脑出血基础知识

脑出血基础知识脑出血基础知识 脑出血 intracerebral hemorrhae ICH 或为 cerebral hemorrhage 是指原发性非外伤 性脑实质内出血 1 通常按 ICH 出血的部位 稳定与否及病因等分为不同类型脑出血 1 脑出血可由多种原因引起 常见的病因是因长期动脉硬化高血压引起某一硬化的动脉破裂所 致 少见的有先天性动脉瘤 老年性梭性动脉瘤 脑血管畸形 酶菌性动脉瘤 血液病 胶原病 脑梗塞后 抗凝或溶栓治疗 脑动脉炎 血管炎等原因引起脑内动脉 静脉或毛细血管破裂出 血 临床上以内囊区小动脉出血最为常见 出血性血肿 或血块 可割裂 压迫附近脑组织 破 坏或影响它们的正常功能 运动 感觉 记忆 语言 精神活动等 而出现偏瘫 偏身麻木 讲 话不清等症状 出血量大时引起颅内压升高 脑组织移位元甚至脑疝 脑出血为常见病 55 岁以上的老年人发病率高 男性比女性高 其表现起病急 发展快 早期出现偏瘫 意识障碍等 病残率 死亡率均较高 是引起人类死亡的主要疾病之一 脑出血的病因脑出血的病因 脑出血可由多种原因引起 常见的病因是因长期动脉硬化高血压引起某一硬化的动脉破裂所 致 少见的有先天性动脉瘤 老年性梭性动脉瘤 脑血管畸形 酶菌性动脉瘤 血液病 胶原病 脑梗塞后 抗凝或溶栓治疗 脑动脉炎 血管炎等原因引起脑内动脉 静脉或毛细血管破裂出 血 临床上以内囊区小动脉出血最为常见 脑出血的病理改变脑出血的病理改变 出血性血肿 或血块 可割裂 压迫附近脑组织 破坏或影响它们的正常功能 运动 感觉 记忆 语言 精神活动等 而出现偏瘫 偏身麻木 讲话不清等症状 出血量大时引起颅内压 升高 脑组织移位元甚至脑疝 脑出血的诊断脑出血的诊断 1 诊断要点诊断要点 1 中老年患者 特别是有高血压患者在活动中或情绪激动时急性起病 1 2 迅速出现头痛呕吐或意识障碍 并伴有局灶性神经功能缺损症状和体征者 1 3 头颅 CT 见出血改变 1 2 病史及症状病史及症状 多数有高血压病史 中老年人多见 寒冷季节发病较多 大多在活动状态时起病 突发剧烈 头痛伴呕吐 多有意识障碍 发病时血压较高 神经系统局灶症候与出血的部位和出血量有关 病史询问应注意对上述病史的了解 3 体检发现体检发现 1 有程度不同的意识障碍 早期多血压显著升高 重症者脉洪缓慢 呼吸深缓 常伴中枢性 高热 病情恶化时呈现中枢性呼吸 循环衰竭 瞳孔形状不规则 双侧缩小或散大 双侧大小不 等 光反应迟钝或消失 脑膜刺激征阳性 眼底可见视网膜动脉硬化和视网膜出血 偶有视乳头 水肿 可有上消化道出血 心律不齐 肺水肿等 2 局限性定位体征 壳核型出血主要有三偏征 偏瘫 偏盲 偏身感觉障碍 双眼同向凝视 左侧半球可有失 语 丘脑型可有偏瘫 偏身感觉障碍 双眼垂直性注视麻痹和会聚不能 瞳孔缩小 脑叶型意识障碍轻 抽搐发作和脑膜刺激征多较明显 局灶体征因受损脑叶不同而异 桥脑型昏迷深瞳孔小 高热 呈去大脑性强直或四肢瘫 重型者 轻型者有交叉性麻痹 和感觉障碍 眼球运动障碍 眼外肌麻痹 同向凝视麻痹 核间性眼肌麻痹 小脑型为眩晕 眼球震颤 共济失调 轻型 重型者昏迷 四肢松软等 脑室型者针尖样瞳孔 昏迷深 高热和去大脑性强直 4 辅助检查辅助检查 1 颅脑 可显示出血部位 范围 出血量 血液是否进入脑室系统 出血周围水肿及中线 移位情况 2 腰穿检查 脑脊液压力高 均匀血性脑脊液 3 急性期可出现 一过性的周围血白细胞增高 血糖及血尿素氮增高 轻度蛋白尿和糖尿 4 心电图可出现高血压心脏病相应异常改变 需要与脑出血鉴别的疾病需要与脑出血鉴别的疾病 有意识障碍者 应与可引起昏迷的全身疾病鉴别 有神经系统定位体征者 应与其他颅内占 位病变 脑膜脑炎 闭合性脑外伤鉴别 还应与脑梗塞 蛛网膜下腔出血等脑血管病鉴别 脑出血的治疗方案脑出血的治疗方案 1 治疗原则治疗原则 脑出血的治疗原则为安静卧床 脱水降颅压 调整血压 防治继续出血 加强护理防治并发 症 以挽救生命 降低死亡率 残疾率和减少复发 1 2 一般支持治疗一般支持治疗 保持安静 卧床休息 维持生命体征稳定和水电解质平衡 防治感染 1 过度烦躁者酌情用镇静剂 1 保持呼吸道通畅 避免不必要搬动 严密观察意识 瞳孔及生命体征变化 吸氧及头部局部物 理降温 3 控制血压控制血压 脑出血患者血压的控制尚无统一标准 应视患者的年龄 有无高血压史 有无颅内压增高 出血原因以及发病时间等因素而定 1 一般可选用钙离子拮抗剂如 受体阻断药或 ACEI 类 1 1 脑出血患者不要急于降血压 降低血压应首先以脱水降颅压治疗为主 再根据血压情况决 定是否进行降血压治疗 即使降压 也需避免使用强降压药 防止血压下降过快引起脑低灌注 1 1 血压 200 110mmHg 时 应平稳降血压治疗 使血压维持在略高于发病前水平 1 2 收缩压在 180 200mmHg 或舒张压 100 110mmHg 之间时 暂时不必降血压治疗 先脱水降颅压 严密观察血压情况 必要时再用抗高血压药 1 3 收缩压 180mmHg 或舒张压 105mmHg 暂不使用降压药 1 2 血压过低者 收缩压 90mmHg 应及时补充血容量 适当升压药治疗 以维持足够的脑 灌注 1 3 如急性期血压骤降则提示病情危重 应及时给予多巴胺 间羟胺等 1 4 控制脑水肿 降低颅内压控制脑水肿 降低颅内压 脑出血后脑水肿是影响脑出血死亡率及神经功能恢复的主要因素 1 脑出血 3 5 天 脑水肿 达到高峰 1 积极控制脑水肿 降低颅内压是脑出血急性期治疗的重要环节 1 可选 20 甘露醇 125 250ml 于 30 60 分钟内快速静脉滴注 每 4 6 小时根据需要可以 重复给药 1 次 时间不宜过长 一般 5 7 天 1 可同时交替使用呋塞米 20 40mg 静脉注射 1 使用脱水药过程中注意监测肾功能和水电解质平衡 1 5 止血药物止血药物 止血药如氨甲苯酸等对高血压动脉硬化性出血的作用不大 一般不用 1 如有凝血功能障碍 例如肝素治疗并发的脑出血可用鱼精蛋白中和 50mg 鱼精蛋白以葡萄 糖溶液或 0 9 氯化钠注射液稀释 缓慢滴注 速度不超过 50mg 10min 华法林治疗并发的脑出 血可用维生素 K1 拮抗 时间不超过 1 周 1 具体药物用法参见血液系统疾病章节 6 防治并发症防治并发症 感染感染 可根据痰培养 尿培养及药物敏感实验结果选用抗菌药物 1 应激性溃疡应激性溃疡 对重症或高龄患者应口服或静脉应用预防性抗酸药或抗溃疡病药物 如雷尼替丁 150mg 一日 2 次 法莫替丁 20mg 一日 2 次 奥美拉唑 20mg 一日 2 次 1 出血则应按上消化道出血 的常规进行处理 1 抗利尿激素分泌异常综合征抗利尿激素分泌异常综合征 应限制水摄入量在一日 800 1000ml 补钠一日 9 12g 1 低钠血症宜缓慢纠正 否则可导 致脑桥中央髓鞘溶解症 1 脑耗盐综合征脑耗盐综合征 脑耗盐综合征系因心钠素分泌过高所致的低钠血症 治疗时应输液补钠 1 癫痫发作癫痫发作 有癫痫频繁发作者 地西泮 10 20mg 静脉缓慢推注或苯妥英钠 15 20mg kg 缓慢静脉注 射来控制发作 或采用卡马西平等一线抗癫痫药处理 1 中枢性高热中枢性高热 大多采用物理降温 1 下肢深静脉血栓形成或肺栓塞下肢深静脉血栓形成或肺栓塞 应给予肝素 100mg 加入 0 9 生理盐水或 5 葡萄糖 500ml 静脉滴注 速度维持在 10 20 滴 分内 一日 1 次 疗程 7 14 天 低分子量肝素 4000 5000IU 皮下注射 一日 2 次 疗 程 7 14 天 在肝素或低分子量肝素抗凝基础上 可根据情况继续口服华法林抗凝治疗 1 使用抗凝剂应密切监测凝血功能 根据患者具体情况调整剂量 1 上消化道出血上消化道出血 上消化道出血者适当选用止血剂 立止血 10 1 次 d 也可用冰盐水 100ml 加正肾上腺素 8mg 鼻饲 甲氰咪呱 200mg 静推 3 4 次 d 或洛赛克针 40mg 静推 1 2 次 d 其他治疗其他治疗 定位明确者 可经颅骨钻孔行脑内血肿穿刺抽吸术 壳核出血 行侧脑室前角穿刺引流术 丘脑型破入脑室者 小脑出血 壳核型 脑叶型 小脑型 可在脑疝前期或早期行开颅手术 清除血肿 急性期