浅谈老年抑郁症的发病率及其随访研究(综述).doc

浅谈关键词：抑郁症老年 老年期(或老年)抑郁症，泛指存在于老年期(60)这一特定人群的抑郁症。内含较广，既包括原发性(含青年或成年期发病，老年期复发)和见之于老年期的各种继发性抑郁。严格而狭义的老年抑郁症是特指60岁首次发病的原发性抑郁。国际通用的精神疾病诊断和分类系统，如世界卫生组织“国际疾病与分类，精神与行为障碍分类”第10版(icd-10，1992)，美国精神病协会“精神障碍诊断统计手册”第4版(dsm-?，1994)和我国的“中国精神疾病分类方案与诊断标准”第2版修订本(ccmd-2-r，1994)均未将老年抑郁症列为独立诊断类别。然而就发病年龄、临床相、病程和转归与一般抑郁症又确有诸多不同。因此，有人认为老年抑郁症可能就是抑郁症的一个特殊亚型，尚无定论(1)。目前我国已迈入老龄化国家行列，老年抑郁症是一个仅次于老年痴呆的较为常见的精神障碍，是我们今后需要面临一个新课题和挑战，应引起医学界广泛重视和注意。 一、老年抑郁症的诊断问题 越来越多的证据表明临床症状明显的抑郁是一组而不是一种疾病。抑郁障碍在许多诊断标准中被划归入不同章节之下，所用名词较多。不同的诊断标准，抑郁的分类亦不同。icd-10采用将具有共同特征的障碍归入同一组的原则，将其均归入“心境/情感障碍”章，分抑郁发作(按程度分为轻、中及重度)、心境恶劣、环性心境等。而dsm-?的抑郁障碍包括重性抑郁障碍(分为单次发作和反复发作)、心境恶劣障碍和抑郁障碍(未注明)。ccmd-2-r中在情感性障碍项下的抑郁障碍包括了双相情感性精神障碍抑郁相、抑郁症(单次发作抑郁症和反复发作抑郁症)，而将抑郁性神经症划分在神经症及与心理因素有关的精神障碍项下。关于抑郁性神经症的问题，在dsm-?和?中有这个诊断名称。国外认为所谓抑郁性神经症与抑郁症性质相同，自80年代起在dsm-?和icd-9中就这一诊断获得了统一：作为亚型，将其归属于“心境障碍”之内，在dsm-?-r和icd-10称为“心境恶劣障碍”(2)。henderson(1992)调查发现使用icd-10诊断抑郁的患病率为3.3%而dsm-?-r为1.0%。两者仅在中度诊断上一致，kappa值为0.48。老年抑郁症并未在分类学上成为一个独立疾病单元，其诊断应符合一般抑郁症的诊断标准。但老年人因其特殊的年龄层次，会有不同的社会心理、药物和治疗方面的因素，其所涉及的抑郁谱亦不同于一般抑郁症。老年抑郁症的临床症状群与中青年的相比有较大的临床变异，症状多样化，趋于不典型。情绪异常多表现为焦虑、激越及抑郁的混合状态，有的可伴有某些认知障碍。老年患者更易以躯体不适的症状就诊，而不是抑郁心境，这恰恰是隐匿性抑郁症的表现，就会使医生更多考虑躯体疾病，而忽视了对抑郁症的识别。多家调查结果表明，内科医生对老年患者抑郁状态的误诊率高达50%(3)。老年抑郁症诊断过程中可能会出现一些偏倚：(1)复杂而标化的症状和临床询问的问题及作出诊断者固有的判断过程超越了老年人的认知能力。老年人不易识别自己的症状或记忆能力受限，可能导致系统应答偏倚。(2)老年人亦将有些症状归因于躯体疾病或躯体状况。这可能导致诊断偏倚(4.5)。 二、发病率的研究 有关老年抑郁症的发病率的研究很少，eaton(1989)(5)使用dsm-?在65岁的人群中重性抑郁的发病率为1.3/100人年：copeland(1992)(6)使用gms-agecat发现老年抑郁症发病率为2.4/100人年；snowland(1994)(7)报告65岁botany地区抑郁最小发病率2.0/100人年；blanchard(1994)(8)报告发病率为1.5/100人年；在74-85岁之间magnusson(1989)(9)使用gms-agecat发病率为0.7/100人年(男性)，1.2/100人年(女性);rorsman(1990)(10)报告70-和79-岁所有程度的抑郁，男性0.2/100人年，女性0.8/100人年，在80岁以上未发现病例。yesavage(1993)(11)包括生活在社区中老人重性抑郁的发病率大约为2%，另外具有抑郁心境的老人又有2%。patricia(1992)(12)对长期机构居住的抑郁病人一年后复查，重性抑郁的发病率为6.6%，可疑发病率为5.6%，轻度抑郁的发病率为6.3%。meller(1996)(15)调查老老人抑郁的发病率发现85岁老人的年发病率为133.49/1000。 随访研究发现影响抑郁发生的主要因素是既往有情感障碍史(3，13，14),其它的危险因素有健康退化、神经衰弱、日常生活能力下降、社会支持差、先前有威胁性生活事件、较高的服务费用(3，13-15)。而年龄、婚姻状况、性别、教育水平和痴呆类型与抑郁的相关性不大(6，13，16)，但亦有报道抑郁症状随年龄的增长而下降(17.18)，少数人认为随年龄的增长而增加(19)，抑郁在女性多见，与慢性疾病的相关性不大(6)。锻炼及有宗教信仰对抑郁的改善有辅助作用，尤其是那些躯体状况较差的老年病人。 随访研究发现老年人抑郁的发生与认知缺陷相关，有严重认知障碍的抑郁是正常人群的1.8倍(20)。有认知障碍的抑郁更倾向于适应障碍而不是重性抑郁(21)。但也有报道抑郁的发生与认知障碍不一定相关(13，22-24)。抑郁症状在痴呆患者中，尤其是轻度痴呆患者中比正常老人更多见(18)，且vd比ad中更常见(25)。 三、老年抑郁症的疾病过程及转归 抑郁的后果有社会剥夺、孤独感、生活质量差、残疾、健康和家庭照顾费用增加、认知减退、日常生活能力下降、躯体状况差、自杀和自杀未遂及死亡率增加(26)。对老年期抑郁的预后，多数学者持悲观态度。post(1978)曾提出的1/3原则，即在老年抑郁症患者中1/3会有改善，1/3不变，1/3越来越差。kivela在1989年随访1-2年发现恢复了41%，迁延不愈36%，死亡13%，复发与疾呆分别为5%(27)；国内高之旭(1993)随访6.5年报告恢复36.6%，复发23.9%，痴呆5.7%，死亡率达33.8%，这两项研究结果基本符合1/3原则。murphy于1983年报告老年抑郁症的预后只有35%很好，48%差，其余的17%如未变成痴呆就是死亡；cole(1990)(28)报告25%的老年抑郁症患者经过治疗后完全康复并保持这种状态，60%的患者会复发，近15%的患者会持续处于病态之中；patricia(1992)(12)对老年抑郁症病人随访一年后发现原先有重性抑郁40%未缓解，轻度抑郁一半缓解，16.2%转重性；kivela(1995)(29)对42名重性抑郁的老年人5年预后的随访研究得出，12%痊愈，26%仍有抑郁，12%为可能痴呆，45%死亡，5%失访。对于心境恶劣，36%痊愈，26%仍为抑郁，9%可能痴呆，25%死亡，4%失访。重性抑郁的预后要比心境恶劣的预后差。在老年病人抑郁疾病的短期预后是好的，长期只有1/4是好的。总的来说，老年抑郁症的预后较差，易于复发(1.32)，老年期首发的抑郁易变成慢性(32)。即使得到有效的抗抑郁剂治疗，好转率低，复发率及再发率高，死亡率也较高(22.33-35)。 影响预后的因素很多。预后差的主要原因是先前情感障碍的症状增多(32.33)。也有学者指出发病年龄较晚的死亡率高(35)，治疗效果好的恢复率高，复发率则较低(36)。其他对抑郁预后的影响因素有健康的退化、日常生活能力、神经病症状、较差的健康状况、社会支持差、低活动水平和高的服务费用(13)。病前有严重的生活事件和合并焦虑存在会延长抑郁治疗时间(32)。但也报道焦虑并不影响抑郁的预后(37)。老年抑郁症病人的年龄，抗抑郁剂治疗，发病年龄和慢性症状亦与病情恢复的时间有关。而性别对预后关系不显著(29)。当性别的效果被控制后，年龄的作用主要影响女性。70岁以后发生抑郁的病人中女性的死亡率是男性的三倍。post指出判断预后的有利因素为70岁以下，发作期在两年以内，早年发作恢复者，阳性情感疾病家族史，外向性性格特征，典型抑郁症状。在老年人的自我健康评价较高会对抑郁的缓解有帮助。murphy(1983)分析老年期抑郁症的常见死亡原因为心、脑血管疾病，肺部感染。恶性肿瘤与自杀。 老年抑郁症的随访研究存在的问题(4.5)：(1)因老年抑郁症的病人病死率和失访率高，可能会造成老年抑郁症的发病率低。一般发病率的研究仅针对存活者目前的发病情况。(2)随访的时间间隔的长短。随访期间有些老年人可能发病但又恢复了，随访时不会发现。故许多研究得出的发病率仅为最小发病率即随访时新发病病例占随访人群的比例。(3)很难估计新发病例的发病时间。(4)使用不同的诊断方法，老年抑郁症的发病率亦不同。(5)老年人认知功能会有程度不同的减低，会因记忆下降而对某些症状难以回忆导致遗忘偏倚。(6)老年人躯体疾病较多，有些抑郁症状亦归因于躯体疾病所致而未暴露。 四、今后的研究展望 1.标准化诊断的量表项目和提问的问题应尽可能简化。可以发展一个简单的老年抑郁症测查的量表，特别是能应用在社区研究中。 2.社区调查间隔时间的长短对发病率的影响，了解抑郁的自然病程。 3.使用同一筛查工具、诊断方法在不同的地区或国家进行协作流行病学研究。尤其随访研究，可以了解老年人抑郁的发病情况，对今后老年人预防保健能够提供一个很好的帮助。 4.抑郁是否是老年痴呆的先驱症状?有认知损害的老年人抑郁的发生率是否升高? 5.配合临床在社区中进一步探讨分子生物学与基因水平的病因学因素，这些工作无论对科学研究还是社区保健，均是很有意义的。主要参考文献 1，王祖新，老年抑郁综合征，中国新药与临床杂志，1998，17(3)：175-176 2，张心保，欧红霞，仇爱平等，抑郁性神经症的诊断研究，中华医学杂志，1994，74(10)：595-597 3，王鲁宁，重视老年抑郁症的诊断及治疗，中华内科杂志，1999，38(1)：68 4，barbelknauper,hans-ulreichwittchen,diagnosingmajordepressionintheelderlyevidenceforresponsebiasinstandardizeddiagnosticinterviews?j.psychiatr.res.,1994,28(2):147-164 5，eatonww,karmerm,anthonyjc,etal.theincidenceofspecificdis/dsm-?mentaldisorders:datafromthenimhepidemiologiccatchmentareaprogram,actapsychiatrscand,1989,79:163-178 6，copeland,j.r.m.,dvaidson,i.a.,dewey,m.e.,etal.,alzheimersdisease,otherdementias,depressionandpseudodementia:prevalence,incidenceandthree-yearoutcomeinliverpool,br.j.psychiatry,1992,161:230-239. 7，nowdonj,lanef.thebotanysurvey:jgeriatrpsychiatry.1995,10:349-358 8，blanchardmr,waterreusa,mannah,thenatureofdepressionamongolderpeopleininnerlondon,andthecontractwithprimarycare,brjpsychiatry1994,164:396-402 9，magnussonh,mentalhealthofoctogenariansiniceland.anepidemiologalstudy.,actapsychiatrscand,1989,79(suppl349):1-112 10，roramanb,grasbecka,hagnello,etal.aprospectivestudyoffirst-incidencedepression：thelundbystudy,1957-1972,brjpsychiatry,1990,156,29:336-342 11，jeromeyesavage,differentialdiagnosisbetweendepressionanddementia,amjmed,1993,94(suppl5a):23s-28s 12，patriciaa.pamelee,irar.katz,m.powelllawton,incidenceofdepressioninlong-termcaresettings,5-gezonolology(medicalsciences),1992,47(6),m189-m196 13，henderson-as;korsten-ae;jacomb-pa;etal,thecourseofdepressionintheelderly:alongitudinalcommunity-basedstudyinaustralia,psycholmed.1997,27(1):119-129 14，snowdon-j,epidemiologicquestionsonmooddisordersinoldage,clinneurosci.1997,4(1):3-7 15，cervilla-ja;prince-mj,cognitiveimpairmentandsocialdistressasdifferentpathwaystodepressionintheelderly:across-sectionalstudy,intjgeriatrpsychiatry.1997;12(10):995-1000 16，c.g.ballard,c.bannister,f.oyebode,depressionindementiasufferes,intjgeriatrpsychiatry.1996,11:507-515 17，.hans-ulrichwittchen,barbelknauper,ronaldc.kessler,liferiskindepression,br.j.psychiatry,1994,165(suppl.26):16-22 18，antoniolobo;pedrosaz;guillermomarcos,etal.,theprevalenceofdementiaanddepressionintheelderlycommunityinasoutherneuropeanpopulation,archgenpsychiatry,1995,52:497-506 19，thomasf.wernicke,friedelm.reischies,depressioninlatelife：theuseofclinicalcharacteristicstofocusscreeningefforts,neurology,1994,49(1):m9-m14 20，topinkova-e;neuwirth-j,depressivesyndromeingeriatricpatientsinlong-terminstitutionalcare,ceskoslovpsychiatry.1997,93(4):181-188 21，zarb-j,correlatesofdepressionincognitivelyimpairedhospitalizedelderlyreferredforneuropsychologicalassessment,jclinexpneuropsychol.1996,18(5):713-723 22，a.s.henderson;a.f.jorm.somecontributionstotheepidemiologyofdementiaanddepression.,intjgeriatrpsychiatry,1997,12:145-154 23，dufouil,c.;fuhrer,r.,dartigues,j.f.,etal.,longitudinalanalysisoftheassociationbetweendepressivesymptomatologyandcognitivedeterioration.amjepidemiology,1996,144:634-641 24，schmadb;jonkerc;geelingmi,etal.subjectedmemorycomplaintsintheelderly:depressionsympotomsandfuturedementia,brjpsychiatry,1997october,171:373-6 25，c.g.ballerd,a.patel,m.solis,etal.aone-yearfollow-upstudyofdepressionindementiasufferers.brjpsychiatry,1996march,168:3,287-91 26，.palsson-s,skoog-i,theepidemiologyofaffectivedisordersintheelderly:ernationalclinicalpsychopharmacology,1997,12(suppl):s3-s13 27，于欣，老年期抑郁症的研究现状，中华精神科杂志，1996，29(3)：181-184 28，cole,m.g.theprognosisofdepressionintheelderly.can.med.assoc.j.1990,143(7):633-639 29，kivela-sl,long-termprognosisofmajordepressioninoldage:acomparisonwithprognosisofdysthymicdisorder,intpsychogeriatry.1995,7(suppl.):69-82 30，stoudemire-a;hill-cd;marquardt-m;etal.,recoveryandrelapseingeriatricdepressionaftertreatmentwithantidepressantsandectin