肾小球肾炎诊治与护理.ppt

肾小球肾炎 急性肾小球肾炎急进性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎肾病综合征隐匿性肾小球肾炎 急性肾小球肾炎 临床特点 急性肾小球肾炎是一组以急性肾炎综合征为主要临床表现急性肾炎综合征 血尿 蛋白尿 少尿 水肿 高血压 一过性肾功能损害 病因 多为溶血性链球菌常见的上呼吸道感染 皮肤感染及病毒和寄生虫等均可引起 发病机制 急性肾小球肾炎都是通过免疫机制所引起 它属于免疫复合物肾炎机制 1 免疫复合物沉着于肾脏2 抗原原位种植于肾脏3 改变肾脏正常抗原 诱导自身免疫反应通过抗原抗体复合物激活补体引起肾小球肾炎 临床表现 发病情况 主要发生于儿童 发病前常有先驱感染 多见呼吸道和皮肤感染 潜伏期7 21天 一般10天典型表现 突发血尿 蛋白尿 少尿 高血压 部分有一过性氮质血症 血补体C3规律性变化 实验室检查 血尿 镜下或肉眼可见小球性血尿 可见红细胞管型蛋白尿 属于肾小球性蛋白尿 常见轻 中度蛋白尿 少数表现为肾病综合征水平蛋白尿 肾功能检查 急性肾小球肾炎急性期 可出现一过性氮质血症肾小管功能不受影响 抗链球菌溶血素O抗体 ASO 与补体 起病前有咽痛者中 90 ASO 200u 尤其是逐渐上升时更有意义补体的动态变化是急性肾小球肾炎的重要特征 其变化 血补体C3及CH50病初下降 6 8周恢复正常 病理特点 毛细血管内增生性肾小球肾炎光镜 内皮细胞弥漫增生 伴系膜细胞增生 上皮下嗜复红物质沉积免疫荧光 IgG和C3沿毛细血管壁粗颗粒状沉积电镜 上皮下驼峰状电子致密物沉积 后期电子致密物沉于系膜区 诊断和鉴别诊断 诊断 急性肾炎综合征血补体C3及CH50病初下降 6 8周恢复正常鉴别诊断急进性肾小球肾炎IgA肾病系膜毛细血管性肾炎 治疗 一般治疗治疗感染灶对症治疗 护理 饮食护理高血压护理 饮食护理 低盐 能改善水肿和高血压 减轻脑水肿和心脏负担适量蛋白 根据肾功能 若正常时 每天1克 公斤体重 氮质血症时 应每天0 6 0 8克 公斤体重 但要给高生物价的动物蛋白为主 忌食大量植物蛋白高糖 占总热量70 80 既补充热量 又能减轻肾脏负担明显少尿时 限制高钾食物 柑桔 香蕉 西瓜等 和药物 高血压护理 限制水钠摄入 能减轻水肿 一般不需对高血压进行特殊治疗若有少尿 严重水钠潴溜病人出现高血压 首先应利尿降压 若无效或有高血压脑病者需静脉滴注降压药 但应避免血压迅速下降 一般要求24 48小时后血压控制到正常 慢性肾小球肾炎 临床特点 慢性肾小球肾炎是以蛋白尿 血尿 浮肿及高血压为临床表现的肾小球疾病特点1 病程长2 起病和临床进展隐匿或缓慢持续进行性发展 最终至慢性肾衰竭 病因 尚不清楚少数由急性肾炎治疗不彻底反复发作迁延不愈发展而来绝大多数由各种病因 不同病理类型的原发性肾小球疾病发展而来 导致病程慢性变化的机制 除与原发病的免疫炎症损伤继续进行外 还与以下继发因素有关 1 高蛋白饮食 大量蛋白尿 高血压等使健存肾单位代偿性高灌注 高压力 高滤过 从而引起肾小球硬化 2 疾病过程中高血压引起肾小球动脉硬化性损伤 临床表现 水肿 可有可无 常出现在眼睑 颜面及双下肢 一般为轻度水肿 少数可出现重度水肿高血压 常为持续中等以上程度升高 也可呈间隙性 以舒张压升高为特点 用利尿剂 血管紧张素转换酶抑制剂及钙离子拮抗剂等降压药可得到控制 若控制不好 肾功能恶化较快 预后较差 尿异常改变 1 蛋白尿 常为中等量以上 为非选择性蛋白尿2 血尿 可为肉眼血尿或镜下血尿 90 以上为变形红细胞血尿 常可有管型尿肾功能 可正常或轻度受损 可持续数年 甚至数十年 肾功能逐渐恶化并出现相应的临床表现 进入慢性肾衰竭期 临床表现 病理特点 多样化慢性化 诊断与鉴别诊断 尿检异常 水肿 高血压等慢性肾炎综合征除外继发性肾炎和遗传性肾炎 治疗 目的 消除或减少蛋白尿 血尿防止和延缓肾功能减退措施 非免疫抑制治疗饮食治疗避免加重肾损害因素降血压 降脂抗凝免疫抑制治疗 护理 心理护理 由于慢性肾炎的疾病特点 1 病程长 不能根治 且有肾功能不全可能2 易反复 药物起效慢3 服用免疫抑制剂 激素等的副作用心理护理要点 1 耐心细致的解释工作2 主动向他们讲解医学知识 各种检查的必要性 安全性和偶发的副作用等 从而配合各项检查和治疗 低盐饮食 盐摄入量 3克 日优质低蛋白饮食 0 5 0 8克 公斤体重 日 其中60 以上为优质蛋白热量要充足 每日125 5KJ Kg 适当增加碳水化合物和脂类在饮食热量中的比例 既保证营养 又减少蛋白质代谢产物足够的维生素 护理 饮食护理 护理 活动情况 体液过多 用药 注意休息 劳逸结合 避免受凉 如出现水肿要求卧床休息体液过多观察 病人的水肿情况 24小时出入量 动态的血压水平用药观察 免疫抑制药物 利尿 降压 抗凝等药物作用及反应 肾病综合征 临床诊断 1 低白蛋白血症 血浆白蛋白3 5g d3 水肿4 高脂血症 病因诊断 原发性肾病综合征继发性肾病综合征1 感染 乙 丙肝病毒相关性肾炎 支原体2 肿瘤 肺癌 结肠癌 胃癌 多发性骨髓瘤 淋巴瘤3 系统性疾病 SLE 过敏性紫癜 血管炎 淀粉样变4 内分泌和代谢性疾病 糖尿病 Grave病 甲减5 遗传性疾病 Alport s综合征 脂蛋白肾病6 药物 毒物 NSAIDs 卡托普利 海洛因 汞 有机金 常见病理诊断 微小病变肾病系膜增生性肾小球肾炎膜增生性肾小球肾炎膜性肾病局灶性节段性肾小球硬化症 并发症诊断 感染血栓及栓塞急性肾功能衰竭其他 脂肪代谢紊乱 治疗 一般治疗对症治疗抑制免疫及炎症反应的治疗并发症防治 一般治疗 1 休息2 饮食治疗低盐 低脂蛋白质1 0g kg d热量30 35Kcal kg d 对症治疗 利尿消肿减少蛋白尿降压 免疫抑制治疗 糖皮质激素细胞毒药物其他免疫抑制药物 并发症防治 控制感染抗凝降脂治疗 护理要点 饮食营养 蛋白质摄入 1g kg d 充足的热量 30 35kcal kg d 低脂饮食水肿时低盐饮食各种维生素及微量元素的补充 护理要点 休息与活动 体液过多 严重水肿应绝对卧床休息 出现呼吸困难者取半卧位为防止肢体血栓形成 应保持肢体的适度活动 病情恢复后应增加活动量有高血压的病人 应限制活动量 护理要点 用药观察 利尿药物免疫抑制药物抗凝药物 护理要点 感染 积极预防感染观察感染征象指导病人预防感染感染的治疗护理 慢性肾功能衰竭 浙江大学医学院附属第一医院肾脏病中心李夏玉 临床特点 各种慢性肾脏疾病引起的肾脏结构和功能损害 及由此可能产生的代谢紊乱和临床症状组成的临床综合征我国以慢性肾炎引起占50 60 慢性肾盂肾炎占15 20 再者为高血压肾小球动脉硬化症 糖尿病肾病等 病因 肾小球疾病原发性 IgA肾病 膜性肾病 局灶节段性肾小球硬化症等继发性 狼疮性肾炎 糖尿病肾病 高血压肾病等 间质小管疾病 特发性 感染性 药物及毒物中毒 其他如痛风等 肾血管性疾病梗阻性肾病先天遗传性肾脏病 多囊肾 Alport综合征 发病机理 主要有以下几种学说1 健存肾单位学说 自学 2 矫枉失衡学说 自学 3 尿毒症学说 自学 4 肾小管高代谢学说 自学 发病机理 蛋白尿作用血管紧张素 作用脂质代谢异常细胞因子 生长因子细胞凋亡 慢性肾功能衰竭分期 1 代偿期 Ccr降低 但 50ml min Scr178umol L 除轻度贫血 消化道症状 夜尿增多外无明显不适 有应激时临床症状加重 又称氮质血症期 3 肾功能衰竭期早期 Ccr在10 25ml min Scr221 442umol L 大多有较明显的消化道症状及贫血症状 有轻度代酸及钙磷代谢异常尿毒症期 Scr 442umol L 常出现多种尿毒症症状 如明显贫血 严重消化道症状 明显代酸和电介质紊乱等 当Scr 707umol L Ccr 10ml min 称为终末期或尿毒症期 临床表现 心血管系统 充血性心衰 高血压 心包积液 心律失常 心脏肥大呼吸系统 尿毒症肺 浆膜炎 呼吸困难 咯血消化系统 恶心呕吐 厌食 消化道出血血液系统 贫血 正色素 正细胞性贫血 神经系统 行为改变 记忆不全 情绪紊乱 外周神经病变 昏迷 头痛 临床表现 内分泌系统 性功能异常 儿童生长迟缓 胰岛素抵抗 高 低血糖肌肉和骨骼系统 肾性骨病 囊性纤维性骨炎 肾性骨软化 骨质疏散症 肾性骨硬化症皮肤 干燥症 瘙痒体液与电解质 高钾血症 低钠血症 代谢性酸中毒 高磷 低钙代谢失调 体温过低 高尿酸血症 高甘油三脂血症 诊断 确定CRF病史 临床线索 夜尿增多 贫血 双肾大小与质地 高磷低钙确定CRF临床分期确定病因明确肾衰加重因素 血容量不足 感染 尿路梗阻 心力衰竭 肾毒性药物 急性应急状态 高血压 大量蛋白尿有无合并紧急处理的病理状态 治疗 治疗基础疾病祛除肾衰竭恶化因素延缓慢性肾衰竭发展的措施替代治疗 延缓慢性肾衰竭发展的措施 饮食治疗 优质低蛋白饮食 酮酸补充限盐 限磷 延缓慢性肾衰竭发展的措施 血压控制减少蛋白尿 蛋白尿的直接肾损害维持水 电解质 酸碱平衡纠正贫血活性VitD3降脂抗凝免疫抑制治疗中药 注意中药肾毒性 肾脏替