中医护理查房内容

中医护理查房内容要求中医护理查房内容要求 一 基本资料一 基本资料 要求用中医术语描述病人主要症状及阳性体征 患者的姓名 性别 年龄 主诉 入院时主要症状 体征描述 入院方式 入院时查体 包括患者的生命体征 病人的阳性体征及专 科 专病 的阳性体征 既往史 辅助检查的阳性体征等 二 疾病诊断二 疾病诊断 中医诊断 辨证分型 西医诊断 三 中医治则三 中医治则 中西医目前治疗用药情况 四 护理诊断四 护理诊断 问题及护理措施问题及护理措施 1 护理诊断 问题及相关因素 尽量提与中医有关的相关因素 2 针对诊断提出预期结果 采取具体护理措施 主要体现中医特 色辨证施护内容 一般护理要点 病情观察 给药护理 生活起居护理 情志护 理 饮食护理 临证施护 健康指导 包括功能锻炼 特殊指导 特殊治疗 检查等 3 效果评价 备注 1 给药护理方面 重点是服用中药 中成药 西药方面的用药指 导及采取的中医护理技术操作治疗方法 2 病例讨论制度 疑难病例和死亡病例讨论按照护理部上次下发 的范例执行 疑难病例讨论加中医症状描述 中医辨证施护的内容 突出中特色 中医护理查房范例中医护理查房范例 一 简要病史 患者陶 xx 男 72 岁 因反复咳嗽 咳痰伴心累气紧 16 年 复 发加重 3 天入院 入院前 3 天患者不慎受凉后出现咳嗽 咯痰加重 咯白色稠痰 量中等 不易咯出 伴明显心累气紧 活动后加重 在 家自服药及使用 舒利迭 思力华 以及家用氧疗及无创呼吸机通 气后 心累气紧无明显缓解 且有逐渐加重趋势 伴阵发性精神异常 胡言乱语 遂来院就诊 门诊以 慢性阻塞性肺疾病急性加重期 肺 心病 收入院 扶入病房 精神差 神清语晰 形体消瘦 慢性病容 高枕卧位 呼吸稍促 舌质红 苔薄黄 脉浮数 纳食差 不寐 二 便正常 测体温 36 4 脉搏 120 次 分 呼吸 25 次 分 血压 154 58mmHg 患者既往体键 10 年前行 阑尾切除术 对磺胺过敏 抽烟 40 年 每日约 20 支 大学文化 入院后血常规 WBC 11 2 109 L N 91 21 RBC 4 63 1012 L HGB 154g L 电 解质 二氧化碳 39mmol L CL 92mmol L 肾功 尿素氮 8 30mmol L 肌酐 109umol L 肝功 门冬氨酸氨基转移酶 44u L 血脂 总胆固醇 5 43mmol L 心肌酶 CK 320IU L CK MB 35U L 羟丁酸脱氢酶 201U L 血气分析 PH 7 23 PCO2 92 2mmHg PO2 96 7mmHg BE 7 3mmol L 二 诊断 中医诊断 久咳 风热犯肺证 西医诊断 慢性阻塞性肺疾病急性加重期 慢性肺源性心脏病 肺性脑病 三 诊疗情况 中医选用慢支 号方以清热宣肺 祛痰止咳 西医以哌拉西林他唑巴坦抗炎及舒利迭 噻托溴胺 多索茶碱解 痉平喘 盐酸纳洛酮兴奋呼吸治疗 以及氧疗 呼吸机辅助通气治疗 四 护理诊断 问题及护理措施 1 气体交换受损 与肺失宣降有关 预期目标 患者呼吸平稳 二氧化碳储留减轻 未发生肺性脑病 护理措施 保持室内空气新鲜 通风 协助患者取舒适的半卧位休息 密切观察患者神志 呼吸的频率 节律改变 保持呼吸道通畅 鼓励患者咳嗽 咳痰 协助拍背 必要时吸 痰 给予持续低流量 低浓度吸氧 间断呼吸机辅助治疗 遵医嘱及时 准确给药 指导患者正确使用吸入制剂 嘱患者保持情绪愉快 以免加重气机紊乱 饮食上注意营养丰富 易消化 如百合薏米粥或梨 白萝卜 生姜 冰糖适量煎汤服用 以润肺化痰 补益肺脾 忌食辛辣 肥甘 厚味 浓茶 浓咖啡 及生冷食物和烟酒 2 活动无耐力 与久病体虚 气血不足有关 预期目标 卧床期间基本生活需要得到满足 逐步增加活动量 能维持基本的生活自理能力 护理措施 协助患者取舒适的卧位 加强巡视 及时协助满足患者的生理需求 指导患者进行呼吸肌功能锻炼 如腹式呼吸 缩唇式呼气法 病情稳定 指导患者进行锻炼 如散步 打太极拳等 以不感 到疲劳为宜 加强饮食调护 可进食山药 大枣 薏苡仁健脾 核桃仁益肾 纳气 百合 梨等润肺生津 并可间断服用补中益气丸 六味地黄丸 等补益肺脾肾的中成药 以增强肺脾肾的功能 中药汤剂宜温服 3 焦虑 与气血不足 心神失养有关 预期目标 患者焦虑减轻 生理和心理上的舒适感增加 护理措施 多关心理解病人 耐心倾听病人的诉说 帮助病人树立治疗疾 病的信心 鼓励家属 朋友多关心患者 多参与病人的护理 遵医嘱予艾条灸心俞 关元 足三里 神门等穴 加强饮食调养 以补益气血的饮食为主 4 睡眠型态紊乱 与气血不足 心神失养 或痰热扰心 神不守 舍有关 预期目标 睡眠质量得到提高 护理措施 提供舒适安静的环境 休息时尽量减少不必要的治疗和护理 协助病人取舒适的卧位 指导病人使用放松术 如睡前喝热牛奶 用热水泡足 按摩足 底涌泉穴等 遵医嘱取心 肾 神门 脾等耳穴埋豆 每日