护理三基病例分析题

案例分析题 1 男性 65 岁 晨起跑步中途突然出现胸骨后疼痛 伴呕吐 冷 汗和濒死感 持续 1 小时不缓解而急诊入院 护理查体 T37 6 脉搏 40 次 分 呼吸 16 次 分 血压 12 0 8 0kPa 大汗淋漓 面色 苍白 口唇轻度发绀 痛苦表情 辅助检查 血白细胞 10 0 109 L 中性 67 淋巴 23 ECG 示 II III aVF 导联 ST 段弓背向上抬高 并有深而宽的 Q 波 I aVL 导联 ST 段压低 偶 见室性早搏 1 该病人最可能的临床诊断是什么 2 如果你是当班护士 应作何处理 答案 1 心肌梗死 2 指导患者绝对卧床休息 避免搬动 给予 中流量持续吸 氧 进行心电监护 密切监测血压 呼吸 心率 律变化 监 测记录尿量 注意意识等改变 迅速建立静脉通道抽取各种标 本 通知医生 遵医嘱给予抗心律失常药物 扩容 镇静 止痛 溶栓治疗等治疗 给病人及家属心理安慰 指导其办理住院手续 通知病区或介入室 做好下一步处置准备 病情平稳后 护送入 CCU 进一步观察治疗 2 某女性 40 岁 突然发冷 高热 伴腰痛 尿频 尿急 尿痛 肾区有压痛及叩击痛 体温 40 度 尿蛋白 镜检 白细胞成堆 白细胞管型可见 肾功能正常 中段尿培养有大肠埃希菌 菌落计 数 109 ml 1 写出可能的医疗诊断 2 写出两个主要的护理诊断 3 制定护理措施 答案 1 急性肾盂肾炎 2 护理诊断 体温过高 与急性尿路感染有关 疼痛 尿痛 肾区痛与尿路感染有关 护理措施 高热护理 进行物理降温 乙醇擦浴 冰袋放在大 血管处 必要时可遵医嘱给予药物降温 严密观察病情 生命体征 出汗情况 神志 面色等 休息与饮食护理 卧床休息 多饮水 每天饮水量 2000 ml 尿 量增多可冲刷尿路 减少炎性分泌物对膀胱刺激 碱化尿液 给予 高蛋白 高维生素 清淡易消化饮食 心理护理 分散病人注意力 听 音乐 做松弛术以助减轻症状 基础护理 口腔护理 勤换衣物床单 药物护理及 遵医嘱给予抗生素 注意观察药物不良反应 如口服 喹诺酮类药物易发生胃肠道刺激症状 饭后服用可减轻恶心 上腹 不适等症状 健康教育 向病人讲解疾病知识 药物不良反应 及预防措施 嘱咐病人症状消失 尿检阴性后再服药 3 5 天 以防复发 3 患者李女士 21 岁 已婚未避孕 已停经 72 天 无诱因出现阴 道不规则出血 4 天入院 无恶心呕吐等反应 偶有下腹间歇性隐痛 出血量不多 色鲜红 未用药 既往体健 平素月经规律 入院查 体 阴道少量浅褐色分泌物 子宫前位如孕 3 个半月大小 表面光 滑 活动好 双侧附件未见异常 辅助检查 血白细胞计数 6 8 109 L 血小板 249 109 L 血 HCG750000U 超 子宫内充满 蜂窝状回声 余为 1 患者的最可能诊断是什么 2 如何对该病人进行健康与随访指导 答案 1 葡萄胎 2 第一次葡萄胎刮宫术后每周随访一次血 尿 HCG 正常后仍需 每周复查一次 3 个月内如一直正常改为每半月检查一次 共 3 个 月 如连续为正常 改为每月检查一次 持续半年 第二年起每半 年一次 共随访 2 年 在随访血 尿 HCG 的同时 应注意有无阴道 异常流血 咳嗽 咯血及其他转移灶症状 定期做妇科 盆腔 B 超 及 X 线胸片检查 在 2 年中做好避孕 避免选用宫内节育器及药物 避孕 4 患者女性 50 岁 突发上腹部剧痛 并渐波及至全腹 2 小时 恶心 呕吐胃内容物 1 次而来诊 体检 T 37 5 P118 次 分 Bp14 3 9 33Kpa 急性病容 表情痛苦 腹平坦 腹式呼吸消失 未 见肠型及蠕动波 全腹肌紧张如板状 压痛和反跳痛阳性 以上腹 为著 肝脾触诊不满意 肝浊音界消失 移动性浊音可疑 肠鸣音 减弱 诊断性腹穿刺抽出含食物残渣的混浊液体约 1ml 实验室检 查 血白细胞计数 12 109 L 中性粒细胞 87 既往史 十二指 肠球部溃疡史 4 年 1 患者的初步诊断是什么 2 如需手术 术后的护理措施 答案 1 患者的初步诊断是十二指肠球部溃疡急性穿孔 2 1 严密观察病情变化 密切观察患者的血压 脉搏 呼吸 神 志 肤色 尿量 切口渗液情况 2 体位 术后取平卧位 血压平稳后取半卧位 减轻腹部切口张 力 减轻疼痛 有利于呼吸和循环 3 禁食 胃肠减压 注意妥善固定胃肠减压管 保持胃管通畅 观察引流液颜色 保持口腔清洁 做好口腔护理 待患者肛门排气 后及时拔出胃管 4 镇痛 术后适当应用止痛剂 5 输液 应用抗生素 维持水与电解质平衡 抗感染治疗 6 腹腔引流管的护理 保持腹腔引流管通畅 注意观察引流出液 体的量 颜色 7 饮食护理 胃肠功能恢复后 停胃肠减压当天 可试行少量饮 水 如无不良反应 次日可给适量流质饮食 每日 5 6 次 每次 100 200ml 顺利情况下 术后第 5 6 日可以开始改为半流质饮食 术后 2 周可以增加一些固体食物 主要是淀粉和蛋白质 应限制脂 类 8 注意观察有无术后并发症 9 活动 鼓励患者术后早期活动 卧床期间每 2 小时翻身 1 次 5 患者王某因车祸大失血需紧急输血 护士为尽快将血输入 将血 袋放入热水中加温 15 分钟后给患者输入 10 分钟后 患者出现头 部胀痛 四肢麻木 腰背部剧烈疼痛的症状 请回答下列问题 1 患者可能出现了什么问题 原因是什么 2 如何进行抢救 答案 1 患者可能出现了溶血反应 原因是将血袋在热水中加了温 血浆 蛋白凝固变性 2 1 立即停止输血 并通知医生 奖余血 患者的血标本和尿标 本送化验室进行检验 2 给与氧气吸入 建立静脉通道 遵医嘱给予升压药或其他药物 治疗 3 两侧腰部封闭 并用热水袋热敷两侧肾区 4 静脉注射碳酸氢钠碱化尿液 5 密切观察生命体征和尿量 并做好记录 6 若出现休克症状 应进行抗休克治疗 对症治疗 7 必要时进行换血疗法 8 安慰患者 消除其紧张 恐惧心理 6 女 25 岁 患糖尿病 12 年 一直注射胰岛素治疗 近半个月因 与男友不和 情绪不佳停用胰岛素 三天来纳差 恶心呕吐 多尿 烦躁 逐步昏迷 血压 90 60mmHg 呼吸 40 次 分 昏迷状态 皮肤干燥 双眼球下凹 心率 100 次 分 尿糖 尿酮体 腔阳性 血糖 460mg dl 血 pH7 30 依据病例 1 写出糖尿病的并发症 2 写出两个主要护理诊断及护理措施 答案 1 糖尿病酮症酸中毒 昏迷 2 问题 急性意识障碍 昏迷 与酮症酸中毒有关 体液不足 脱水 与酮症酸中毒引起脱水有关 措施 1 患者卧床休息 注意保暖 按昏迷患者进行护理 定时翻身拍背 保持呼吸道通畅 2 病情观察 意识状态 瞳孔大小 对光反射 生命体征 3 输液 用药护理 遵医嘱大量输液及静滴胰岛素 4 纠正酸中毒及电解质紊乱 遵医嘱给予碳酸氢钠及补充钾盐 5 有关检查护理 在治疗中遵医嘱 2 3 小时送检血糖 血钾 二氧 化碳结合力 尿糖 尿酮检查 结果出来及时通知医生 7 患者男性 55 岁 因 1 小时前于进食后大量呕血不止 量约 1500ml 而急诊入院 体检 T35 9 P125 次 分 Bp70 50mmHg R24 次 分 患者意识尚清楚 表情淡漠 面色苍 白呈贫血貌 皮肤湿冷 胸前有蜘蛛痣 腹软 肝肋下未触及 脾 肿大 移动性浊音 实验室检查 血白细胞计数 3 109 L 既往史 乙型肝炎史 15 年 1 该患者的医疗诊断是什么 2 非手术治疗期间的可能护理诊断 答案 1 失血性休克 消化道大出血 2 体液不足 与上消化道大量出血有关 活动无耐力 与失血性周围循环衰竭有关 营养失调 低于集体需要量 与摄入不足及消耗增加有关 组织灌流量改变 与出血导致血容量减少 急性周围循环衰竭有关 知识缺乏 缺乏有引起上消化道出血的疾病及其防治的相关知识 恐惧 与生命与健康受到威胁有关 8 患者 男 24 岁 因头部受伤 18 小时来诊 亲属叙述患者伤后 即不省人事 持续约 3 小时 以后苏醒 说头痛 要小便 请人搀 扶起床小便一次 2 小时前 病人再次不省人事 烦躁不安 频繁 呕吐 呈喷射性 体格检查 病人处于深昏迷状态 右侧瞳孔散大 对光反射消失 左侧下肢病理征阳性 查看受伤当时 CT 示 颅盖 骨折 骨折线通过脑膜中动脉沟 但未发现血肿 1 该病人入院诊断是颅内血肿 是哪类型的血肿 2 护士接诊后应采取哪些措施 答案 1 该病人是急性硬脑膜外血肿 2 1 立即开放静脉通路 给 20 甘露醇 250ml 静脉滴注 在 20 30 分钟内滴完 地塞米松 10mg 静脉注射 降低颅内压 以防 病人死于脑疝 为手术赢得时间 2 尽快剃头 查血型 配血 做好手术前准备 3 准备气管插管器械 吸引器 呼吸机和脑室穿刺用品 以备紧 急抢救 9 患者男性 50 岁 于 2007 年 6 月始感疲乏无力 夜间失眠 怕热多汗 食欲亢进 2 周后出现低热 体重下降 突眼 经医院 门诊各项有关检查 诊断为 甲状腺功能亢进 予以硫脲类药物治 疗 症状渐趋好转 同年 9 月因其子意外事故死亡而悲痛欲绝 次 日出现恶心 呕吐 烦躁不安 心动过速 高热 出汗 即急诊入 院 护理体检 T39 6 P128 次 分 R24 次 分 Bp25 3 13 3Kpa 神清 紧张帽 巩膜无黄染 甲状腺肿大 眼球 突出 两肺 心律齐 心率 128 次 分 心尖部有 级收缩期杂 音 第一心音增强 腹部 神经系统 请问 1 目前患者发生了什么情况 是什么原因而诱发 2 应采取哪些紧急护理措施 答案 1 甲状腺危象 诱发原因 其子意外事故死亡所造成严重精神创伤 2 1 绝对卧床休息 呼吸困难时取半卧位 立即给氧 迅速建立 静脉通路 2 及时准确按医嘱使用 PTU 复方碘溶液 肾上腺素受体 阻滞剂 氢化可的松等药物 使用丙硫氧嘧啶及碘剂时应注意观察 病情变化 严格掌握碘剂的剂量 并观察中毒或过敏反应 准备好 抢救物品 如镇静剂 血管活性药物 强心剂等 3 密切观察病情变化 定期测量生命体征 准确记录 24h 出入 量 观察神志的变化 4 对症护理 体温过高者给予冰敷或酒精擦浴以降低体温 躁 动不安者使用床栏保护病人安全 昏迷者加强皮肤 口腔护理 定 时翻身 防止压疮 肺炎的发生 10 孙某 女 26 岁 被汽车撞伤 1 小时来诊 主诉右侧胸痛难忍 检查 意识清 口唇紫绀 呼吸急促 烦躁不安 脉搏细速 四肢 湿冷 体温 36 5 脉搏 104 次 分 呼吸 25 次 分 血压 11 8Kpa 右侧胸壁软组织损伤