加强医疗保险基金的监管-提高基金使用效率

1 加强医疗保险基金的监管加强医疗保险基金的监管 提高基金使用效率提高基金使用效率 摘要摘要 加强医疗保险基金监督管理加强医疗保险基金监督管理 是提高基金合理使用的前提保障 是提高基金合理使用的前提保障 根据社会保险法从医疗保政策上进一步完善医疗保险基金监管根据社会保险法从医疗保政策上进一步完善医疗保险基金监管 政策 并通过改进检查方式 充分全面地利用医保信息系统以政策 并通过改进检查方式 充分全面地利用医保信息系统以 提高医疗保险基金使用效率 提高医疗保险基金使用效率 关键词关键词 医疗保险医疗保险 监管监管 基金使用基金使用 效率效率 To strengthen the supervision of the medical insurance fund improve efficiency Fund YangYuanXiang Yunnan province XiangYunXian fund of medical treatment insurance management the center Abstract To strengthen the supervision and management of the medical insurance fund the fund is to improve the reasonable use premise According to the social security of medical insurance policy insurance law further perfect fund of medical treatment insurance regulatory policy and through the improvement check way full use of health care information system in order to improve the medical insurance fund use efficiency key words medical insurance regulation fund use efficiency 加强医疗保险基金监督管理加强医疗保险基金监督管理 是提高基金合理使用的前提保障是提高基金合理使用的前提保障 确保医疗保险基金安全完整确保医疗保险基金安全完整 是医疗保险制度正常运行的前提条是医疗保险制度正常运行的前提条 件 如何进一步完善医疗保险基金监管政策 以提高医疗保险件 如何进一步完善医疗保险基金监管政策 以提高医疗保险 基金使用效率是摆在医疗保险基金监管面前的一个比较实际的基金使用效率是摆在医疗保险基金监管面前的一个比较实际的 问题 而做好医疗保险基金监管问题 而做好医疗保险基金监管 充分有效利用好基金也正是我充分有效利用好基金也正是我 们所要研究和解决的实际问题 们所要研究和解决的实际问题 一 目前医疗保险基金监管的现状一 目前医疗保险基金监管的现状 自医保启动以来 随着社会保险法的实施 以及按照中共中自医保启动以来 随着社会保险法的实施 以及按照中共中 2 央 国务院关于深化医药卫生体制改革央 国务院关于深化医药卫生体制改革 维护基金安全的要求维护基金安全的要求 医医 保基金监督工作不断得到加强 从中央到地方保基金监督工作不断得到加强 从中央到地方 各级人力资源和各级人力资源和 社会保障部门相继设立相应基金监督科室社会保障部门相继设立相应基金监督科室 明确以维护医疗保险明确以维护医疗保险 基金安全为根本任务的工作思路和目标基金安全为根本任务的工作思路和目标 形成了由外到内的的监形成了由外到内的的监 督稽核体制 使基金安全比开始启动时有所提高 然而随着社督稽核体制 使基金安全比开始启动时有所提高 然而随着社 会保障制度深入改革以及各地在参保人员的扩面工作上取得好会保障制度深入改革以及各地在参保人员的扩面工作上取得好 的成绩的同时 医保基金的规模的盘子正逐步扩大 从而导致的成绩的同时 医保基金的规模的盘子正逐步扩大 从而导致 医疗保险基金监管难度进一步加大 具体体现在以下几个方面医疗保险基金监管难度进一步加大 具体体现在以下几个方面 1 定点医疗机构和定点药店的不规范 定点医疗机构和定点药店的不规范 目前在一些定点医疗机构和定点药店为了获取更多的经济利目前在一些定点医疗机构和定点药店为了获取更多的经济利 益益 个别医院的医务工作人员 药品销售人员为了增加个人收入个别医院的医务工作人员 药品销售人员为了增加个人收入 在参保患者就医和购药时在参保患者就医和购药时 采用开大处方以及多处检查 挂床住采用开大处方以及多处检查 挂床住 院 串换药品等各种不良手段套取医保基金院 串换药品等各种不良手段套取医保基金 不仅对医保基金的不仅对医保基金的 安全构成威胁安全构成威胁 也增加了参保人员的经济负担也增加了参保人员的经济负担 2 医疗保险参保人员自身的违规 医疗保险参保人员自身的违规 非参保人员用自己亲朋好友的医保卡冒名住院 或联合医院非参保人员用自己亲朋好友的医保卡冒名住院 或联合医院 的医生以伪造医疗文书等方式骗取医保基金或待遇 的医生以伪造医疗文书等方式骗取医保基金或待遇 3 医疗机构 其他利益单位和参保人员联手违规 医疗机构 其他利益单位和参保人员联手违规 联手违规也成为目前比较多见的违规现象联手违规也成为目前比较多见的违规现象 如某民营医院作为如某民营医院作为 定点协议医疗机构 从参保患者入院时就联合患者在医院门诊定点协议医疗机构 从参保患者入院时就联合患者在医院门诊 开处方记账并取药 而医院则以住院的方式为参保人员记帐 开处方记账并取药 而医院则以住院的方式为参保人员记帐 3 从中套取医保中心的医保住院统筹金 从中套取医保中心的医保住院统筹金 4 医保经办机构自身违规 医保经办机构自身违规 由于一些医保经办机构人少事又多 医保内部稽核制度不完由于一些医保经办机构人少事又多 医保内部稽核制度不完 善 以及一支笔的管理 从而使个别工作人员乘工作之便善 以及一支笔的管理 从而使个别工作人员乘工作之便 贪污贪污 或挪用医保基金或更改就医报销待遇等违规现象 或挪用医保基金或更改就医报销待遇等违规现象 二 以上问题出现的主要原因二 以上问题出现的主要原因 1 监管立法实施滞后 监管立法实施滞后 随着社会保险法于随着社会保险法于2011年年7月开始实施 目前现行医疗保险制月开始实施 目前现行医疗保险制 度多数还是以原来各地政府及人力资源和社会保障主管部门的度多数还是以原来各地政府及人力资源和社会保障主管部门的 决定决定 通知等相关文件为实施依据通知等相关文件为实施依据 缺乏法律地位和效力 一因各缺乏法律地位和效力 一因各 地区因经济发展水平不同地区因经济发展水平不同 地区特点不一地区特点不一 由于法规政策不够具体由于法规政策不够具体 统一统一 在一定程度上影响了基金财会制度的管理 二是对定点医在一定程度上影响了基金财会制度的管理 二是对定点医 疗机构的处罚缺乏相应法律依据疗机构的处罚缺乏相应法律依据 对医院的骗保行为对医院的骗保行为 医保经办机医保经办机 构只能根据与定点医疗机构签订构只能根据与定点医疗机构签订 医疗服务协议医疗服务协议 中的条款中的条款 进进 行拒付和拒发医保预留金行拒付和拒发医保预留金 而相关的责任人切难以受到处理 在而相关的责任人切难以受到处理 在 一些县 因为定点医院较少一些县 因为定点医院较少 如果违规医保中心很难取消其如果违规医保中心很难取消其 定定 点点 资格资格 一般只能责令限期改正一般只能责令限期改正 或通报批评或通报批评 缺乏实质性处罚 缺乏实质性处罚 三是对骗保者的人员处罚缺乏依据 三是对骗保者的人员处罚缺乏依据 2 对医疗保险基金的监管体制问题复杂 对医疗保险基金的监管体制问题复杂 医保基金管理涉及社保 财政 卫生和药监等多个部门 各医保基金管理涉及社保 财政 卫生和药监等多个部门 各 部门之间在日常工作中如何对医疗保险基金监管还没有一套健部门之间在日常工作中如何对医疗保险基金监管还没有一套健 全的监管体制 例如医保部门作为监管主体全的监管体制 例如医保部门作为监管主体 但并不是医院直接但并不是医院直接 4 上级上级 两者之间只是委托协议合同关系两者之间只是委托协议合同关系 彼此之间没有行政隶属关彼此之间没有行政隶属关 系 再加之因定点医院多 医保定点全面监管难以实施 从而系 再加之因定点医院多 医保定点全面监管难以实施 从而 使医保对定点医院的监管处于一种松散状态 使医保对定点医院的监管处于一种松散状态 3 医保经办机构的对基金的支出监督手段不足 医保经办机构的对基金的支出监督手段不足 因为监管医保基金需要来自医院的第一手就医资料 而当前因为监管医保基金需要来自医院的第一手就医资料 而当前 多数只是依靠传统的查账和不定期抽查已远远不够 因为各地多数只是依靠传统的查账和不定期抽查已远远不够 因为各地 的经济不同 一些地方没有完全上医保管理系统 从而出现有的经济不同 一些地方没有完全上医保管理系统 从而出现有 地方还便用半手工的方式结算 监管手段只能依靠人工进行 地方还便用半手工的方式结算 监管手段只能依靠人工进行 4 医疗保险基金监督管理的队伍有待加强 医疗保险基金监督管理的队伍有待加强 面对不断增加的参保人群范围和众多的监督内容 基础数据面对不断增加的参保人群范围和众多的监督内容 基础数据 多数地方由于医保基金管理机构的在编人员配备不足 从而 多数地方由于医保基金管理机构的在编人员配备不足 从而 使经常性的监督不能完全实施 使经常性的监督不能完全实施 三 如何加强医疗保险基金的监管和提高基金使用效率三 如何加强医疗保险基金的监管和提高基金使用效率 随着我国社会保险法的实施 为提高基金的的使用效率 医随着我国社会保险法的实施 为提高基金的的使用效率 医 疗保险基金监督也就用为一项长远的工作来 这就要求医疗保疗保险基金监督也就用为一项长远的工作来 这就要求医疗保 险管理部门要转变工作思路 将基金监管工作重点从防止基金险管理部门要转变工作思路 将基金监管工作重点从防止基金 的不良支出转为通过数据加以分析后结合实际调整相关医保政的不良支出转为通过数据加以分析后结合实际调整相关医保政 策以提高医保基金使用效率 让广大参保者得到最大限度的报策以提高医保基金使用效率 让广大参保者得到最大限度的报 销 而减少个人负担 销 而减少个人负担 1 根据社会保险法进一步完善基金监管政策法规 根据社会保险法进一步完善基金监管政策法规 根据社会保险法进一步完善基金监管政策法规根据社会保险法进一步完善基金监管政策法规 用法律的手段用法律的手段 监管并规范医疗需求方 医疗服务提供方及参保方三方的责任监管并规范医疗需求方 医疗服务提供方及参保方三方的责任 5 和行为 有助于大大减少违纪违规问题的出现 结合和行为 有助于大大减少违纪违规问题的出现 结合 社会保社会保 险法险法 的出台的出台 各级医疗保险基金管理部门要加快制定医保基金各级医疗保险基金管理部门要加快制定医保基金 监管条例监管条例 为基金监管提供法律支持为基金监管提供法律支持 多方面研究制订反欺诈办法多方面研究制订反欺诈办法 以及制定科学的对以及制定科学的对 两定两定 管理的相关程序管理的相关程序 2 对监督方式方法不断改进以确保医保资金的有效运行 对监督方式方法不断改进以确保医保资金的有效运行 在实施有效的监督时 由于监督工作受技术水平和人力限制在实施有效的监督时 由于监督工作受技术水平和人力限制 通过平时的一两次短期监督来查深查透问题 在现实操作中不通过平时的一两次短期监督来查深查透问题 在现实操作中不 术容易 如果医保管理部门采用连续的监督 即连续几年的重术容易 如果医保管理部门采用连续的监督 即连续几年的重 点关注 这样既可以加强监督的威慑作用点关注 这样既可以加强监督的威慑作用 也同时可以总结和积也同时可以总结和积 累一些经验累一些经验 从而进一步保证医疗保险资金发挥有效的作用从而进一步保证医疗保险资金发挥有效的作用 在医保管理部门之间还可以采取在医保管理部门之间还可以采取 上级审下级上级审下级 同级相互同级相互 交叉审核交叉审核 以及以及 多部门联动审核多部门联动审核 等审核检查方式 等审核检查方式 充分利用金保工程的医保软件 加强医保监管部门对充分利用金保工程的医保软件 加强医保监管部门对 两定两定 远程非现场监督力度 平时做好好业务数据的收集关注 对远程非现场监督力度 平时做好好业务数据的收集关注 对 参保人员和参保单位基础信息要认真进行对比分析参保人员和参保单位基础信息要认真进行对比分析 一旦发出问一旦发出问 题就及时汇同相关人员到现场调了解审核 题就及时汇同相关人员到现场调了解审核 医保基金监管部门内部也要设立相应监督资料室医保基金监管部门内部也要设立相应监督资料室 对平时的监对平时的监 督检查时所掌握的相关情况和发现的问题认真进行归纳督检查时所掌握的相关情况和发现的问题认真进行归纳 整理 整理 让医保监督工作具有很强的说话依据 让今后开展工作积累数让医保监督工作具有很强的说话依据 让今后开展工作积累数 据和经验使今后的工作更具有科学性 据和经验使今后的工作更具有科学性 3 对基金的相关重点环节要进行实地检查 对基金的相关重点环节要进行实地检查 在基金管理的检查上要紧紧从资金的筹集 资金的管理和资在基金管理的检查上要紧紧从资金的筹集 资金的管理和资 6 金的支出上重点检查 在资金筹集重点检查缴费单位金的支出上重点检查 在资金筹集重点检查缴费单位 个人是否个人是否 按照法定的项目和标准按照法定的项目和标准 及时 足额征缴社会保险资金及时 足额征缴社会保险资金 有无少缴有无少缴 漏缴 不缴及转移或隐瞒资金收入等行为 在资金管理上 漏缴 不缴及转移或隐瞒资金收入等行为 在资金管理上 根据资金管理模式根据资金管理模式 重点检查财政部门重点检查财政部门 经办机构的内控制度是否经办机构的内控制度是否 健全有效健全有效 支付程序与管理行为是否合规支付程序与管理行为是否合规 是否严格实行是否严格实行 收支两收支两 条线条线 管理管理 专款专用专款专用 有无挤占挪用有无挤占挪用 贪污行为 最后是资金支出贪污行为 最后是资金支出 这是医保基金管理的关键环节 这是医保基金管理的关键环节 需要医保监管部门重点监督 需要医保监管部门重点监督 平时要认真加强医院大额医疗费用审核 稽核住院患者的在院平时要认真加强医院大额医疗费用审核 稽核住院患者的在院 率和认真查阅住院病历 处方用药 诊疗费用清单等医疗文书率和认真查阅住院病历 处方用药 诊疗费用清单等医疗文书 审查是否存有挂床住院 分解住院 乱开大处方 搭车开药 审查是否存有挂床住院 分解住院 乱开大处方 搭车开药 串换药名等违规现象 遏制基金不合理支出 时时要加强对 串换药名等违规现象 遏制基金不合理支出 时时要加强对 异地住院人员真实性和住院费用的审核 对转外就医人员是要异地住院人员真实性和住院费用的审核 对转外就医人员是要 重点审核是否经医保部门的审批同意 是否有综合医院出具证重点审核是否经医保部门的审批同意 是否有综合医院出具证 明和治疗病情书 要加强对慢性特殊疾病的审查明和治疗病情书 要加强对慢性特殊疾病的审查 鉴定慢性特殊鉴定慢性特殊 疾病待遇享受人员的资格 疾病待遇享受人员的资格 要加强对医保待遇享受人员资格的审核要加强对医保待遇享受人员资格的审核 审查核对是否有冒名顶审查核对是否有冒名顶 替 弄虚作假现象替 弄虚作假现象 要检查资金是否及时要检查资金是否及时 按标准足额发放按标准足额发放 有无有无 拖欠 截留 降低发放标准等损害参保人员权益的行为 拖欠 截留 降低发放标准等损害参保人员权益的行为 4 做好建立广泛参的监督机制 做好建立广泛参的监督机制 建立建全以人力资源和社会保障行政监管为主的行政监管 建立建全以人力资源和社会保障行政监管为主的行政监管 专业监管 社会监管和内部监管全方位监管体系 加强对医保专业监管 社会监管和内部监管全方位监管体系 加强对医保 基金征收基金征收 支付和管理的全程监管稽核 在行政监管上要加强和支付和管理的全程监管稽核 在行政监管上要加强和 7 完善相应的体系完善相应的体系 充分发挥以人力资源和社会保障部门为主 联充分发挥以人力资源和社会保障部门为主 联 动其它各职能部门的监督作用动其它各职能部门的监督作用 不断完善和健全基金管理制度不断完善和健全基金管理制度 形形 成有效的监管机制 在专业监管上 医疗保险管理部门要聘请成有效的监管机制 在专业监管上 医疗保险管理部门要聘请 医疗专家医疗专家 专业保险机构骨干力量以及社会代表 定期或不定期专业保险机构骨干力量以及社会代表 定期或不定期 地对定点医疗机构进行检查 切实控制医药费的不合理增长 地对定点医疗机构进行检查 切实控制医药费的不合理增长 在社会监管上要多方面收集资料 对医保基金的具体收支在社会监管上要多方面收集资料 对医保基金的具体收支 使用使用 情况情况 以及基金监督检查情况以及基金监督检查情况 如监督对象 范围 内容 程序以如监督对象 范围 内容 程序以 及监督员纪律等及监督员纪律等 认真结合当地实际情况认真结合当地实际情况 采取适当方式向社会或采取适当方式向社会或 被监督单位公开被监督单位公开 主动接受社会各界的群众监督主动接受社会各界的群众监督 落实举报奖励制落实举报奖励制 度度 确定电话确定电话 信件的受理单位和责任人信件的受理单位和责任人 对群众举报的线索要认对群众举报的线索要认 真对照梳理真对照梳理 积极查办 对查证属实的违规行为要严肃处理积极查办 对查证属实的违规行为要严肃处理 决不决不 姑息 在医疗保险经办机构内控制度上 要按照医保基金管理姑息 在医疗保险经办机构内控制度上 要按照医保基金管理 行为规范进行科学管理 监控有序行为规范进行科学管理 监控有序 考评严格的要求考评严格的要求 建立起岗位建立起岗位 之间之间 业