南充市中医院人工膝关节置换技术常见并发症和意外的处理预案

南充市中医医院南充市中医医院 人工膝关节置换技术常见并发症和意外的处理预案人工膝关节置换技术常见并发症和意外的处理预案 人工膝关节置换术后的并发症 分为全身性并发症和局部并发症 由膝关 节置换所引起的全身性并发症有脂肪栓塞 心肌梗死 尿道感染等 但与髋 关节置换术相比较为少见 一 腓总神经损伤一 腓总神经损伤 全膝关节置换术后腓总神经损伤发生率 为 1 5 其症状多出现在术后头 3 天 腓总神经损伤后主要表现为胫前肌和趾长伸肌功能障碍 大多发生在严 重屈膝挛缩畸形 和 或 膝外翻的矫形过程中 1 1 原因原因 术中拉钩对神经的直接挤 压牵拉 过度牵拉或延长下肢 术后局部敷料 血肿 石膏压迫 术后镇痛 肢体的敏感度下降 保护反射 丧失 腓总神经受压后不易被患者察觉 止血带使用不当 压力过髙或持续 止血时间过长 2 2 处理处理 保守治疗 解除所有敷料 使膝屈曲 30 并应用神经营养药 物 手术探查 如腓总神经受到进行性增大的血肿的压迫 或保守治疗持续 3 个月以上神经功能无恢复 应进行手术 切开神经减压 腓总神经在恢复前 使用踝 足支架 对足有支托 并进行踝关节被动背伸活动 防止足下垂畸形 3 3 预防预防 对有严重屈膝和 或 严重膝外翻畸形的病人 手术中要充分暴 露 松解 腓总神经 并加以保护 术中对腓总神经避免直接牵拉挤压 对膝 有严重屈曲和 或 外翻畸形进行矫正时 为防止腓总神经损伤 对软组织 要彻底松解 截骨要足够 术后包扎制动时注意勿压腓总神经 尤其是术后 采用硬膜外插管镇痛的病人 用软垫垫高臀部 防止下肢外旋 腓骨头受压 二 伤口愈合不良二 伤口愈合不良 伤口愈合不良包括伤口边缘坏死 皮肤坏死 皮肤糜烂 窦道形成 切口裂 开 血肿形成 这种并发症的发生率为 2 37 1 1 原因原因 周身因素 病人服用激素 糖尿病等皮肤营养不良的高危因素 手术局部因素 包括选择切口不当 皮下潜行剥离过多等 2 2 处理处理 一旦发生伤口愈合不良迹象 应及时处理 方法 血肿较小时 可保守治疗 较大的予以清除 切除伤口坏死的边缘 坏死皮肤 窦道 彻 底清创闭合伤口 创面较大 直接闭合困难者可行植皮 用皮瓣 筋膜皮瓣 和肌皮瓣转位覆盖 3 3 预防预防 应作膝前正中切口或轻度弧形切口 对原手术切口尽可能沿用 手术操作尽量少作皮下潜行剥离 减少外侧髌骨支持带松解 切口关闭前 应彻底止血 防止血肿形成 闭合伤口时 膝关节应屈曲 35 度 以减少膝 关节伸直时伤口边缘的张力 皮肤条件较差者应延迟功能锻炼时间 放慢康 复进度 三 骨折三 骨折 全膝关节置换术骨折可发生在髌骨 胫 骨干 股骨干 股骨髁或胫骨髁 一一 髌骨骨折髌骨骨折 髌骨骨折的发生率为 0 1 8 5 发生的原因 髌骨假体安置位置不当 力线不正或有半脱位均可增加股四头肌张力和髌股压力 髌骨截骨层切除过 多 处理后的髌骨太薄 不足 13mm 髌骨血供破坏 在软组织松解过程中 误伤髌上外动脉可造成髌骨坏死或骨折 膝部外伤 过度屈曲等使髌骨损伤 1 1 处理处理 髌骨骨折可分为上下极骨折 内外缘骨折 横断性骨折及水平剪切 骨折四种 各种骨折的治疗方法是 1 髌骨上下极骨折 未累及伸膝装置者 伸膝固定 4 周 反之则切开复位 内固定 修复伸膝装置 2 髌骨内外缘骨折 无移位或轻度移位者 伸膝位固定 4 周 移位较大者 切除骨折片 松解侧方支持带 3 髌骨中段横形骨折 如骨折不涉及骨 骨水泥界面 骨折无明显移位 伸 膝位固定 4 6 周 对髌骨假体松动 或有膝痛 伸膝功能障碍一年以上者 需 行软组织松解 部分髌骨切除及伸膝装置修复等手术 4 水平剪切髌骨骨折 常引起残存骨质破坏 影响髌骨位置的固定 可行 部分髌骨切除术 用筋膜修复缺损部 2 预防预防 在缝合关节囊前 检査膝关节在伸屈过程中髌股关节的稳定性 如有髌骨不稳 有半脱位 脱位倾向 应行髌骨外侧支持带松解术 对关节 明显不稳者 应选用 转性假体 术后体疗不能操之过急 以免引起伸膝装置 受力过大 关节积血 缝线断裂等 二 胫骨干 股骨干及股骨髁骨折 二 胫骨干 股骨干及股骨髁骨折 发生率在 0 3 2 5 多发生在术后 3 年左右 引起骨折的相关因素 骨质疏松 手术操作不当 影响骨质的坚固性 术后关节僵硬 暴力 手法按摩 神经源性疾病所致膝关节不稳 假体的类型不同 骨折发生在 应力集中的不同部位 1 1 治疗治疗 1 保守治疗 适用骨折无移位或轻度移位但能用手法复位并保持稳定者 行骨牵引或石膏外固定制动 3 4 个月 2 保守治疗失败者或骨折伴假体松动者 应切开复位内固定 根据骨折的 部位 骨折类型不同 可供选择的方法有钢板固定 髓内针固定或特定假体再 置换 2 预防预防 手术操作轻柔准确 术中不能用暴力 以免术中骨折 尽量保留 骨皮质 保留骨质的坚固性 假体选择大小得当 安装位置无误可减少局部 应力遮挡 术后关节有纤维粘连 进行手法按摩时 勿用暴力 四 深静脉血栓形成四 深静脉血栓形成 深静脉血栓是人工膝关节置换术后严重的并发症之一 1 1 原因原因 下肢静脉血栓形成的因素 静脉血流滞缓 血流速度减慢后 血液中的细胞成分停滞在血管壁上 最终形成血栓 术前卧床时间长 术中病 人制动 麻醉后周围静脉舒张 术后卧床 石膏制动和膝下衬垫等均可使下肢 深静脉血流减慢 静脉壁损伤 拉钩对静脉的挫伤 撕裂伤及术中过多的使 用电烧 特别是电烧尖端接触拉钩 易使血管壁烧伤而破坏 诱发深静脉血栓 血液高凝状态 大手术本身 某些周身疾病 失血过多或输血过量均可引起 血液高凝状态 进而引起深静脉血栓 2 2 临床表现与诊断临床表现与诊断 大部分下发生在术后 1 24 天之间 以前 4 天为多 先发生在小腿静脉丛 逐渐向上发展 绝大多数病人症状较轻 当病人单纯感 到不适 小腿部模糊的痛感或不适 或后期有低热时应怀疑 DVT 的发生 并进 行必要的辅助检测 静脉造影 具有较高的敏感性和特异性 但静脉造影是 一种有创检査 会增加病人痛苦 可出现一些并发症 不宜作为常规检查 多 普勒超声检查 是一种简便有效无创伤性检査 简便易行 对大静脉血栓形成 有特殊意义 但没有静脉造影敏感 核素静脉造影 可动态显示 DVT 形成扩 展的全过程 克服了静脉造影的缺点 能同时完成周围静脉检査和肺灌注造影 缺点是准确性稍差 放射性核素检查 为一种无创检査 操作简单 灵敏度高 准确性好 能了解血栓的演变过程 但具有不能发现陈旧性血栓 不适用于检 査骨盆邻近部位的血栓和有可能传播病毒性疾病的缺点 3 3 治疗治疗 抬高患肢 卧床休息 10 天左右 抗凝治疗 常用抗凝药物为 肝素和华法林 用法是先静脉给予肝素 100 150U kg 然后给予维持量 10 15U kg h 使部分凝血酶原时间 APTT 控制在正常值 2 2 5 倍以下 水平 如果血栓不再扩延 改用华法林持续 3 6 个月 溶栓治疗 常用药物 有链激酶和尿激酶 疗效不肯定 可引起伤口出血 静脉血栓取出术 适用于 范围局限 病期在 48h 以内的原发性髂股静脉血栓 下腔静脉网成形术 该 手术在于可预防致命的肺栓塞的发生 适用于 DVT 病人因某些原因不能采用 保守治疗 通过药物治疗无效 不能控制血栓蓃延 下肢深静脉血栓已扩展到 下腔静脉且并发肺栓塞 小型肺栓塞反复发作者 辅助方法 长期服用丹参 阿司匹林等 4 4 预防预防 术后早期抬髙小腿 鼓励病人作踝 膝关节屈伸活动 尽早下地 使用抗栓塞的袜子或弹力绷带 压迫下肢浅静脉 使用下肢静脉泵 对高危 病人尽可能采用硬膜外麻醉 有使下肢血管舒张 增加血流的作用 药物预 防 可用的药物有低分子右旋糖酐 华法林 低分子肝素等 肺栓塞的预防 肺栓塞是导致膝关节置换术后猝死的主要原因 发生时间绝 大多数在术后 2 3 周 肺栓塞的病人部分没有任何症状 少数可有突发性呼 吸短促 青紫 心动过速 低热 等 临床诊断困难 动脉血气分析为一种筛 选手段 对已确诊的肺栓塞 应即行气管切开 插管 大剂量应用抗凝 溶栓药物 治疗 以及使用循环支持药物 并做好一切抢救准备 五 关节不稳五 关节不稳 造成关节不稳的原因 术前检查不规范 对有明显的关节不稳定因素的 患 者施行关节置换 术中损伤膝关节周围主要韧带 对关节周围支持带力 量失衡现象术中未能得到良好调整 胫骨聚乙烯间隙 塾选择不当 过薄时出 现过伸性不稳 假体安置位置不当 侧副韧带慢性磨损 假体设计不合理 手术技术不当 1 1 处理处理 保守治疗 对髌骨存在脱位或半脱位者 先加强股四头肌肌力 练习 使用限制髌骨内外活动的膝关节支架 限制上下楼 蹲起活动等增加髌 股关节压力的动作 手术治疗 保守治疗效果欠佳 局部仍疼痛 伸膝严重乏 力和功能障碍者 或术后头 3个月内突然发生的半脱位与脱位 关节缝合部位 的断裂都应手术治疗 根据情况施行 软组织重建术 包括外侧支持带松解 股内侧肌紧缩 关节囊修补 股内侧肌向远外侧拉伸等 适用于松动位置无异 常 无松动者 胫骨平台假体内旋引起的髌骨脱位 如平台假体无异常 可行 外侧支持带松解 结合胫骨结节截骨内移术 使髌骨恢复正常轨道 如胫骨平 台假体已有松动 磨损 应再置换 髌骨型号选择不当或已变形者 予以再 换 股骨髁假体不当所引起者 术后予以再置换 2 2 预防预防 术前要认真检查膝关节周围主要支持带的功能 对已失去的支 持带进行充分地调整 术中操作准确无误 选用适合的假体 六 假体松动六 假体松动 全膝关节置换术后无菌性假体松动的发 生率为 3 5 有关因素有 假 体设计不符合生物力学要求 膝关节两侧支持带不平衡及假体安装位置不当 偏心 不能使胫骨两平台均匀受力 手术部位骨质不佳 有疏松缺损 骨 端截骨过多 未保留坚强的皮质下骨 假体固定不符合要求 术后膝关节 剧烈活动 假体承受应力过度 假体松动 的临床表现主要是负重时痛 X线片 显示在假体周围有大于 2mm且进行性增宽的 X线透明带 核素显示假体周围 有核素的密集现象 1 1 处理处理 症状较轻者 保守治疗 减少剧烈活动 对症状严重 X线片 示假体周围的 X线透明带增宽进展较快者尽早进行返修术 2 2 预防预防 改进假体的材料质量和假体的设计 提髙手术操作的准确性 使肢体负重力线恢复正常 假体的选择及置入固定应符合要求 术后应有保 护性的活动 避免假体承受过度的应力 七 关节僵硬七 关节僵硬 全膝关节置换术后关节偃硬 包含关节 伸屈范围不能达到正常范围 或虽 能达到 90 度一 0 度一 10 度的范围 但不能完成某些日常生活动作 膝关节 置换术后导致偃硬的因素是多方面的 如 假体选择不当 假体安装位置有 误 关节周围软组织松解不够或松弛 髌股关节有问题 术后疼痛 感 染 下肢肿胀影响关节活动康复 假体碎骨引起的滑膜炎等 对疼痛耐受 性差 康复训练不佳 1 1 处理处理 全面检査 弄清关节僵硬的原因 重点观察是否存在关节肿胀 渗出 皮温升髙等感染迹象 如有应做相应处理 X 线检查 了解假体位置 大小 髌股关节对合点是否有不当 如无 对非感染性的早期关节僵硬可行按 摩 体疗 对有明显假体位置不当者 或对保守治疗关节活动仍不满意者 可进行返修术 2 2 预防预防 对挛缩的软组织进行充分松解 截骨要充分 选择合适的假 体 假体置入位置要正确 术后早期进行膝关节康复锻炼 2 周内伸屈范 围应超过 0 度 90 度 否则要在麻醉下施行手法按摩 八 感染八 感染 膝关节置换术后感染是一种严重的并发症 表现为疼痛 关节活动障碍 有 时需再次手术 松解假体和骨水泥 重行关节置换 严重者需截肢 1 1 原因原因 周身情况 肥胖 糖尿病 类风湿关节炎及长期应用激素和抗凝 制剂 局部因素 患部已做过手术 血运差 皮肤坏死等 手术侧膝部的 原发病 手术操作 手术时间长 表浅组织剥离多 止血不彻底 术后血 肿形成 2 2 临床表现与诊断临床表现与诊断 依照感染发生的时间分为急性 亚急性和晚期感染 急性感染是术后 3 个月内发生的感染 亚急性感染是术后 3 个月至 1 年内发生 的感染 晚期感染是指术后一年以后发生的感染 急性感染具有一般化脓性感 染的中毒特点 亚急性感染的诊断依据为 术后血沉进行性增快 C 反应蛋白 明显增高 X线片上有假体松动 骨膜炎 局灶性骨溶解及多处骨透亮线等 迹象 核索扫描诊断价值较大 关节穿刺局部组织细菌培养 术中切 取的假体周围组织的病理切片多形核白血球增多有重要的参考价值 3 3 处理处理 通过以上检査 可鉴别感染与非感染性假体松动 对于治疗方 案的确定十分重要 对于无菌性假体松动 可行假体一期再置换 而对于感 染性松动处理较复杂 治疗方法分为两种 1 保留假体的治疗方法 适用于 病情严重 无法耐受再次大手术者 3 周内的革兰阳性菌感染 细菌对抗生素敏感 假体没松动 在感染 48h 内 又得到及时有效的治疗 方法 静脉途径使用大量有效的抗生素 肢体 制动 清创引流 关节腔置管抗生素持续灌洗 这种方法的不足是成功率只 有 6 23 长期使用抗生素 势必产生毒副作用 2 清除假体的治疗方法 适用于对感染症状严重 感染时间超过 2 周 且 未得到早期有效的治疗 或保守治疗效果不明显者 治疗的要点是 全身使 用足量敏感抗生素 取出假体 骨水泥等异物 彻底清创 再根据局部情 况施行关节切除成形术 融合术和截肢术等 关节切除成形术 适用于 下肢多关节受累 术后功能要求较低者 身体条件差 无法耐受再次手术的病人 尤其是老年人或功能活动限于坐 轮椅者 手术时去除假体和所有的骨水泥 彻底清创 去除坏死组织 关闭伤 口 伤口引流管在术后 48h 拔除 静脉给予抗生素至少 6 周 膝关节固定至 少 12 周 膝关节可因瘢痕挛缩有一定的稳定性 但较差 可保持有限的伸屈 活动 但需永久性使用膝 踝 足支架 膝关节融合术 术后有良好的稳定性 负重能力强 缓解疼痛明显 主要 适应证有 伸膝装置破坏严重 丧失主动伸膝功能 持续性感染 控制不 利 骨缺损严重 无法行再置换术 关节周围软组织条件差 稳定性不好 有再次感染可能的年轻病人 年轻人 单关节病变 对术后关节的稳定性 要求 髙 手术时先去除假体 骨水泥及感染坏死 组织作为初期手术 待感染 控制后 采用髓内钉或外固定架方法使膝关节获得坚强固定 假体再置换术 是治疗全膝置换术后感染的一种较为有效的方法 分一 期 二期置换术 截肢术 是治疗术后感染的最后措施 适用于 不可修复的严重骨缺 损 软组织缺损 或细胞毒力强 混合感染 抗生素治疗无效 危及生命者 多次返修术失败的慢性感染者 4 4 预防预防 人工关节置换术后感染来源于伤口细菌 手术过程中的污染或是 其他部位的感染灶通过血源扩散所致 虽然原因不同 但与其他感染一样具备 三个条件 感染源 有利于细菌的繁殖环境以及全身或局部机体抵抗力的下降 所以在预防上应针对这几个方面 1 手术区域备皮问题 1 备皮的方法 术前采用脱毛剂或者是不去毛 进行皮肤清洁 降低切 口感染率 2 备皮的时间 术前 30 分钟备皮 尽量接近手术的时间 3 清洁皮肤 术前让病人用抗菌的皂液洗澡 清洁皮肤 2 住院时间 缩短术前住院天数 降低感染的几率 预防手术部位感染 3 氧分压和手术部位感染 手术过程中 保证病人的血氧和给高浓度的氧气 降低手术感染 4 体温和手术部位的感染 预防病人的低体温的发生 预防手术部位感染 低体温的预防方案应该在 手术前开始直到实施手术后的一段时间 提前 30 分钟的手术室预热 手术室的 温度控制 尽量减少暴露部位 尽量使用不脱尘且能保暖的毯子 从而让患者 的身体处在一个最佳状态 所有感染病灶均应及时诊治 如牙龈炎 生殖泌尿系感染 皮肤溃疡 脚癣等 仔细检查手术区域 对手术区域有牛皮癣史 局部手术史 感染史 及手术瘢痕严重者 应作出正确的评估 以指导手术入路和操作的选择 5 病人术前