脊柱科安全用药知识

0 骨科业务学习骨科业务学习 内容 脊柱科安全用药知识内容 脊柱科安全用药知识 一 一 预防用药预防用药 外科手术预防用药目的 预防手术后切口感染 以及清洁 污染或污染手术后 手术部位感染及术后可能发生的全身性感染 外科手术预防用药基本原则 根据手术野有否污染或污染可能 决定是否预 防用抗菌药物 1 清洁手术 手术野为人体无菌部位 局部无炎症 无损伤 也不涉及呼吸 道 消化道 泌尿生殖道等人体与外界相通的器官 手术野无污染 通常不需预防 用抗菌药物 仅在下列情况时可考虑预防用药 1 手术范围大 时间长 污染 机会增加 2 手术涉及重要脏器 一旦发生感染将造成严重后果者 如头颅手 术 心脏手术 眼内手术等 3 异物植入手术 如人工心瓣膜植入 永久性心 脏起博器放置 人工关节置换等 4 高龄或免疫缺陷者等高危人群 2 清洁 污染手术 上 下呼吸道 上 下消化道 泌尿生殖道手术 或经以 上器官的手术 如开放性骨折或创伤手术 由于手术部位存在大量人体寄殖菌群 手术时可能污染手术野引致感染 故此类手术需预防用抗菌药物 3 污染手术 由于胃肠道 尿路 胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创 等已造成手术野严重污染的手术 此类手术需预防用抗菌药物 术前已存在细菌性感染的手术 如腹腔脏器穿孔腹膜炎 脓肿切除术 气性坏 疽截肢术等 属抗菌药物治疗性应用 不属预防应用范畴 4 外科预防用抗菌药物的选择及给药方法 抗菌药物的选择视预防目的而定 为预防术后切口感染 应针对金黄色葡萄球菌选用药物 预防手术部位感染或全身 性感染 则需依据手术野污染或可能的污染菌种类选用 选用的抗菌药物必须是疗 效肯定 安全 使用方便及价格相对较低的品种 给药方法 接受清洁手术者 在术前 0 5 2 小时内给药 或麻醉开始时给药 使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度 如果手术时间超过 3 小时 或失血量大 1500 ml 可手术中给予第 2 剂 抗菌药 物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后 4 小时 总的预防用药时间不 1 超过 24 小时 个别情况可延长至 48 小时 手术时间较短 2 小时 的清洁手术 术 前用药一次即可 接受清洁 污染手术者的手术时预防用药时间亦为 24 小时 必要 时延长至 48 小时 污染手术可依据患者切口及全身情况酌量延长 骨科的预防性用药是指对无菌或潜在感染的切口 或潜在可能出现深静脉血栓 形成的手术病人 在术前 术中 术后予预防性的治疗 如予抗生素或防止血栓形 成的药物 主要包含以下五个方面的内容 1 1无内植物的手术预防用药无内植物的手术预防用药 无内植物的 类切口可在术前 30 分钟予一种广谱抗生素静滴 术后抗生素使 用时间为 1 3 天 可根据切口情况及病人的并存症 如糖尿病 低蛋白血症 等情况 在上级医师的指导下适当延长抗生素的使用时间 该类手术有内固定物取出术 肌 腱松解术 腘窝囊肿切除术 腰椎间盘切除术等 1 2有内植物的手术预防用药有内植物的手术预防用药 需切开复位植入内植物的骨科手术较多 如克氏针内固定 钢板螺丝钉内固定 椎弓根钉系统内固定等手术 由于有内植物在体内 预防性抗炎治疗需较前加强 除术前 30 分钟予一组广谱抗生素静滴 术后可予一联广谱抗生素抗炎治疗 使用 时间 3 5 天 可根据具体伤情延长至 7 天 如果术中有同时植入异体骨或异种骨 可选用二联抗生素治疗 1 3开放性损伤预防用药开放性损伤预防用药 主要是针对急诊手术病人 由于多为开放性骨折或关节的开放性损伤 属于潜 在感染的 类或 类伤口 治疗上可根据伤口的污染情况及是否使用内植物情况预 防性使用抗生素 术前 30 分钟可予一组广谱抗生素静滴 术后对于伤口较小 污 染较轻 无内植物固定者 可选用一组抗生素治疗 3 7 天 创口较大 污染较重者 有内植物者 在彻底清创后可选用二联抗生素治疗 5 7 天 根据伤口情况 可延长 至 10 天 如伤口仍有渗液等感染情况 须行伤口分泌物培养 根据药敏试验结果 调整抗生素的种类及用量 2 1 4 预防血栓用药预防血栓用药 术后深静脉血栓形成 DVT 及其带来的心肺脑等重要脏器栓塞引起病人病废及 死亡等严重后果也日益突出 因此对既往有血栓发生史 肥胖 有下肢静脉曲张及 糖尿病等高风险因素的患者 围手术期进行以低分子肝素为主的预防性治疗是必要 的 对各种手术术后静脉血栓栓塞症的预防通常包括药物和物理方法 药物方法包 括阿斯匹林 低分子右旋糖酐 华法林 小剂量肝素 LDUH 低分子肝素 LMWH 等 物理方法包括术后早期活动 贯续弹力袜 GCS 间歇性充气压缩泵 IPC 对于术后早期的 VTE 而言 基本预防优于诊断性筛查试验 对危险性增加 的手术患者行 VTE 的基本预防 减少了症状性 VTE 和致死性 PTE 改善了患者的预 后 并减少了健康医疗的支出 如术前彩超检查发现已有下肢深静脉血栓形成 则必须先行融栓治疗 方法 1 抬高患肢 2 5 葡萄糖 500ml 尿激酶 20 万 U 静滴 1 日 低分子肝素钙注射液 0 5ml 皮下注射 1 日 阿司匹林片 50mg 口服 1 日 3 每日复查凝血功能 4 同 时应用保护胃粘膜药物防止消化道溃疡发生 用药 7 10 天复查彩超 如已融栓 则可行手术 否则需在 DSA 下放置滤网 2 2 感染性疾病的用药感染性疾病的用药 抗菌药物品种的选用原则上应根据病原菌种类及病原菌对抗菌药物敏感或耐药 即细菌药物敏感试验的结果而定 住院病人必须在开始抗菌治疗前 先留取相应标 本 立即送细菌培养 以尽早明确病原菌和药敏结果 抗菌药物的联合应用要有明 确指征 单一药物可有效治疗的感染 不需联合用药 仅在下列情况时有指征联合 用药 原菌尚未查明的严重感染 包括免疫缺陷者的严重感染 单一抗菌药物 不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染 2 种或 2 种以上病原菌感染 单一抗菌药 物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染 需长程治疗 但病原菌 易对某些抗菌药物产生耐药性的感染 如结核病 深部真菌病 由于药物协同抗 菌作用 联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少 联合用药时宜选用具有协同 或相加抗菌作用的药物联合 如青霉素类 头孢菌素类等其他 内酰胺类与氨基 糖苷类联合 两性霉素 B 与氟胞嘧啶联合 联合用药通常采用 2 种药物联合 3 种 3 及 3 种以上药物联合仅适用于个别情况 如结核病的治疗 2 1 术后伤口感染的用药术后伤口感染的用药 术后伤口感染临床上多为骨折内固定术后切口感染或皮缘坏死 放置了异体或 异种骨板出现排斥反应继发感染等引起 除了直接根据分泌物培养及药敏试验结果 选择一至两种抗生素治疗外 由于术后已经使用了抗生素 常常导致多次的伤口分 泌物培养未见细菌生长 为了防止感染进一步扩大 形成骨髓炎 甚至需取出内植 物改外固定架固定治疗 因此常需选用二联或二联以上的广谱抗生素治疗 3 3 显微外科用药显微外科用药 显微血管外科术后为了防止血管危象的发生 术后常需要予止痛 抗生素抗炎 解痉 抗凝等治疗 止痛治疗 除了术后应用镇痛泵外 一些病人往往还会出现明显的疼痛 可根 据病人的疼痛程度选择口服止痛药物和静脉给药方式的止痛药物 口服止痛药物主 要有 尼美舒利 100mg 口服 日二次 塞来昔布 200 mg 口服 日二次 芬必得 300mg 口服 日二次 以及曲马多缓释片等 抗生素选择 由于感染因素对吻合血管后的再植肢体影响巨大 因此抗生素的 使用早期多需二联抗生素治疗 5 7 天 后改口服抗生素治疗 对于单纯的血管神经 损伤 显微修复术后予一种抗生素治疗 3 7 天 如伤口感染较严重可选择二联抗生 素 解痉药物主要包括 罂粟碱 复方丹参 654 2 等 罂粟碱能强力解除血管平滑肌痉挛 术后 30mg 肌注 12 小时一次或 8 小时一 次 出现血管危象时 可临时予 60 mg 肌注 观察血运情况 也常用于术中血管顽 固性痉挛 用于血管外敷或血管内灌注 复方丹参 也是一种经常选用的扩血管药物 常应用 6 10ml 加入盐水 100ml 中静滴 抗凝药物主要包括 肝素 右旋糖酐 阿斯匹林 肝素 是一种异原性粘液多糖 常是由动脉的肺肝或肠衍生出来 其主要方面 抑制凝血酶原转变成凝血酶 对凝血质产生抑制作用 是一种强力的抗凝剂 肝素 作用的特点 抗凝作用迅速 维持时间短 没有积蓄作用 肌注或静脉注射后 4 10 15 分钟即发挥作用 30 60 分钟达高峰 3 6 小时后作用消失 低分子右旋糖酐是一种分子多糖主键上带有葡萄糖分子的异质混和物 作用与 肝素性质相似 抗凝作用出现迅速 是一种安全度很大的抗凝剂 使细胞与内皮细 胞表面的阴电荷增加 相互排斥 使细胞的相互凝集作用和红细胞与血管壁的附着 作用减少 同时亦使血液的粘稠度降低 有利于血液的流通 改善微循环 还有稀 释血液 增加血容量的作用 是公认的预防小血管栓塞的有效而安全的药物 阿斯匹林能抑制二磷酸腺苷所引起的胶元和凝血酶的聚集作用 抑制血小板凝 集和使血小板内抗肝素因子 血小板第四因子 不易释出 也有改善微循环的作用 成人剂量每日 1 8g 分三次口服 常用剂型为肠溶型 4 促进骨折愈合的用药 某些部位的骨折或者严重粉碎骨折的病人 尤其对于胫腓骨中下段骨折 尺 骨上段骨折 腕舟骨骨折等容易骨不连的病人 骨折的延迟愈合或骨不连常使病人 无法早期进行功能锻炼 造成关节及肌肉的病废 或者内植物的疲劳断裂 该类病 人可以选用促进骨痂生长的药物治疗 而对于儿童非病理性骨折治疗后不需要使用 促进骨痂生长药物治疗 临床常用的药物有 骨肽注射液等 5 5 围手术期的止痛用药围手术期的止痛用药 伤后伤肢的疼痛 术后切口的疼痛 止痛治疗常常贯穿于病人住院期间 除了 术后应用镇痛泵外 一些病人往往还会出现明显的疼痛 可根据病人的疼痛程度选 择口服止痛药物和静脉给药方式的止痛药物 口服止痛药物主要有 尼美舒利 100mg 口服 日二次 塞来昔布 200 mg 口服 日二次 芬必得 300mg 口服 日 二次 以及曲马多缓释片等 静脉给药方式时间维持较长 6 6 营养支持用药营养支持用药 对于因病情无法进食者需予全静脉营养 3 升袋的配方 复方氨基酸 500ml 脂肪乳 500ml 50 葡萄糖注射液 500ml 普通胰岛素单位 30U 葡萄糖生理盐水 500ml 生理盐水 500ml 10 氯化钾注射液 30ml 维生素 C 2000mg 维生素 B6 200mg 对于有大面积软组织外露渗出量多的病人 胃肠功能吸收不好 长时间卧床的 病人 形体消瘦营养不良的病人 切口愈合不良病人 根据血生化检查情况 如白 5 蛋白低于 35g L 可给予补充人血白蛋白注射液 或者在抢救休克时为了平衡晶胶 比例时 可配合血浆 红细胞悬液 使用人血白蛋白 治疗颈髓损伤病人出现低钠 血症时 也可以应用人血蛋白 肢体肿胀明显时 可用人血白蛋白提高胶体渗透压 从而达到消肿目的 丙种球蛋白注射液 提高机体抵抗力 主要应用于老年病人 对于进食量少或下胃管病人选用以下营养药品 注射用复合辅酶 脂溶性维生 素 复方维生素 胸腺五肽等 7 7 神经营养用药神经营养用药 神经营养药的应用主要对于中枢性神经损伤和外周神经损伤病人 如颈髓损伤 马尾神经损伤 臂丛神经损伤 桡神经损伤 正中神经损伤 腓总神经损伤等临床 相当常见 手术修复或减压术后除了早期脱水 激素等药物治疗外 常常会使用神 经节苷脂 B 族维生素 依达拉奉注射液等药物治疗 8 8 大剂量甲基强的松龙冲击疗法大剂量甲基强的松龙冲击疗法 甲基强的松龙 是一种皮质类固醇 具有强效免疫抑制作用 可通过多个环节 抑制反应 可减缓或终止脊髓损伤后的继发损伤 治疗应尽量在创伤后 6 小时内进 行 也常应用于颈 胸髓损伤病人的减压手术中 主要作用是防止脊髓继续水肿 继发损伤 2 用法 1 在应用大剂量甲基强的松龙药物 先静脉滴注一组保护胃粘膜药 生 理盐水 100ml 注射用泮托拉唑 80mg 或注射用奥美拉唑 2 初始剂量 第一组 为每公斤体重 30mg 冲击疗法 15 分钟内静脉滴完 输液泵维持 3 大剂量注 射后应间隔 45 分钟 第二组是每公斤体重 5 4mg 23 小时内滴完 输液泵维持 如该病人体重 50 公斤 即给予生理盐水 100ml 甲基强的松龙 1500mg 每分钟是 133 滴 分 输液泵是每小时 400ml 10 10 外用药外用药 主要消毒用药 2 碘酊 75 酒精 1 碘伏和 5 碘伏 清洗伤口用药 3 双氧水 外用生理盐水 水合氯醛溶液伤口外用能够去除坏死组织的作用 0 5 呋喃西啉溶 液可用来冲洗伤口 也可用来冲洗膀胱 庆大霉素 8 万单位加入生理盐水 500ml 中 持续伤口灌洗 可用来作为慢性骨髓炎治疗的有效方法 6 抗菌药物合理使用分线管理规定抗菌药物合理使用分线管理规定 一 医院抗菌药物分线管理范围一 医院抗菌药物分线管理范围 分类分类一线抗菌药一线抗菌药二线抗菌药二线抗菌药三线抗菌药三线抗菌药 青霉素类青霉素类青霉素青霉素 G 青霉 青霉 V 钾 钾 氨苄西林 哌拉西林 氨苄西林 哌拉西林 阿莫西林 苯唑青霉阿莫西林 苯唑青霉 素 长效青霉素 氯素 长效青霉素 氯 唑西林钠 唑西林钠 普鲁卡因普鲁卡因 青霉素青霉素 美洛西林 阿洛西林 美洛西林 阿洛西林 氨氯西林 氟氯西林 氨氯西林 氟氯西林 肤脲苄西林钠肤脲苄西林钠 阿莫 阿莫 西林西林 舒巴坦 舒巴坦 氨苄氨苄 西林西林 丙磺舒丙磺舒 替卡西林替卡西林 克拉维酸 克拉维酸 阿莫西林阿莫西林 克拉维酸 克拉维酸 哌拉西林哌拉西林 他唑巴坦 他唑巴坦 阿莫西林钠阿莫西林钠 双氯西林双氯西林 钠 美洛西林钠 美洛西林 舒巴坦 舒巴坦 阿洛西林阿洛西林 舒巴坦舒巴坦 头孢菌素类头孢菌素类头孢羟氨苄 头孢唑头孢羟氨苄 头孢唑 啉 头孢拉定 啉 头孢拉定 头孢头孢 氨苄 头孢克洛氨苄 头孢克洛 头孢哌酮 头孢噻肟 头孢哌酮 头孢噻肟 头孢曲松 头孢曲松 头孢孟多头孢孟多 酯 头孢替唑 头孢酯 头孢替唑 头孢 他美酯 头孢呋辛 他美酯 头孢呋辛 头孢唑肟 头孢唑林头孢唑肟 头孢唑林 舒巴坦舒巴坦 头孢哌酮 头孢哌酮 舒巴坦 舒巴坦 头孢羟氨苄头孢羟氨苄 甲氧苄定甲氧苄定 头孢他定 头孢他定 拉氧头孢拉氧头孢 钠 头孢米洛 头孢钠 头孢米洛 头孢 噻肟噻肟 舒巴坦舒巴坦 其他其他 内酰内酰 胺类胺类 亚胺培南亚胺培南 西司他丁 西司他丁 美洛培南 帕尼培南美洛培南 帕尼培南 培他米隆培他米隆 氨基糖甙类氨基糖甙类庆大霉素 阿米卡星 庆大霉素 阿米卡星 小诺霉素小诺霉素 链霉素 硫酸巴龙霉链霉素 硫酸巴龙霉 素素 依替米星 奈替米星 依替米星 奈替米星 奈替米星葡萄糖奈替米星葡萄糖 氯霉素类氯霉素类氯霉素氯霉素 大环内酯类大环内酯类红霉素 红霉素 无味红霉素无味红霉素 交沙霉素 琥乙红霉交沙霉素 琥乙红霉 素 乙酰螺旋霉素素 乙酰螺旋霉素 乙酰吉他霉素 罗红乙酰吉他霉素 罗红 霉素 克拉霉素 阿霉素 克拉霉素 阿 奇霉素 奇霉素 阿奇霉素葡阿奇霉素葡 萄糖 阿奇枸橼酸二萄糖 阿奇枸橼酸二 氢钠氢钠 7 四环素类四环素类多西霉素 强力霉素