白虎汤“四大证”证质疑

白虎汤 四大证 证质疑 据我从医四十余年 尚未遇到过典型的所谓白虎汤 四大证 悉具者 白虎汤证到底有否身大热 白虎汤到 底能否治身大热 本文特提出质疑 我们先回归仲景条文观之 伤寒论 金匮要略 关 于白虎汤 白虎加人参汤的条文 共有十条 第 26 条 服桂枝汤大汗出后 大烦渴不解 脉洪大 者 白虎加人参汤主之 第 168 条 伤寒病 若吐若下后 七八日不解 热 结在里 表里倶热 时时恶风 大渴 舌上干燥而烦 欲 饮水数升者 白虎汤加人参汤主之 第 169 条 伤寒无大热 口燥渴 心烦 背恶寒者 白虎加人参汤主之 第 170 条 伤寒脉浮 表不解者 不可与白虎汤 渴欲饮水 无表证者 白虎加人参汤主之 第 176 条 伤寒脉浮 此表有热 里有寒 白虎汤 主之 第 219 条 三阳合病 腹满身重 难以转侧 口不 仁而面垢 谵语遗尿 发汗则谵语 下之则额上生汗 手 足逆冷 若自汗出者 白虎汤主之 第 222 条 若渴欲饮水 口干舌燥者 白虎加人参 汤主之 第 350 条 伤寒脉浮滑而厥者 里有热也 白虎汤 主之 另 金匮要略 痉湿暍篇一条 太阳中热者 暍是 也 汗出恶寒 身热而渴 白虎加人参汤主之 疟病篇 一条 温疟者 其脉如平 身无寒 但热 骨节疼烦 时呕 白虎加桂枝汤主之 综观这些条文均无直接提到白虎汤或白虎加人参汤证 有 大热 而且 169 条还说 伤寒无大热 176 条甚至 说 表有热 里有寒 里有寒 会否是错简 暂且置 疑 不论 只有 168 条提到 表里倶热 350 条 里 有热也 痉湿暍条 身热而渴 疟篇条 但热 即使是专讲阳明病外证的第 182 条 问曰 阳明病 外 证云何 答曰 身热 汗自出 不恶寒反恶热也 都没有 明显说是 大热 而相应使用石膏的方证如麻杏石甘汤 竹叶石膏汤 不计大青龙等 均无提到 大热 麻杏石甘汤两条 第 63 条 第 162 条都说 无大热者 大多注家解释这方的 无大热 即 无表热 竹叶石膏汤则是 伤寒解后 虚嬴少气 气逆欲吐 竹叶石膏汤即白虎加人参汤去知母 加麦冬 半夏 竹叶 生姜而成 辅行诀脏腑用药法要 名曰大白虎汤 没有提发热 更没有 大热 那么 白虎汤或白虎加人参汤的 大热 又从何而来 温病条辨 太阴温病 脉洪大 舌黄 渴甚 大汗 面赤 恶热者 辛凉重剂白虎汤主之 吴氏在仲景白虎汤 证的基础上加入了舌黄 面赤等证 意在强调其 热 同 时又提出白虎汤 四禁 白虎本为达热出表 若其人 脉浮弦而细者 不可与也 脉沉者不可与也 不渴者不可 与也 汗不出者不可与也 常须识此 勿令误也 近人秦 伯未更把白虎汤证归纳为 身大热 口大渴 汗大出 脉洪大 引自浙江中医学院编 温病条辨白话解 从此 教科书包括 温病学 方剂学 伤寒论 讲义便以此 四大证为白虎汤汤证了 仲景原意反而被淡化 世人无不 以为白虎汤是为 大热 高热 而设 如果真如后世注家 注麻杏石甘汤之 无大热 即 无表热 则更不宜用 大 热 来形容白虎汤的发热 临床所见 发热的病人 特别是高热的病人 通常都 没有汗出 汗出则热便随之而退 内经所谓 体若燔炭 汗出而散 又说 暑当与汗皆出 勿止 都是说汗出 则发热便退 包括自身出汗和医源性的发汗 越秀区中医 院曾于 1983 年 7 至 9 月值盛暑时节 观察了 100 例高热病 人 无汗者佔 89 例 发热无汗是绝大多数的 因此说 桂 枝汤及白虎汤的发热而伴汗出 不是常例 发热无汗如麻 黄汤 大青龙汤才是常例 以此观之 麻黄汤 大青龙发 热较高 桂枝汤 白虎汤发热未必很高 还要注意的是 发热与 热证 不是同一概念 即是说 大青龙汤的发热 不是 热证 白虎汤的 热证 不一定是高热 正如仲景 指出的 表里倶热 里有热也 是指病机而言 当然古 代也没有高热的概念 但是发热加一个 大 字 肯定是 指发热比较重 如上所述 仲景原文 并未指出白虎汤证发热的程度 由是观之 应是无 大热 的 且从现实观之 甚少见大 汗出而仍高热者 那么仲景白虎汤 白虎加人参汤外证侧 重在那里 查 辅行诀脏腑用药法要 小白虎汤药物组成 即白虎汤 而治 天行热病 大汗出不止 口舌干燥 饮水数升不已 此实为 伤寒论 之白虎加人参汤证 无 疑仲景在辨证用药上加上了人参 加强其养液的作用 但 从此处看出白虎加人参汤乃白虎汤嬗变而来 即原来白虎 汤 小白虎汤 也是为养液护阴而设的 仲景嫌其救阴不 足而加了人参而已 从 辅行诀脏腑用药法要 原文也看 不出 大热 一证 依我拙见 白虎加人参汤及白虎汤其 外证重点应都是 渴 而前者更是 大渴 而不是 大热 细看第 26 条 服桂枝汤大汗出后 大烦渴不解 脉洪 大者 白虎加人参汤主之 只是突出大烦渴而且不解 是 由于用了桂枝汤后大汗伤津而致的 但没有说仍发热 更 不是 大热 那么 应该是发热的后期而不是极期了 第 168 条更明显指出 欲饮水数升 且 大渴 舌上干燥 第 169 条 170 条 222 条等都强调口渴一证 以人参顾津 养液也 而白虎汤证只有三条 两条描述 手足逆冷 第 219 条 厥 第 350 条 所谓 热深者厥亦深 也 一 条说 表有热 里有寒 第 176 条 三条都没说 大热 但热证是存在的 如 口不仁而面垢 谵语 等 发热 汗出 口渴是因果关系 发热在先 而迫汗出 可能出了汗后热便减退 汗出津伤便口渴 口渴严重 者便是白虎加人参汤证 如此说白虎汤可能只是大热刚过 阴液亏损的救津之方 不是退热之方 是养阴为主兼以清 热之方 更应注意的是 辅行诀 的大白虎汤即 伤寒论 的 竹叶石膏汤 而竹叶石膏汤是以白虎加人参汤去知母 不 减石膏剂量 加麦冬 半夏 竹叶 生姜 仲景无生姜 而成 养阴液 清余热 也非用于热病极期 从方药看 知母 粳米 甘草都是顾津液的 只有石 膏一味是清热药 退热作用有些怀疑 神农本草经 载石 膏 主中风寒热 心下逆气 惊 喘 口干舌燥 不若如黄芩之直接谓 主诸热 葛根之 主消渴 身 大热 黄柏之 主五脏 肠胃中结热 等 所以张锡纯 设 石膏加阿斯匹林汤 此汤用意与大青龙相仿 也不专 任石膏以退热 而使用石膏的各方 如大青龙汤 越婢汤 小青龙加石膏汤等都不是用以针对发热的 是针对烦躁而 已 而其他除风引汤指出治 热癫痫 外 如续命汤 甚 至在有石膏方中用石膏最重的木防已汤证等更连 烦躁 这一热象也没有 从方证看不出其 热 白虎汤 四大证 的提出 既混淆了白虎汤和白虎加 人参汤的使用指征 也令世人误以为大热与大汗会同时并 见 而吴鞠通 四禁 的提出 似乎规范了白虎汤的使用 但令世人误