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中国胰岛素泵治疗指南 2010 胰岛素泵治疗规范 1 指南指引方向 2 胰岛素泵治疗 CSII 是一种疗法 采用人工智能控制的胰岛素输入装置 通过持续皮下输注胰岛素的方式 模拟胰岛素的生理性分泌模式从而控制高血糖的一种胰岛素治疗方法 中国胰岛素泵治疗指南 2009 输入装置 治疗方法 3 CSII模拟生理性胰岛素分泌曲线 早餐 午餐 晚餐 16 00 20 00 24 00 4 00 8 00 12 00 8 00 Time 持续的程序控制的基础胰岛素输注 血浆胰岛素水平 生理性胰岛素分泌 CSII Weisberg Benchelletal DiabetesCare2003 26 1079 87 餐时胰岛素 4 CSII基本原理 模拟生理性胰岛素作用模式 中国胰岛素泵治疗指南 2009 5 1 胰岛素泵治疗的目的 作为一种特殊的胰岛素输入装置 胰岛素泵治疗的目的与胰岛素治疗的目的一致 即控制糖尿病患者的高血糖 以减少糖尿病急 慢性并发症发生的危险 相对于常规的胰岛素治疗方法 胰岛素泵治疗可更长期平稳 安全地控制血糖 减少低血糖的发生 提高生活质量 中国胰岛素泵治疗指南 2009 6 2 胰岛素泵治疗的血糖控制目标 参考 中国糖尿病防治指南 血糖控制目标血糖控制在一些特殊人群 特殊情况下应注意个体化 中国胰岛素泵治疗指南 2009 7 个体化的血糖控制目标 合并低血糖反复发作或无感知性低血糖 餐前 5 6 8 9mmol L妊娠时 适当下调目标值 餐前 5 6mmol L 餐后2小时 6 7mmol L 2007中国2型糖尿病防治指南 8 类型选择 选用胰岛素时 应遵循胰岛素说明书可选短效人胰岛素或速效人胰岛素类似物中 长效 预混胰岛素不能用于胰岛素泵治疗常规浓度 U 100 100U mL 3 胰岛素泵使用的胰岛素类型 中国胰岛素泵治疗指南 2009 9 10 使用胰岛素泵前的准备工作 医生或医疗小组为患者提供24小时的咨询服务家庭成员或其他亲属接受有关糖尿病知识的教育多次的血糖自我监测 三餐前后 睡前 3Am以及有低血糖或高血糖症状时 固定的饮食计划 在基础率调整结束前 不要食用含脂肪过多的食物 不要在睡前吃零食 11 影响初始基础输注率设定的因素 降糖药物的洗脱期 口服降糖药 中 长效或预混胰岛素 若在开始泵治疗前没有停用中效 长效胰岛素或口服降糖药 可设置一个临时基础输注率 在前12 24h输注低于计算剂量50 的胰岛素 以减少低血糖发生的危险性 活动量精神和心理状态年龄 中国胰岛素泵治疗指南 2009 12 1 胰岛素泵初始剂量的设定 用泵前未接受过胰岛素治疗的患者T1DM 一日总量 U 体重 kg 0 4 0 5 T2DM 一日总量 U 体重 kg 0 5 0 8 在使用过程中应根据血糖监测水平进行个性化剂量调整 应根据患者DM分型 血糖水平及体重情况来确定 中国胰岛素泵治疗指南 2009 13 用泵前已接受胰岛素治疗的患者可根据用泵前胰岛素用量和血糖控制情况来设定一日总量 U 用泵前胰岛素用量 U 70 100 中国胰岛素泵治疗指南 2009 14 2 胰岛素泵初始剂量的设定和分配 示意图 注 青春期儿童因生长发育需摄入更多热量 故60 用于餐前量 40 用于基础率 中国胰岛素泵治疗指南 2009 15 用泵前总量 40u 用泵的起始剂量 36u 基础输注量 18u 餐前大剂量 18u 基础输注率 0 75u h 早6u 中6u 晚6u 90 50 50 1 24 1 3 举例 1 3 1 3 16 如何设置初始基础输注率 基础输注率与时间段应根据患者的血糖波动情况以及生活状况来设定 基础输注率的设定模式较多 可根据血糖控制的需要设置为一个或多个时间段 临床大多分为3 6个时间段 相对T2DM 一般T1DM采用更多分段 中国胰岛素泵治疗指南 2009 17 指南指引方向 18 胰岛素剂量调整的原则是根据自我血糖或动态血糖监测结果进行动态调整 必须在专业医师指导下进行胰岛素剂量调节 中国胰岛素泵治疗指南 2009 19 初始胰岛素治疗有血糖剧烈波动有低血糖发生患其他疾病 发热 应激状态 如创伤 精神打击 悲伤 恐惧 惊吓 劳累过度等 而引起血糖升高妇女月经前后妊娠期血糖未达标饮食和运动等生活方式发生改变时 以下情况应更注意调整胰岛素泵剂量 中国胰岛素泵治疗指南 2009 20 胰岛素泵血糖精细调整原则 先调基础输注率 再调餐前大剂量 为减少血糖波动 可按照以下标准衡量是否应调整泵剂量 基础输注率调整原则 30原则每餐前 睡前血糖与前一餐餐后2小时血糖相比 也适用于空腹血糖与3点血糖 3点血糖与睡前血糖相比 改变应 30mg dl 1 7mmol L 否则需调整基础输注率 中国胰岛素泵治疗指南 2009 21 餐前大剂量调整原则 50原则每餐后2小时血糖与同一餐前血糖相比较 改变应 50mg dl 2 8mmol L 否则需调整餐前大剂量 如有低血糖发生 则先纠正低血糖 22 基础输注率调整 30原则 举例 某患者用胰岛素泵治疗 早餐大剂量给予8U短效胰岛素 早餐后2h血糖为10mmol L 午餐前血糖5 0mmol L 餐前目标血糖4 4 7 0mmol L餐后2h目标血糖 10mmol L 午餐前血糖与早餐后2h血糖差值 10 5 5 1 7mmol L 应调整9 00 12 00的基础输注率 减少0 1u h 23 某患者用胰岛素泵治疗 午餐大剂量给予10U短效胰岛素 午餐前血糖是5 5mmol L 午餐后2h血糖是12 7mmol L 餐前目标血糖4 4 7 0mmol L餐后2h目标血糖 10mmol L 午餐后2h血糖与午餐前血糖差值 12 7 5 5 7 2 2 8mmol L 需增加午餐前大剂量 餐前大剂量调整 50原则 举例 24 校正大剂量的应用 SkylerJSet DiabetesCare1982 定义 纠正当前高于目标值的血糖时所补充的胰岛素量 来加强血糖的控制 实测血糖 目标血糖 校正大剂量 U 胰岛素敏感系数 ISF 胰岛素敏感系数 ISF 根据全天胰岛素用量计算 表示每1U胰岛素能降低的血糖值 1800或1500胰岛素敏感系数 mmol L 每日胰岛素总量 U 18注 短效胰岛素用1500 速效胰岛素用1800 中国胰岛素泵治疗指南 2009 25 胰岛素敏感系数 ISF 1800 1500法则 患者每1U胰岛素能降低的血糖值 因人而异 根据全天胰岛素用量计算 26 应用校正大剂量时要注意 经验的方法 餐前测得高血糖可将该纠正剂量100 加入餐前量餐后测得高血糖可80 给予 扣除 活性胰岛素 睡前测得高血糖可50 80 给予 扣除 活性胰岛素 防止 矫枉过正 27 总体剂量调节举例 某患 入院前使用胰岛素每日两次注射 总量51u 血糖控制差 入院后使用超短效胰岛素用泵调整血糖 控制目标餐前 6 1mmol L 餐后 8 0mmol L 让我们一起上路吧 28 8u 早餐前 大剂量 7u 午餐前 1 1 16 0020 00 0 8 20 0024 00 0 9 12 0016 00 7u 1 0 1 2 0 6 晚餐前 9 0012 00 3 009 00 0 003 00 第一天 基础率 输入泵内 第一天的粗调完毕 29 第一步 血糖整体水平离目标都高 这时要首先考虑加大整体基础量 基础率每个分段都增加0 2 0 4u 大剂量先不动 第二天的八点血糖是什么样的呢 30 第三天的八点血糖是什么样的呢 8u 早餐前 大剂量 7u 午餐前 1 1 0 2 0 2 16 0020 00 0 8 0 2 0 2 20 0024 00 0 9 0 2 0 2 12 0016 00 7u 1 0 0 3 0 2 1 2 0 3 0 2 0 6 0 2 0 2 晚餐前 9 0012 00 3 009 00 0 003 00 第三天 基础率 重复第一步 血糖整体水平离目标都高 这时要考虑再加大整体基础量 基础率每个分段都再增加0 2u 大剂量不动 31 第二步 血糖整体水平下降了 这时要考虑细调基础量 使用30原则四前与前一餐后相比 升高超过30mg dl 1 7mmol L 则增加基础率 降低超过30mg dl 1 7mmol L 则减少基础率因此可以看到三餐段的基础率需要降低 第四天八点血糖是什么样的呢 同时由于餐前达到标准 但餐后普遍偏高 考虑粗调大剂量 早餐 午餐大剂量各加一个单位 32 第三步 餐前餐后基本上都接近控制标准了 只是餐后偏高 考虑精细调整大剂量 使用50原则 同一餐前后相比 餐后血糖升高超过50mg dl 2 8mmol L 增加餐前大剂量 降低超过50mg dl 2 8mmol L 则减少餐前大剂量因此可看到午 晚餐前大剂量需要增加 增加方法即1500 1800原则 第五天的八点血糖是什么样的呢 8u 1u 早餐前 大剂量 7u 1u 0 5u 午餐前 1 1 0 2 0 2 0 1 16 0020 00 0 8 0 2 0 2 20 0024 00 0 9 0 2 0 2 0 2 12 0016 00 7u 0 4u 1 0 0 3 0 2 0 1 1 2 0 3 0 2 0 6 0 2 0 2 晚餐前 9 0012 00 3 009 00 0 003 00 第五天 基础率 33 血糖达标的同时 波动性也很小哦 第六天的八点血糖是什么样的呢 34 总结一下过去的五天胰岛素调整过程 35 经验的考虑存在风险 我们需要科学的方法 为纠正高血糖 反复补充剂量 导致胰岛素累积 低血糖 36 纠正高血糖时需考虑胰岛素累积 避免医源性低血糖 活性胰岛素 activeinsulin 已经输注到体内的 尚未使用的大剂量胰岛素 活性胰岛素不是血液中的胰岛素残余量 药代学 而是细胞中胰岛素发挥降糖作用的残余量 药效学 胰岛素累积 InsulinStacking 在使用校正大剂量纠正高血糖时 体内仍有显著的残留活性胰岛素量 37 速效胰岛素不同时间点活性胰岛素 在2小时40分时51 of胰岛素仍有活性 38 712胰岛素泵可自动追踪体内剩余活性胰岛素 避免矫枉过正 有效减少低血糖性血糖波动 39 CGMS和CSII的联合应用 双C治疗方案 血糖控制不佳者可通过动态血糖监测 CGM 更详细的了解血糖波动的情况 指导胰岛素泵治疗方案的调整 中国胰岛素泵治疗指南 2009 佩戴CGMS 佩戴CGMS 同时植入泵 双C调整第二天 双C调整第三天 双C调整第一天 双C调整第四天 40 指南指引方向 41 从胰岛素泵治疗调回多次注射胰岛素治疗 三餐前短效胰岛素 睡前中效胰岛素方案 改为多次皮下注射需加10 20 的剂量早餐前皮下注射胰岛素剂量 短效 胰岛素泵早餐餐前大剂量 早餐前至午餐前的基础输注量总和中餐前皮下注射胰岛素剂量 短效 胰岛素泵中餐餐前大剂量 午餐前至晚餐前的基础输注量总和晚餐前皮下注射胰岛素剂量 短效 胰岛素泵晚餐餐前大剂量 晚餐前至睡前的基础输注量总和睡前皮下注射胰岛素剂量 中效 睡前至次日早餐前的基础输注量总和 中国胰岛素泵治疗指南 2009 42 从胰岛素泵治疗调回多次注射胰岛素治疗 三餐前速效胰岛素 睡前长效胰岛素类似物方案 改为多次皮下注射需加10 20 的剂量早餐前皮下注射胰岛素剂量 泵早餐餐前大剂量中餐前皮下注射胰岛素剂量 泵中餐餐前大剂量晚餐前皮下注射胰岛素剂量 泵晚餐餐前大剂量睡前皮下长效胰岛素注射剂量 全天基础输注量 中国胰岛素泵治疗指南 2009 43 从胰岛素泵治疗调回两次注射胰岛素治疗 早晚餐前预混胰岛素方案 改为多次皮下注射需加10 20 的剂量早餐前注射量 用泵时早餐前量 6am 6pm基础量总和 用泵时中餐前量 短效 中效 中效 晚餐前注射量 用泵时晚餐前量 6pm 6am基础量总和 短效 中效 注 看一看短效与中效的比例 1 2为30R 1 1为50R 44 将学到的应用在实践中 优化血糖管理 45 胰岛素泵的维护 46 胰岛素泵的保存 当需要拆下和保存胰岛素泵时 建议在装有电池的情况下保存 并请记下当前的基础率 为了节省电池 应把基础率设置为0 关闭遥控功能 把自动关机功能设置为横杠或零 47 胰岛素泵的清洁 只能使用湿布和温和清洗剂水溶液清洁泵表面 擦完后再用清水擦洗 然后使用干布擦干 使用70 酒精擦拭消毒 不要使用打火机油 指甲油清除剂 油漆稀释剂等擦洗泵 不要使用任何润滑剂 保持储药室和电池室干燥 避免受潮 50X泵勿以棉签 纸巾擦螺旋杆 48 避免极端温度 避免把胰岛素泵或遥控器放置在温度高于40 或低于0 的环境中 胰岛素在0 左右会结冰 在高温下会变质 在寒冷天气位于室外时 必须贴身佩戴胰岛素泵并使用保暖衣物盖住 处于较热环境时 必须采取措施冷却胰岛素泵和胰岛素 请勿对泵或遥控器进行蒸汽灭菌或高压灭菌 49 胰岛素泵跌落后 1 检查所有连接是否牢固 2 检查液晶显示器 键盘和泵壳体是否出现裂纹或损坏 3 检查输注管路 包括管接头和输液管 是否存在裂纹或损坏 4 查看状态屏幕 基础率及其他设置 5 从设置菜单中执行自检 50 胰岛素泵浸水 轻敲外壳除去表面的水 打开储药仓 检查储药仓和注射器内是否进水 如潮湿 则在浸水后10分钟内将其完全擦干 晾干 使注射器完全干燥 不要把潮湿的注射器放进泵内 不要使用热吹风 否则会损害泵内的电子部件 检查电池仓和电池 如潮湿则等其完全干燥后 再装入新电池 使用胰岛素泵 进行一次自检 51 X射线 磁共振成像和CT扫描 如需接受X射线 磁共振成像 CT扫描或其他放射线检查 则必须把胰岛素泵 血糖仪和遥控器拆下并将其从放射区域内移开 切勿将泵暴露在强磁场环境中 以免引起意外 胰岛素泵可耐受包括飞机安检系统在内的常见静电和电磁干扰 52 如712 E泵被暴露在强磁场中 会导致监控马达移动的部件被损坏 泵通常将反复地发出以下几种报警 马达错误 报警 尤其是在复位后 A35 A43报警频繁的 无输注 报警缺少任何 储药器药量不足 或 储药器排空 警报 或储药器中的实际药量会大大少于泵状态屏上显示的 剩余胰岛素 量 53 泵特别设计 马达位移测试当泵显示剩余液量为 0 时 储药器内还约有11 22单位胰岛素储药器不能抽取超过300ML的药物 可能会在尾端漏出 导致A33报警 54 正确的选择 是成功的关键 55 谢谢 56 712E胰岛素泵产品外观和按键 57 电池安装 使用1节7号AAA碱性电池强烈建议使用Energizer牌只能使用新的电池 如使用了电量不足的电池 泵将会发生 电池故障 报警取出并更换电池之前 清除 ESC ACT 任何警报及 或报警信息取出电池时 保证泵处于主显示屏在输注大剂量或充盈过程中 切勿取出电池 58 电池安装 使用一枚硬币的边沿 取下电池盖将新电池放入泵中 使负极端先进入装上电池盖 顺时针旋转电池盖4个半圈 使电池盖上的槽与泵平行小心 电池盖不要拧得过紧 电池盖旋转不要超过4个半圈 如果电池盖拧得过紧 则可能无法拆下或破坏胰岛素泵 电池盖上的槽与泵平行 59 中文菜单式操作 60 工作模式 正常模式泵处于正常工作状态 没有特殊情况 特殊模式泵处于正常工作状态 有特殊情况 注意模式泵停止胰岛素输注 主屏幕下按动退出键进入状态屏幕 可查看胰岛素泵进入特殊或注意模式的原因 MiniMed 的两侧没有显示圆圈 MiniMed 的两侧显示是空心圆圈 MiniMed 的两侧显示是实心圆圈 61 基本设置 设置日期和时间 主菜单 设置 时间 日期选择12小时模式或24小时模式设定日期和时间 62 设置大剂量 设置的方法大剂量快捷键通过大剂量菜单进行设置大剂量历史回顾显示24次大剂量输注的日期 时间 单位和类型主菜单 大剂量 大剂量历史 备注 步长0 1U 最大剂量出厂设置为10U 最高可设置至25U 63 基本设置 设置大剂量 主菜单 大剂量 大剂量设置 64 基础率 步长0 05U h从午夜0 00开始设置 最多可设置48段基础率查看基础率查看当前基础率在状态屏查看基础率回顾主菜单 基础率 基础率回顾 提醒 请保留一份当前基础率的书面记录 65 基本设置 基础率 主菜单 基础率 设定 编辑基础率从午夜12点开始设置第一段基础率设置多段基础率基础率回顾 66 介绍选用的输注管路及助针器 Quick set 纽扣型 Sof set 直插型 Silhouette 嵌入型 Polyfin 双翼型弯针 无助针器 需手动植入 67 储药器抽药 排气 连接输注管路 药物准备使用前需将胰岛素恢复至室温 以减少使用中气泡的产生 建议提前8小时 炎热天气请酌情缩短时间 物品准备管路 助针器 酒精 棉签清洁双手 68 取出胰岛素 确认胰岛素笔芯效期及是否变质 将胰岛素回温 69 安装储药器 笔芯瓶朝上 缓慢拉动活塞把胰岛素装入注射器内 轻敲储药器侧壁使可能存在的气泡上升到储药器顶部 70 安装储药器 缓慢推动活塞 清除储药器内的气泡 缓慢拉动活塞 使储药器内充满胰岛素 握住储药器逆时针转动 然后垂直向上将其从移液罩和笔芯瓶上拔出 71 安装输注管路 把输注管路接头装到储药器上 通过顺时针转动将其固定 轻敲储药器侧壁清除气泡 72 安装输注管路 轻推活塞直到胰岛素进入管内 以排除储药器顶部的气泡 逆时针转动活塞将其从储药器上拆下切勿前后拉动柄干 致使空气进入 73 安装储药器 笔芯瓶朝上 缓慢拉动活塞把胰岛素装入注射器内 轻敲储药器侧壁使可能存在的气泡上升到储药器顶部 74 安装储药器 缓慢推动活塞 清除储药器内的气泡 缓慢拉动活塞 使储药器内充满胰岛素 握住储药器逆时针转动 然后垂直向上将其从移液罩和笔芯瓶上拔出 75 安装输注管路 把输注管路接头装到储药器上 通过顺时针转动将其固定 轻敲储药器侧壁清除气泡 76 安装输注管路 轻推活塞直到胰岛素进入管内 以排除储药器顶部的气泡 逆时针转动活塞将其从储药器上拆下切勿前后拉动柄干 致使空气进入 77 马达复位 马达复位之前不要储药器插进胰岛素泵内 否则会导致胰岛素输注不正确主菜单 充盈 马达复位马达复位后 屏幕上将出现 安装 固定储药器 的提示 78 将储药器装入泵内 从储药仓顶部插入储药器 刻度向内 顺时针转动接头1 2圈将其装好 接头应与胰岛素泵壳体平行 将保护片装好 79 手动充盈 目的在于将输注管路内充满胰岛素 只有在马达复位后才能进行手动充盈 手动充盈前不要将输注管路与身体连接 否则可能导致胰岛素的意外输注 如安装储药器延迟导致返回主屏 可重新选择 手动充盈 继续进行操作 80 手动充盈 按住ACT开始充盈 胰岛素泵将蜂鸣6次 提示充盈已经开始 继续按