胸痛中心救治流程图(最终版)

拯拯 救救 生生 命命 的的 快快 速速 反反 应应 团团 队队 首次医疗接触急性胸痛患者 10min 内完成首份心电图 胸痛持续 20min 以上者且距发 病时间 3hr 以上者查 Tnl T 明确的缺血证据 再次评估症状及心电图 持续胸痛者 15 30min 复查 无症状者 4 6 小时复查 症状复发者随时复查 4 6h 后复查 Tnl T 心电图 ST 段抬高或压低 0 10mV 胸导抬高 0 20mV Tnl T 升高 症状体征是否提示 AD 明确的缺血依据 进入 AD 筛查流程进入 ACS 诊治流程非 ACS 胸痛鉴别诊断流程 否 是 是 否 否 是 珠江医院珠江医院 胸痛中心胸痛中心 胸痛中心诊治流程 胸痛中心胸痛中心 STEMISTEMI 救治流程图救治流程图 STEMI 症状 EMS 系统 自行到达 网络医院 胸痛中心 快速诊断 评估 90min 内可完成 PCI 直接 PCI 手术 成功 FMC 后的 3 24hCAG 根据需要 行延迟 PCI 失败 补救性 PCI 手术 立即溶栓 2 小时内可行转运 PCI 是 否 院际绿色通道 溶栓成功 是 否 中危组 具备以下条件之一 1 糖尿病 肾功能不全 2 左室射血分数140 出院一级预防 危险因素 Tnl 动态性 ST 或 T 波改变 DM 肾功能不全 eGFR 60 心功能不全 EF75 岁 则氯吡格雷 75mg qd 并坚持 75mg qd 尿激酶 150 WU 100ml 生理盐水 30mins 滴完 溶栓结束后 12h 皮下注射伊诺肝素 4000U 12h 共 3 5d 一 症状及体征 经常询问患者胸痛有无减轻 以及减轻的程度 仔细观察皮 肤 粘膜 咳痰 呕吐物及 尿中有无出血征象 FMC 后的 3 24hCAG 根据需要行择期 PCI 并发症处理CCU 病房监测 评估病房监测 评估 确诊 STEMI 拒绝急诊 PCI 术 无冠脉溶栓禁忌症 签署 溶栓治疗知情同意书 二 心电图记录 1 溶栓前应做 18 导联心电图 2 溶栓开始后 3 小时内每半小时复查一次 12 导联心电 图 正后壁 右室梗塞仍做 18 导联心电图 3 以后定期做全套心电图导联电极位置应严格固定 三 心梗指标监测 发病后 6h 8h 10h 12h 16h 20h 查 TnT CK CK MB 溶栓效果评估 溶栓成功溶栓失败 补救性 PCI 冠脉溶栓禁忌症冠脉溶栓禁忌症 1 两周内有活动性出血 胃肠道溃疡 咯血 等 做过内脏手术 活体组织检查 有创伤 性心肺复苏术 不能实施压迫的血管穿刺以 及有外伤史者 2 高血压病患者经治疗后在溶栓前血压仍 21 3 13 3kPa 160 100mmHg 者 3 高度怀疑有夹层动脉瘤者 4 有脑出血或蛛网膜下腔出血史 6 小时至 半年内有缺血性脑卒中 包括 TIA 史 5 有出血性视网膜病史 6 各种血液病 出血性疾病或有出血倾向者 7 严重的肝肾功能障碍或恶性肿瘤等患者 冠脉溶栓适应症冠脉溶栓适应症 1 持续性胸痛 半小时 含服硝酸甘油症状 不缓解 2 相邻两个或更多导联 ST 段抬高在肢体导 联 0 1mV 胸导 0 2mV 3 发病 6 小时者 4 若患者来院时已是发病后 6 12 小时 心 电图 ST 段抬高明显伴有或不伴有严重胸痛 者仍可溶栓 5 年龄 70 岁 70 岁以上的高龄 AMI 患者 应根据梗塞范围 患者一般状态 有无高血压 糖尿病等因素 因人而异慎重选择 急性主动脉夹层诊治流程急性主动脉夹层诊治流程 是 患者诉突发撕裂样或刀割样剧烈胸痛和 或 背痛 腰腹痛 血压高 或体检发现 可疑主动脉夹层患者 1 平车推入抢救室或监护室 请相关科室会诊 2 监测维持生命征 评估患者意识状况 3 吸氧 建立双静脉通道 选择上肢粗大静脉 4 心电监护 5 测量患者四肢血压及动脉搏动情况 病房处理情况 1 吸氧 2 降压 控制心率 1 血压控制在 100 120mmhg 60 70mmhg 2 心率控制在 60 80 次 min 3 镇痛 可应用哌替啶 50 100mg 肌肉注射或 吗啡 5 10mg 皮下注射等镇痛处理 1 密切观察患者疼痛性质 部位 程度缓解或 加重情况 2 积极与病人沟通 使病人生理 心理处于最 佳状态 配合抢救及护理 联系 CT 室值班人员 30 分钟内急诊胸腹主动脉 CTA 主动脉夹层 进一步查找其他胸痛疾病 否 A 型主动脉夹层B 型主动脉夹层 收心胸外科监护室收心内科 CCU 紧急外科手术治疗 临床情况 是否稳定 尽早介入 治疗 紧急介入 治疗 具备以下任一项即为临床不稳定 持续或间断疼痛 难以控制的高血压 进行性肾功能不全 胃肠缺血表现 肢体缺血表现 偏瘫或截瘫 中量或者逐渐增加的胸腔积 液 急性肺动脉栓塞诊治流程急性肺动脉栓塞诊治流程 单阳性或双阴性双阳性 否 是 胸痛患者 PE 的高危人群 1 DVT 高危人群 2 症状 呼吸困难 胸痛 先兆晕 厥 晕厥和 或咯血 3 体征 呼吸频率增加 超过 20 次 分 心率加快 超过 90 次 分 血压下降及发绀 肺部听诊湿啰 音及哮鸣音 胸腔积液 肺动脉 瓣区可出现第 2 心音亢进或分裂 三尖瓣区可闻及收缩期杂音 颈 静脉怒张 体循环淤血 低血压 和休克 否 高度怀疑 PE 实验室检查 1 血气分析 可表现为低氧血症 低碳酸血症 肺泡 动脉血氧梯度 P A a O2 增大及呼吸性碱中毒 2 血浆 D 二聚体 血浆 D 二聚体测 定的主要价值在于能排除急性 PE 尤其是低度可疑患者 而对 确诊 PE 无益 肺动脉 CTA 危险分层 是否确诊 PE 进一步查找其他胸痛疾病 高危 评估临床风险 肺栓塞严重指数 PESI 休克或者低血压 PESI 分级 III IVPESI 分级 I II 中危 右心室形态与功能 生物标志物 1 心电图 V1 呈 QR 型 S Q T 即 导联 S 波加深 导联出现 Q q 波及 T 波倒置 不完全性或完全性右束支传 导阻滞 2 UCG 右心室壁局部运动幅度下降 右 心室和 或 右心房扩大 三尖瓣反流速度 增快以及室间隔左移运动异常 肺动脉 干增宽等 3 X 线 出现肺缺血征象 右下肺动脉干 增宽或伴截断征 右心室扩大征 也可 出现肺野局部浸润阴影 尖端指向肺门 的楔形阴影 盘状肺不张 患侧膈肌抬 高 少量胸腔积液 胸膜增厚粘连等 中高危中低危 抗凝 监测 补救性再灌 注 住院 抗凝 低危 早期出院 院外抗凝 直接再灌注 治疗 否是 肺栓塞严重指数 PESI 及其简化版本 sPESI 指标原始版本简化版本 年龄以年龄为分数1 分 若年龄 80 岁 男性 10 分 肿瘤 30 分1 分 慢性心力衰竭 10 分 慢性肺部疾病 10 分 1 分 脉搏 110bpm 20 分1 分 收缩压30 次 分 20 分 体温 36 20 分 精神状态改变 60 分 动脉血氧饱和度125 125 分为分为 V V 级 级 肺栓塞严重指数 PESI 及其简化版本 sPESI 指标原始版本简化版本 年龄以年龄为分数1 分 若年龄 80 岁 男性 10 分 肿瘤 30 分1 分 慢性心力衰竭 10 分 慢性肺部疾病 10 分 1 分 脉搏 110bpm 20 分1 分 收缩压30 次 分 20 分 体温 36 20 分 精神状态改变 60 分 动脉血氧饱和度125 分 为 V 级 急性肺动脉栓塞诊治流程急性肺动脉栓塞诊治流程 胸痛患者 PE 的高危人群 4 DVT 高危人群 5 症状 呼吸困难 胸痛 先兆晕 厥 晕厥和 或咯血 6 体征 呼吸频率增加 超过 20 次 分 心率加快 超过 90 次 分 血压下降及发绀 肺部听诊湿啰 音及哮鸣音 胸腔积液 肺动脉 瓣区可出现第 2 心音亢进或分裂 三尖瓣区可闻及收缩期杂音 颈 静脉怒张 体循环淤血 低血压 和休克 否 高度怀疑 PE 实验室检查 3 血气分析 可表现为低氧血症 低碳酸血症 肺泡 动脉血氧梯度 P A a O2 增大及呼吸性碱中毒 4 血浆 D 二聚体 血浆 D 二聚体测 定的主要价值在于能排除急性 PE 尤其是低度可疑患者 而对 确诊 PE 无益 肺动脉 CTA 危险分层 是否确诊 PE 休克或者低血压 4 心电图 V1 呈 QR 型 S Q T 即 导联 S 波加深 导联出现 Q q 波及 T 波倒置 不完全性或完全性右束支传 导阻滞 5 UCG 右心室壁局部运动幅度下降 右 心室和 或 右心房扩大 三尖瓣反流速度 增快以及室间隔左移运动异常 肺动脉 干增宽等 6 X 线 出现肺缺血征象 右下肺动脉干 增宽或伴截断征 右心室扩大征 也可 出现肺野局部浸润阴影