角膜塑形镜档案

昆明阿玛施眼科视光中心昆明阿玛施眼科视光中心 KUNMING AMASS DEPARTMENT OF OPHTHALMOLOGY OPTOMETRY CENTER 建档编号 建档编号 建档日期 建档日期 角膜塑形镜角膜塑形镜 病病 历历 姓 名 性 别 出生年月 电 话 职 业 家庭地址 过 敏 史 病历首页病历首页 姓姓 名 名 性性 别 别 出出 生 生 年年 月月 日日 民民 族 族 职职 业 业 学学 校 工作单位 校 工作单位 Tell 家家 庭庭 住住 址 址 是否戴镜 是否戴镜 是是 否否 病病 史 视力减退史 视力减退 年 现镜度数为年 现镜度数为 OD OS 全身病史 严重急慢性鼻窦炎 糖尿病 类风湿性关节炎 精神病 甲亢等全身病史 严重急慢性鼻窦炎 糖尿病 类风湿性关节炎 精神病 甲亢等 眼病史眼病史 弱视 斜视 圆锥角膜 眼球震颤 眼见闭合不全 倒睫 干眼症 角膜炎 慢性结膜弱视 斜视 圆锥角膜 眼球震颤 眼见闭合不全 倒睫 干眼症 角膜炎 慢性结膜 炎 慢性泪囊炎 慢性色素膜炎 青光眼 白内障等炎 慢性泪囊炎 慢性色素膜炎 青光眼 白内障等 眼病手术史 眼病手术史 手术时间 手术时间 眼别 眼别 家族近视史 家族近视史 药物过敏史 药物过敏史 检查项目检查项目 眼眼 别别 右右 眼眼 左左 眼眼 泪膜破裂时间泪膜破裂时间 秒秒 秒秒 球结膜球结膜充血 充血 睑裂斑 睑裂斑 翼状胬肉 翼状胬肉 疤痕 疤痕 充血 充血 睑裂斑 睑裂斑 翼状胬肉 翼状胬肉 疤痕 疤痕 眼睑及结膜眼睑及结膜充血 充血 滤泡 滤泡 乳头增生 乳头增生 疤痕 疤痕 结石 结石 肥厚 肥厚 倒睫 倒睫 充血 充血 滤泡 滤泡 乳头增生 乳头增生 疤痕 疤痕 结石 结石 肥厚 肥厚 倒睫 倒睫 眼睑松紧眼睑松紧松松 中中 紧紧松松 中中 紧紧 角角 膜膜 晶晶 体体 眼眼 底底 眼眼 压压 MMHg MMHg 检查医师检查医师 时间 时间 屈光及辅助检查屈光及辅助检查 项目项目 眼眼 别别 右右 眼眼 左左 眼眼 远视力 远视力 VA 医学验光医学验光度数 度数 散光 散光 轴位 轴位 VA 矫正视力矫正视力 度数 度数 散光 散光 轴位 轴位 VA 矫正视力矫正视力 角膜直径角膜直径水平水平 MM 垂直垂直 MM 水平水平 MM 垂直垂直 MM K1 mm D K1 mm D 角膜曲率角膜曲率 K2 mm D K2 mm D 瞳孔直径瞳孔直径自然自然 mm 暗室暗室 mm自然自然 mm 暗室暗室 mm 角膜厚度五个方位角膜厚度五个方位 角膜角膜 E 值值 卫生评估状况 卫生评估状况 依从性评估 依从性评估 医师 验光师 建议 医师 验光师 建议 试戴评估记录试戴评估记录 时间 时间 验配师 验配师 眼别眼别右眼右眼左眼左眼 试戴参数试戴参数 眨眼前眨眼前 居中居中 上偏上偏 下偏下偏 内偏内偏 外偏外偏 居中居中 上偏上偏 下偏下偏 内偏内偏 外偏外偏居中性居中性 眨眼后眨眼后 居中居中 上偏上偏 下偏下偏 内偏内偏 外偏外偏 居中居中 上偏上偏 下偏下偏 内偏内偏 外偏外偏 眨眼时移动度眨眼时移动度 1 5mm 1 5mm 2 5mm 2 5mm 1 5mm 1 5mm 2 5mm 2 5mm 颜色颜色 绿绿 淡绿淡绿 淡黑淡黑 黑黑 绿绿 淡绿淡绿 淡黑淡黑 黑黑基弧基弧 接触面积接触面积 2mm 2 5mm 5mm 2mm 2 5mm 5mm 弧宽 弧宽 mm 弧度 弧度 360 其他其他弧宽 弧宽 mm 弧度 弧度 360 其他其他 颜色 颜色 浓度浓度 绿绿 染色进不去染色进不去颜色 颜色 浓度浓度 绿绿 染色进不去染色进不去 反转弧反转弧 与基弧界限 与基弧界限 清晰清晰 模糊模糊与基弧界限 与基弧界限 清晰清晰 模糊模糊 弧宽 弧宽 mm 弧度 弧度 360 其他其他弧宽 弧宽 mm 弧度 弧度 360 其他其他 颜色 颜色 浓度浓度 绿绿 染色进不去染色进不去颜色 颜色 浓度浓度 绿绿 染色进不去染色进不去 定位弧定位弧 与基弧界限 与基弧界限 清晰清晰 模糊模糊与基弧界限 与基弧界限 清晰清晰 模糊模糊 弧宽 弧宽 mm 弧度 弧度 360 其他其他弧宽 弧宽 mm 弧度 弧度 360 其他其他 颜色 颜色 浓度浓度 绿绿 染色进不去染色进不去颜色 颜色 浓度浓度 绿绿 染色进不去染色进不去 试试 戴戴 荧荧 光光 染染 色色 评评 估估 周弧周弧 与基弧界限 与基弧界限 清晰清晰 模糊模糊与基弧界限 与基弧界限 清晰清晰 模糊模糊 时间 时间 验配师 验配师 眼别眼别右眼右眼左眼左眼 试戴参数试戴参数 眨眼前眨眼前 居中居中 上偏上偏 下偏下偏 内偏内偏 外偏外偏 居中居中 上偏上偏 下偏下偏 内偏内偏 外偏外偏居中性居中性 眨眼后眨眼后 居中居中 上偏上偏 下偏下偏 内偏内偏 外偏外偏 居中居中 上偏上偏 下偏下偏 内偏内偏 外偏外偏 眨眼时移动度眨眼时移动度 1 5mm 1 5mm 2 5mm 2 5mm 1 5mm 1 5mm 2 5mm 2 5mm 颜色颜色 绿绿 淡绿淡绿 淡黑淡黑 黑黑 绿绿 淡绿淡绿 淡黑淡黑 黑黑基弧基弧 接触面积接触面积 2mm 2 5mm 5mm 2mm 2 5mm 5mm 弧宽 弧宽 mm 弧度 弧度 360 其他其他弧宽 弧宽 mm 弧度 弧度 360 其他其他 颜色 颜色 浓度浓度 绿绿 染色进不去染色进不去颜色 颜色 浓度浓度 绿绿 染色进不去染色进不去 反转弧反转弧 与基弧界限 与基弧界限 清晰清晰 模糊模糊与基弧界限 与基弧界限 清晰清晰 模糊模糊 弧宽 弧宽 mm 弧度 弧度 360 其他其他弧宽 弧宽 mm 弧度 弧度 360 其他其他 颜色 颜色 浓度浓度 绿绿 染色进不去染色进不去颜色 颜色 浓度浓度 绿绿 染色进不去染色进不去 试试 戴戴 荧荧 光光 染染 色色 评评 估估 定位弧定位弧 与基弧界限 与基弧界限 清晰清晰 模糊模糊与基弧界限 与基弧界限 清晰清晰 模糊模糊 弧宽 弧宽 mm 弧度 弧度 360 其他其他弧宽 弧宽 mm 弧度 弧度 360 其他其他 颜色 颜色 浓度浓度 绿绿 染色进不去染色进不去颜色 颜色 浓度浓度 绿绿 染色进不去染色进不去 周弧周弧 与基弧界限 与基弧界限 清晰清晰 模糊模糊与基弧界限 与基弧界限 清晰清晰 模糊模糊 试戴评估记录试戴评估记录 时间 时间 验配师 验配师 眼别眼别右眼右眼左眼左眼 试戴参数试戴参数 眨眼前眨眼前 居中居中 上偏上偏 下偏下偏 内偏内偏 外偏外偏 居中居中 上偏上偏 下偏下偏 内偏内偏 外偏外偏居中性居中性 眨眼后眨眼后 居中居中 上偏上偏 下偏下偏 内偏内偏 外偏外偏 居中居中 上偏上偏 下偏下偏 内偏内偏 外偏外偏 眨眼时移动度眨眼时移动度 1 5mm 1 5mm 2 5mm 2 5mm 1 5mm 1 5mm 2 5mm 2 5mm 颜色颜色 绿绿 淡绿淡绿 淡黑淡黑 黑黑 绿绿 淡绿淡绿 淡黑淡黑 黑黑基弧基弧 接触面积接触面积 2mm 2 5mm 5mm 2mm 2 5mm 5mm 弧宽 弧宽 mm 弧度 弧度 360 其他其他弧宽 弧宽 mm 弧度 弧度 360 其他其他 颜色 颜色 浓度浓度 绿绿 染色进不去染色进不去颜色 颜色 浓度浓度 绿绿 染色进不去染色进不去 反转弧反转弧 与基弧界限 与基弧界限 清晰清晰 模糊模糊与基弧界限 与基弧界限 清晰清晰 模糊模糊 弧宽 弧宽 mm 弧度 弧度 360 其他其他弧宽 弧宽 mm 弧度 弧度 360 其他其他 颜色 颜色 浓度浓度 绿绿 染色进不去染色进不去颜色 颜色 浓度浓度 绿绿 染色进不去染色进不去 定位弧定位弧 与基弧界限 与基弧界限 清晰清晰 模糊模糊与基弧界限 与基弧界限 清晰清晰 模糊模糊 弧宽 弧宽 mm 弧度 弧度 360 其他其他弧宽 弧宽 mm 弧度 弧度 360 其他其他 颜色 颜色 浓度浓度 绿绿 染色进不去染色进不去颜色 颜色 浓度浓度 绿绿 染色进不去染色进不去 试试 戴戴 荧荧 光光 染染 色色 评评 估估 周弧周弧 与基弧界限 与基弧界限 清晰清晰 模糊模糊与基弧界限 与基弧界限 清晰清晰 模糊模糊 睡睡 眠眠 测测 试试 时间 时间 验配师 验配师 眼别眼别右眼右眼左眼左眼 试戴参数试戴参数 眨眼前眨眼前 居中居中 上偏上偏 下偏下偏 内偏内偏 外偏外偏 居中居中 上偏上偏 下偏下偏 内偏内偏 外偏外偏居中性居中性 眨眼后眨眼后 居中居中 上偏上偏 下偏下偏 内偏内偏 外偏外偏 居中居中 上偏上偏 下偏下偏 内偏内偏 外偏外偏 眨眼时移动度眨眼时移动度 1 5mm 1 5mm 2 5mm 2 5mm 1 5mm 1 5mm 2 5mm 2 5mm 颜色颜色 绿绿 淡绿淡绿 淡黑淡黑 黑黑 绿绿 淡绿淡绿 淡黑淡黑 黑黑基弧基弧 接触面积接触面积 2mm 2 5mm 5mm 2mm 2 5mm 5mm 弧宽 弧宽 mm 弧度 弧度 360 其他其他弧宽 弧宽 mm 弧度 弧度 360 其他其他 颜色 颜色 浓度浓度 绿绿 染色进不去染色进不去颜色 颜色 浓度浓度 绿绿 染色进不去染色进不去 反转弧反转弧 与基弧界限 与基弧界限 清晰清晰 模糊模糊与基弧界限 与基弧界限 清晰清晰 模糊模糊 弧宽 弧宽 mm 弧度 弧度 360 其他其他弧宽 弧宽 mm 弧度 弧度 360 其他其他 颜色 颜色 浓度浓度 绿绿 染色进不去染色进不去颜色 颜色 浓度浓度 绿绿 染色进不去染色进不去 定位弧定位弧 与基弧界限 与基弧界限 清晰清晰 模糊模糊与基弧界限 与基弧界限 清晰清晰 模糊模糊 弧宽 弧宽 mm 弧度 弧度 360 其他其他弧宽 弧宽 mm 弧度 弧度 360 其他其他 颜色 颜色 浓度浓度 绿绿 染色进不去染色进不去颜色 颜色 浓度浓度 绿绿 染色进不去染色进不去 试试 戴戴 荧荧 光光 染染 色色 评评 估估 周弧周弧 与基弧界限 与基弧界限 清晰清晰 模糊模糊与基弧界限 与基弧界限 清晰清晰 模糊模糊 裸眼视力裸眼视力 降降 幅幅 结结 论论 角膜塑形镜配戴知情同意书角膜塑形镜配戴知情同意书 本人因近视前往阿玛施眼科视光中心就诊 经医师本人因近视前往阿玛施眼科视光中心就诊 经医师 视光师细心解释有关角膜塑形镜矫治的原理和过程 视光师细心解释有关角膜塑形镜矫治的原理和过程 已经了解角膜塑形镜是一种有效控制近视的方法 角膜塑形镜采用高透氧有机材料 多弧设计 镜片中央已经了解角膜塑形镜是一种有效控制近视的方法 角膜塑形镜采用高透氧有机材料 多弧设计 镜片中央 平坦 周边陡峭 通过镜片对角膜的塑形 从而降低近视度数 达到白天清晰用眼 但是角膜是具有弹性平坦 周边陡峭 通过镜片对角膜的塑形 从而降低近视度数 达到白天清晰用眼 但是角膜是具有弹性 的 停戴一段时间后角膜可恢复至戴前的状态 因此 需要长期配戴才能保持塑形效果 的 停戴一段时间后角膜可恢复至戴前的状态 因此 需要长期配戴才能保持塑形效果 一 镜片详细使用方法及有关规定 一 镜片详细使用方法及有关规定 1 戴镜前确认镜片已浸泡消毒 戴镜前确认镜片已浸泡消毒 4 小时以上 确认镜片干净 无破损 小时以上 确认镜片干净 无破损 2 手指甲不宜过长 双手用肥皂洗净且自然晾干 用肥皂的原因是减少对眼刺激 手指甲不宜过长 双手用肥皂洗净且自然晾干 用肥皂的原因是减少对眼刺激 3 区分好左右眼镜片 区分好左右眼镜片 4 镜片用指定护理液清洗干净后用纯净水或凉开水冲洗干净 清洗镜片时用力应均匀 以免使镜片变形 镜片用指定护理液清洗干净后用纯净水或凉开水冲洗干净 清洗镜片时用力应均匀 以免使镜片变形 破裂等 破裂等 5 戴镜前在镜片内滴入戴镜前在镜片内滴入 1 2 滴舒润液 滴舒润液 6 身体不适时 如感冒发烧 严重腹泻等 和眼部不适时暂停配戴 身体不适时 如感冒发烧 严重腹泻等 和眼部不适时暂停配戴 7 不要长时间停留在污浊空气 风沙 油烟 化学烟气 等环境中 不要长时间停留在污浊空气 风沙 油烟 化学烟气 等环境中 8 戴镜时勿使用眼药水 以免发生化学反应 戴镜时勿使用眼药水 以免发生化学反应 9 戴镜时若出现眼红 疼痛 异物感 畏光 流泪等不适症状时 应立即摘下镜片 洗净后重新配戴 戴镜时若出现眼红 疼痛 异物感 畏光 流泪等不适症状时 应立即摘下镜片 洗净后重新配戴 如果症状依旧 应停止戴镜 并及时就诊或与验配单位联系 如果症状依旧 应停止戴镜 并及时就诊或与验配单位联系 10 如有灰尘异物调入眼内 应摘下镜片 眨眼 让灰尘排出 并清洗镜片 重新戴镜 如有灰尘异物调入眼内 应摘下镜片 眨眼 让灰尘排出 并清洗镜片 重新戴镜 11 摘镜前先点摘镜前先点 1 2 滴舒润液 眨眼 确认镜片在角膜上滑动方可摘镜 不可强行用吸棒摘片 滴舒润液 眨眼 确认镜片在角膜上滑动方可摘镜 不可强行用吸棒摘片 12 摘镜后清洗镜片 放入镜盒内浸泡 切记不要混淆左右眼镜片 摘镜后清洗镜片 放入镜盒内浸泡 切记不要混淆左右眼镜片 13 定期给镜片除蛋白 通常用酵素一个周清洗一次 除蛋白后应使用护理液彻底清洗镜片 定期给镜片除蛋白 通常用酵素一个周清洗一次 除蛋白后应使用护理液彻底清洗镜片 14 镜片护理用品用具禁止在卫生间摆放 镜片护理用品用具禁止在卫生间摆放 2 护理产品使用规定及相关操作规范护理产品使用规定及相关操作规范 15 护理产品应该在有效期内使用 护理液 舒润液 酵素 开瓶后护理产品应该在有效期内使用 护理液 舒润液 酵素 开瓶后 90 天 即使未用完也必须倒掉 若天 即使未用完也必须倒掉 若 超过有效期还在使用出现任何问题自己承担 超过有效期还在使用出现任何问题自己承担 16 每天更换清洗浸泡镜片的护理液 每天更换清洗浸泡镜片的护理液 17 戴镜后倒掉老护理液后 用开水烫洗镜盒 每周最少一次 晾干后加入新护理液 吸棒不能用开水烫 戴镜后倒掉老护理液后 用开水烫洗镜盒 每周最少一次 晾干后加入新护理液 吸棒不能用开水烫 直接用护理液清洗消毒 直接用护理液清洗消毒 18 除蛋白功能护理液禁止滴入眼内 使用除蛋白护理液后镜片必须冲洗干净方可配戴 除蛋白功能护理液禁止滴入眼内 使用除蛋白护理液后镜片必须冲洗干净方可配戴 19 禁止用开水和其他化学品冲洗镜片 禁止加热护理液 禁止用开水和其他化学品冲洗镜片 禁止加热护理液 20 严禁使用软性镜片类护理液护理硬镜镜片 严禁使用软性镜片类护理液护理硬镜镜片 21 搓洗镜片时应用力均匀 以免使镜片变形 磨损 破裂等 搓洗镜片时应用力均匀 以免使镜片变形 磨损 破裂等 22 角膜塑形镜一般为夜间配戴 若配戴时间不足可以提前戴镜做作业 保证戴镜角膜塑形镜一般为夜间配戴 若配戴时间不足可以提前戴镜做作业 保证戴镜 8 10 小时 建议平卧小时 建议平卧 入睡 严禁俯卧趴睡 不要用力揉眼 以免导致镜片移位或损伤角膜表皮 入睡 严禁俯卧趴睡 不要用力揉眼 以免导致镜片移位或损伤角膜表皮 23 镜片为特殊医疗器械 如因患者自身护理不当等因素导致镜片遗失或破损 应自行承担补片费用 镜片为特殊医疗器械 如因患者自身护理不当等因素导致镜片遗失或破损 应自行承担补片费用 24 未成年人应在家长监护下使用镜片 角膜塑形镜使用寿命未成年人应在家长监护下使用镜片 角膜塑形镜使用寿命 1 5 2 年 建议年 建议 1 1 5 年更换最为合理 镜年更换最为合理 镜 片使用周期因人而异 若配戴期间屈光波动过大或护理不当 出现遗失 镜片明显沉淀 划痕等变化需要片使用周期因人而异 若配戴期间屈光波动过大或护理不当 出现遗失 镜片明显沉淀 划痕等变化需要 及时更换 及时更换 25 患者戴镜期间应遵医嘱定期到验配医院和视光中心检查 如有任何不适症状应及时到验配单位检查 患者戴镜期间应遵医嘱定期到验配医院和视光中心检查 如有任何不适症状应及时到验配单位检查 本人已详细阅读以上条例 并充分了解角膜塑形镜的矫治原理及护理过程 并愿意遵守以上所有规定 同本人已详细阅读以上条例 并充分了解角膜塑形镜的矫治原理及护理过程 并愿意遵守以上所有规定 同 意接受角膜塑形镜矫正治疗 意接受角膜塑形镜矫正治疗 患者本人或其父母签字 患者本人或其父母签字 日期 日期 年年 月月 日日 视光师签名 视光师签名 日期 日期 年年 月月 日日 订片记录订片记录 日 期 品牌订片人下单方式 电邮 传真 试戴片参数度数角膜直径 HKVK E 值订片处方 右 订 片 参 数左 备注 验片记录验片记录 品牌收片日期验片人验片日期 姓名基弧 曲率颜色直径其它 右 镜片 参数 核对左 加工 质量 表面划痕 有 无 表面光滑 是 否 边缘缺损 有 无 边缘光滑 是 否 戴镜视力居中性活动度 mm荧光染色评估 右 是 否 2 5 正常 松 紧 偏位 验片 试戴 左 是 否 2 5 正常 松 紧 偏位 结论 可以交付 不可以交付 交片记录交片记录 日期交片人取片人 是否已向患者演示戴镜摘镜 是 是否已让患者自行操作戴镜取镜 是 否 是否已向患者示范镜片护理 是 否是否已让患者自行操作镜片护理 是 否 是否已告知患者镜片