具体诊断如下 1 1 1 病史 一是外伤 二是劳损 三是肾气不足 四为风 寒 湿 热之邪流注经络 致使经络困阻发病 1 1 2 症状 1 腰痛 腰痛是椎椎间盘突出症状最先出现的症状 而且是多见的症 状 发生率约91 疼痛性质一般为钝痛 放射痛或刺痛 活动时疼痛 加重 休息或卧床后疼痛减轻 2 坐骨神经痛 腰推问盘突出症绝大多数病人发生在 L4 L5 L5 S1 间隙 故容易引起坐骨神经痛 发生率达97 疼痛 多是放射性痛 由臀部 大腿后侧 小腿外侧到跟部或足背部 3 腹股沟区或大腿内侧痛 高位的腰椎间盘突出症 突出的椎间盘可 压近 L1 L2 和 L3 神经根 出现相应的神经根支配的腹股沟区疼痛或大 腿内侧疼痛 4 马尾神经综合征 向正后方向突出的髓核 游离的椎间盘组织 可 压迫马尾神经 出现大小便障碍 鞍区感觉异常 多表现为急性尿储留 和排便不能自控 5 尾骨疼痛 腰椎间盘突出症的临床症状可出现尾骨疼痛 原因是突 出的椎间盘组织移人骶管 刺激腰骶神经丛 6 肢体麻木感 有的病人不出现下肢疼痛而表现为肢体麻木感 此乃 是椎间盘组织压迫刺激了本体感觉和触觉纤维而引发的麻木 1 1 3 体征 1 腰椎侧凸 它是一种姿势性代偿性畸形 有辅助诊断价值 2 腰部活动受限 腰椎间盘突出症的病人一般有腰部活动受限的表现 3 腰部压痛及骶骨棘肌痉挛 约89 腰椎间盘突出的病人 在病变 间隙的棘突间有压痛 约1 3 的病人有腰部骶棘肌痉挛 4 间歇性跋行 当患者走路时 随着行走距离增多 腰背痛加重 不 得不停步 5 神经系统征象 80 病人出现感觉异常 70 病人出现肌力下降 6 直腿抬高试验阳性 令病人抬高下肢 抬高到60 以内可出现 坐骨神经痛 阳性率约90 在直腿抬高试验阳性时 缓慢放低患肢高 度 待放射痛消失后 再将踝关节被动背屈 如再度出现放射痛 则称 为加强试验阳性 此为腰椎间盘突出症的主要诊断依据 7 仰卧挺腹试验 病人仰卧 作挺腹抬臀的动作 使臀部和背部离开 床面 出现患肢坐骨神经痛者为阳性 8 股神经牵拉试验 病人取俯卧位 患肢膝关节完全伸直 检查者上 提伸直的下肢使髋关节处于过伸位 当过伸到一定程度时 出现大腿前 方股神经分布区域疼痛者为阳性 9 压颈试验 病人取坐位或半坐位 两下肢伸直 此时坐骨神经已处 于一定的紧张状态 然后向前屈颈 引起患侧下肢的放射性疼痛者为阳 性 1 1 4 辅助检查 1 X 线 侧位片显示腰椎生理前突减少 消失或后突 患椎间隙前后 等宽 后宽前窄或前后径均变窄 椎体后缘唇样增生等 正位片显示腰 椎侧弯 弯度最大点常与突出间隙相一致 2 CT 直接征象为向椎管内呈丘状突起的椎间盘阴影 或为软组织肿 块影 硬膜囊受压变形或移位 继发征象如黄韧带肥厚 椎体后缘骨质 增生 小关节增生 侧隐窝狭窄 椎板增厚 中央椎管狭窄等 3 MRI 对诊断椎间盘突出有重要意义 通过不同层面的矢状像及所 累及椎间盘 可以观察病变椎间盘突出形态及其与脊髓关系 4 腰椎间盘髓核造影 把碘剂直接注入椎间盘内 根据显影的变化做出腰椎间盘突出的诊断 准确判断椎间盘的 膨出 突出 脱出 游离 1 2 疾病分期 急性期 缓解期 康复期 1 3 证候诊断 参照国家中医药管理局重点专科协作组制定的 腰椎间盘突出 症中医诊疗方案 试行 腰椎间盘突出症临床常见证型 1 3 1 寒湿痹阻证 腰腿部冷痛重着 转侧不利 痛有定处 虽静卧 亦不减或反而加重 日轻夜重 遇寒痛增 得热则减 小便利 大便塘 舌质胖淡 苔白腻 脉弦紧 弦缓或沉紧 1 3 2 血瘀气滞证 近期腰部有外伤史 腰腿痛剧烈 痛有定处 刺 痛 腰部僵硬 俯仰活动艰难 痛处拒按 舌质暗紫 或有瘀斑 舌苔 薄白或薄黄 脉沉涩或脉弦 1 3 3 湿热痹阻证 腰筋腿痛 痛处伴有热感 或见肢节红肿 口渴不欲 饮 苔黄腻 脉濡数或滑数 1 3 4 肝肾亏虚证 腰腿痛缠绵日久 反复发作 乏力 不耐劳 劳则加 重 卧则减轻 包括肝肾阴虚及干肾阳虚证 阴虚证症见 心烦失眠 口苦咽干 舌红少津 脉弦细而数 阳虚证症见 四肢不温 形寒畏冷 筋脉拘挛 舌质胖淡 脉沉细无力等症 3 3 治治疗疗方方案案 3 1 针灸治疗 采用辩证循经取穴的原则 主穴 肾俞 关元 俞 腰夹脊 阿是穴 循经 配穴 大腿 小腿的前侧痛配伏兔 足三里 外侧痛配环跳 阳 陵泉 悬钟 后外侧配秩边 承扶 委中 承山 昆仑 随证配穴 风寒湿阻滞证配关元 腰阳关 气滞血瘀证者配血海 肝肾亏虚证配三阴交 太溪 操作 患者取俯卧位或侧卧位 依据病情采用补泻手法 急性期以泻 法为主 缓解期及康复期以补法泻法相互结合 针刺要求 腰夹脊 肾俞 关元 俞为直刺并微斜向椎体 深1 5 2 寸 使腰部酸胀感或有 麻电感向臀部及下肢放射 秩边穴 环跳穴直刺 深 3 4 寸 使局部 酸胀 并有 麻电感向下肢放散 然后在腰部和臀腿部分别用 G 6 8 0 5 型电针仪各接1 对电极 采用连续波 频率40HZ 刺激强度以患者 能耐受为度每日针1 次 7 次为 1 疗程 疗程间隔2 日 留针 急性期 20 30 分钟 缓解期 康复期留针 30 40 分钟 TDP 照射 3 2 刃针神经触激术 取穴 脊神经根触激部位 根据CT 或 M R 提示椎间盘突出部 位 结合压痛点 定点 定位取穴 在患椎棘突间隙中点后正中线旁开 约三横指 3 4 5 厘米 处 神经干触激部位 相当于患侧秩边穴 及环跳穴位置 操作 脊神经根触激 患者取俯卧位 腹部垫20 厘米左右的 高枕 使椎间孔处于扩张状态 局部皮肤碘伏常规消毒后 采用 RZ 系列一次性刃针 规格 0 70 mm 40 mm 刃针与人体矢状面呈 75 角刺入 刀口线与脊椎纵轴平行 直达腰椎横突根部上缘 即小关 节外侧缘 触及横突时稍退针 加大倾斜角度 使刀刃移至横突根部时 紧贴横突根部下缘缓慢深入达椎间孔外口 稍上移刀刃 离开骨面 向 前略深入 患者会有下肢触电样感觉 下肢会无意识的弹起 此为触激 成功 如未有上述反应可将刃针上提后再深入缓慢探查 直到触激成功 神经干触激 在患侧秩边穴 环跳穴位置 局部皮肤碘伏常规消毒后 刃针垂直缓慢刺入探查 此时亦会有下肢触电样感觉 下肢会无意识的 弹起 5 天一次 3 3 针刀松解 取穴部位及手法操作同刃针操作 主要治疗病史较长 缓解期或康复期患者 3 4 手法治疗 3 4 1 松解类手法 包括点法 压法 摇法 滚法 推法 掌揉法 拍法 弹拨法等放松肌肉类手法 适用于急性期或者整复手法之前的准 备手法 松解类手法要求 均匀 持久 有力 柔和 深透 要做到 柔中有刚 刚中有柔 3 4 2 整复类手法 包括俯卧拔伸法 斜板腰椎法 牵引按压法 腰椎 旋扳法等适用于缓解期及康复期 可根据患者具体情况及耐受性 以及 医师的治疗体会可单项或者多项组合各类整复手法 急性期可根据医师 的经验以及患者的具体情况慎重选择整复类手法 注意事项 中央型突出较大者 有明显的骨质疏松者 突出物有钙化者 伴有严重的椎管狭窄者 椎弓根骨折或伴有脊椎滑脱症者 脊柱有器质 性病变者禁用此法 3 5 中医辨证治疗 3 5 1 寒湿阻络证 治法 温经散寒 祛湿通络 推荐方药 独活寄生汤加减 独活 桑寄生 杜仲 牛膝 党参 当归 熟地黄 白芍 川芎 桂枝 茯苓 细辛 防风 秦艽 蜈蚣 乌梢蛇 等 中成药 小活络丹等 3 5 2 血瘀气滞证 治法 行气活血 祛瘀止痛 推荐方药 身痛逐淤汤加减 川芎 当归 五灵脂 香附 甘草 羌活 没药 牛膝 秦艽 桃仁 红花 地龙等 中成药 七厘胶囊 腰痹通胶囊等 3 5 3 湿热阻络证 治法 清热利湿 通络止痛 推荐方药 大秦艽汤或当归拈痛烫加减 川芎 独活 当归 白芍 地 龙 甘草 秦艽 羌活 防风 白芷 黄芩 白术 茯苓 生地 熟地 等 中成药 二妙散等 3 5 4 肝肾亏虚证 治法 补益肝肾 通络止痛 阳虚证推荐方药 右归丸加减 山药 山萸肉 杜仲 附子 桂枝 枸 杞子 鹿角胶 当归 川芎 狗脊 牛膝 川断 桑寄生 菟丝子等 阴虚证推荐方药 虎潜丸加减 知母 黄柏 熟地 锁阳 龟甲 白芍 牛膝 陈平 当归 狗骨等 中成药 独活寄生胶囊 健步虎潜丸等 3 6 骨盆牵引 牵引是治疗腰间盘突出症的主要保守疗法之一 通过牵 引可放松和缓解椎旁肌肉的紧张及痉挛 使腰椎间隙加宽 降低神 经根的张力 消除对神经根的压迫和刺激 促进炎症 水肿的吸收 操作 患者俯卧位或仰卧位 采用 三维多功能颈腰椎牵引床 或普 通牵引床 分别固定骨盆和胸廓作对抗牵引 重量根据患者病情确定为 体重的 40 一 60 以不产生疼痛为宜 每次30 min 年龄较大者重 量可适当减轻 3 7 静脉滴注中药注射液 可选用具有活血化瘀 益气养阴 作用的中 药注射液静脉滴注 如 丹参注射液 3 8 物理治疗 包括 经皮神经电刺激疗法 低周波 中频 超短波 蜡疗 红外线照射 等 可根据患者情况每日予以单项或者多项选择性治 疗 3 9 运动治疗 运动疗法可明显增强患者腰腹肌肌力和腰部协调性 增 加腰椎的稳定性 有利于维持各种治疗的疗效 急性期过后 即可 指导患者 开始腰背肌运动疗法 主要有 1 仰卧架桥 仰卧位 双 手叉腰 双膝屈曲致90 双足掌平放床上 挺起躯干 以头后枕部 及双肘支撑上半身 双足支撑下半身 呈半拱桥形 当挺起躯干架桥时 双膝稍向两侧分开 每日两次 每次重复10 20 次 2 飞燕式 患者俯卧 依次以下动作 1 两腿交替向后做过伸动作 2 两 腿同时做伸动作 3 两腿不动 上身躯体向后背伸 4 上身与两腿 同时背伸 5 还原 每个动作重复10 20 次 3 10 其他 对症 治疗 在急性期根据疼痛程度 选择性使用脱水 止痛 消除神经根炎症 营养神经等 药物对症治疗 如甘露醇 地 塞米松 甲强龙 弥可保 等 3 11 护理 1 急性期的护理 1 告知患者急性期应以卧床休息为主 减轻腰椎负担 避免久坐 弯 腰等动作 2 配合医生做好各种治疗后 向病人讲解各种治疗的注意事项 腰椎牵引后患者宜平卧20 分钟再翻身活动 药物宜饭后半小时服用 以减少胃肠道刺激 3 注意保暖 防止受凉 受凉时腰椎间盘突出症的重要诱因 防止受凉可给予腰部热敷和频谱仪照射 4 做好心理护理 介绍相关知识 讲解情绪对疾病的影响 时患者保 持愉快的心情 建立战胜腰痛病的信心 2 缓解期及康复期的护理 1 指导患者掌握正确的下床方法 病人宜先滚向床的一侧 抬高床头 将腿放于床的一侧 用胳膊支撑自己起来 在站起前坐在床的一侧 把 脚放在地上 按相反的顺序回到床上 2 减轻腰部负荷 避免过度劳累 尽量不要弯腰提重物 如捡拾地上 的物品宜双腿下蹲腰部挺直 动作要缓 3 加强腰背肌功能锻炼 要注意持之以恒 4 建立良好的生活方式 生活要有规律 多卧床休息 注意保暖 5 病人应树立战胜疾病的决心 腰椎间盘突出症病程长 恢复慢 病 人应保持愉快的心情 用积极了光的人生态度对待疾病 4 4 疗疗效效评评价价 一 评价标准 参照 JOA 腰腿痛评分李彤进行疗效评价 治疗改善率 治疗后评 分 治疗前评分 满分 29 治疗前评分 100 临床控制 改善率 75 腰腿痛及相关症状消失 直腿抬高试验阴性 恢复正常工作 显效 腰腿痛及相关症状减轻 直腿抬高试验阴性 基本恢复正常工作 改善率 50 且 75 有效 腰腿痛及相关症状减轻 直腿抬高试验可疑阳性 部分恢复工作 但停药后有复发 改善率 25 且 50 无效 腰腿痛及相关症状体征无改善 直腿抬高试验阳性 或者加重 改善率 25 二 评价方法 评分项目评分结果 下 腰 痛 1 无 3 2 偶尔轻度疼痛 2 3 经常轻度或偶尔严重的疼痛 1 4 经常或者持续严重的疼痛 0 腿部的疼痛 和 或者 麻木感 1 无 3 2 偶尔轻度疼痛 2 3 经常轻度或偶尔严重的疼痛 1 4 经常或者持续严重的疼痛 0 步态 1 正常 3 2 尽管出现疼痛 麻木或无力 仍能行走超 过 500 米 2 3 由于出现疼痛 麻木或无力 不能行走超 过 500 米 1 4 由于出现疼痛 麻木或无力 不能行走超 过 500 米 0 直腿抬高试验 1 阴性 2 2 30 70 度 1 3 小于 30 度 0 感觉障碍 1 无 2 2 轻度障碍 非主观 1 3 明显障碍 0 运动障碍 1 正常 肌力 5 级 2 2 轻度力弱 肌力4 级 1 3 明显减弱 肌力0 3 级 0 膀胱功能 1 正常 0 2 轻度排尿困难 3 3 严重排尿困难 尿失禁或者尿潴留 6 项目严重受限中等受限无受限 1 卧床翻身 012 2 站立 012 3 洗澡 012 4 弯腰 012 5 坐 约 1 小时 012 6 举或拿物 012 7 行走 012 总 分 5 5 难难点点分分析析 疾病常常迁延难愈疾病常常迁延难愈 腰椎间