腰椎穿刺术操作规范

腰椎穿刺术标准化操作规范腰椎穿刺术标准化操作规范 定义 腰椎穿刺术简称 腰穿 是指用腰穿针从腰椎间隙刺入腰池 测定脑脊液压力 并收集 脑脊液进行临床检测的一种技术操作 适应证 1 诊断性穿刺 取脑脊液作常规 生化 细胞学 病原学 免疫学等项检查以助中枢神经系统疾病的诊 断 如出血性脑血管病和缺血性脑血管病的诊断与鉴别诊断 中枢神经系统感染性疾病 脱髓鞘疾病和变性疾病的诊断和鉴别诊断 某些原因不明的昏迷 抽搐等疾病的鉴别诊断 测量颅内压或动力学试验以明确颅内压高低及脊髓腔 横窦通畅情况 注入空气 碘油 碘水等造影即行脊髓腔 脑室系统造影检查以了解有无阻塞 狭窄 变形 移位等改变 注入放射性核素行脑 脊髓扫描 反复穿刺检查脑脊液对比各项化验的动态变化以助病情 预后的判断及指导治疗 2 治疗性穿刺 选用治疗药物 抗生素 激素 维生素 抗癫痫药 化疗药等 以治疗相应疾病 依病情可注入液体或放出脑脊液以维持 调整颅内压平衡或引流有刺激性的脑脊液以改 善症状 腰麻以施行下腹部及下肢手术 禁忌证 颅内压升高伴有明显的视乳头水肿者和或有脑疝先兆者 穿刺部位有化脓性感染灶或穿刺部位腰椎有畸形或骨质破坏者 脊髓压迫症的脊髓功能 已处于即将丧失的临界状态者 血液系统疾病有出血倾向者 使用肝素等药物导致的出血倾向者 开放性颅脑损伤或伴有感染的脑脊液漏者 全身严重感染 休克或躁动不安 衰竭或濒危状态的患者 后颅窝病变或颅内占位病变有颅内压增高表现或伴有脑干症状者 方法 1 穿刺前准备 消毒好的腰穿包 局部消毒物品 对神志清楚的患者 应向其说明腰穿的目的和方法 消 除紧张情绪 取得合作 必要时术前应用镇静剂 2 体位 患者一般采取去枕侧卧位 背部应与检查台垂直呈 90 低头屈颈 双手抱膝 使膝部尽 量贴近腹部 脊柱前屈 使椎间隙张开以便于进针 3 消毒 严格无菌操作技术 术者戴无菌手套 局部皮肤常规消毒 铺盖无菌孔巾 4 穿刺点 腰穿一般在腰 3 4 椎间隙进行 穿刺点相当于双髂前上嵴最高点的连线与脊柱中线相交处 婴幼儿脊髓下端的终止水平较低 故穿刺点宜选择腰 4 5 或腰 5 骶 1 椎间隙 5 麻醉 用 0 5 1 利多卡因或 1 2 普鲁卡因 后者需行过敏试验 1 2ml 在穿刺点行皮内 皮下浸润麻醉 然后垂直缓慢进针直至棘韧带 边回吸边注药 回吸时注意有无回血 避 免麻药注入血管内 充分麻醉后拔针 6 进针 左手固定穿刺点 右手持腰穿针 进针方向略偏向于头部 即对准脊椎间隙刺入皮下 此 时一定要保持针体本身呈水平位 针尖斜面与脊椎平行 穿刺针与背面横轴垂直呈 90 缓缓进针 当针穿过棘上韧带 棘间韧带及硬脊膜时 有阻力突然消失样落空感 进针深 度成人一般为 4 5 cm 小儿为 2 4 cm 但可因年龄 体形胖瘦而异 说明针已进入蛛 网膜下腔 然后再把针头的斜面转向头侧 徐徐抽出针芯 可见脑脊液流出 若无脑脊液 流出 则可将穿刺针捻转或略做深浅调节 7 测压及放液 穿刺成功后 嘱患者头部 肢体自然放松 接测压管 此时可见测压管内脑脊液柱不断上 升 当其不再上升时 脑脊液的液面随着呼吸而上下波动 此时的读数即是所测得的压力 值 拔掉测压管 缓慢放出需要量的脑脊液 留脑脊液送检 放液后测末压 8 拔针 将穿刺针芯插入针体 然后一同拔出 在穿刺点盖无菌纱布 稍加按压以防止出血 后用 胶布固定 9 术毕 嘱患者去枕平卧 4 6 小时 以免使脑脊液经穿刺孔漏入硬膜外腔 引起颅内低压所致的腰 穿后头痛 腰穿注意事项 穿刺针要直 针体与针芯型号要匹配 针尖要锐利 不能带钩 根据患者的年龄 胖瘦 情况 穿刺针要选择适宜的型号 粗细 腰穿时患者采取的侧卧位姿势一定要正确 穿刺针的进针方向与背面的横轴一定呈 90 且进针方向微偏向头侧 这是腰穿能否成功的重要环节 当穿刺针进入蛛网膜下腔后 拔出针芯时一定要缓慢 如遇颅内压太高 脑脊液呈喷射 状流出时 要快速把穿刺针拔出 以防脑脊液短时间大量流失 有时脑脊液因某些病变不能滴出 如蛋白含量过高或脑脊液压力过低 可接注射器轻轻 抽吸一下 多可抽出 腰穿操作的全过程均应严格按照无菌操作程序进行 否则任何一个环节均可能是造成感 染的主要原因 另外 千万注意勿将滑石粉 酒精 棉花纤维 皮肤消毒剂等注入鞘内 以免发生并发症 重新穿刺应避免的问题 若穿刺失败而又连续多次穿刺 穿刺孔增多 可致脑脊液外漏 导致低颅压 易出现头 痛 恶心等症状 故应注意避免 若穿刺针进针方向有误 欲进行再次穿刺时 一定要将针退至皮下再进针 否则穿刺针 极易再次由原路进入 仍不会成功 穿刺过程中常用的两种方法 可行压腹试验测定穿刺针是否在蛛网膜下腔及是否有椎管梗阻 方法是用手掌或拳头压 迫腹部 可见脑脊液压力迅速上升 一般约增高 1 倍左右 放开手后 压力迅速下降 15 20 秒恢复至正常 如穿刺针未在蛛网膜下腔内 引流不通畅或椎管内完全梗阻 则压 腹时压力不升 若脑脊液呈血性且又不排除穿刺损伤时 可采用 三试管法 鉴别 方法是 取 3 只试 管分别连续接取脑脊液 如为病变致血性脑脊液 则 3 只试管呈均匀一致血性脑脊液 穿 刺损伤性出血则第 1 管呈血性 第 2 3 管颜色依次变浅甚至无色 穿刺损伤性出血 脑脊 液的血色呈鲜红色 且很快有血凝块形成 病变致血性脑脊液的血色呈暗红色 无血块形 成 需要注意的是 脑脊液送检时 一般要将相对后放出的标本送脑脊液常规检查 以免 可能的穿刺损伤对脑脊液细胞计数造成过大影响 穿刺后应如何操作以减轻疼痛 穿刺进针或撤出时 均应插入针芯 因为无针芯的穿刺针穿刺时可能把小的表皮栓子带 到蛛网膜下腔 无针芯穿刺针撤出时可能吸入一些神经根纤维 从而引起疼痛 腰穿后头痛多因放脑脊液过多 穿刺针粗或因穿刺不成功而多次穿刺造成脑脊液外渗 外漏 导致颅内压降低 或者三叉神经感觉支支配的脑膜及血管受牵拉 移位而引起 常 伴恶心 呕吐症状 卧位轻 站立时重 多在腰穿后 1 7 天发生 可持续数天 此时应卧 床休息 静脉补液 同时嘱患者大量饮水 头痛即可消失 并发症 1 头痛 是最常见症状 与穿刺针过大有关 脑脊液从硬脊膜漏出 小脑延髓池以下部 位脑脊液容量减少 脑下移 牵引颅腔痛觉敏感结构引发头痛 严重的体位性头痛是低颅 压的主要症状 针尖斜面应位于人体矢状位以减少硬脊膜损伤 因为这样穿刺针是分开而 非洞穿纵形纤维 从而减少脑脊液漏 另外 脑脊液收集量应控制在最小量 儿童不宜超 过 3ml 一旦诊断腰穿后头痛 卧床休息可减轻腰穿后头痛的严重程度 同时给予补液治 疗 2 腰背部疼痛 有长短不等的潜伏期及特异性姿势改变 可存在神经根体征 与腰椎穿 刺部位神经根后方受刺激有关 其发生原因与脑脊液从硬脊膜穿刺点漏出和在硬膜外聚集 有关 症状可自行缓解 恰当选择腰穿针型号可减少腰背痛的发生率 3 创伤性穿刺 穿刺针误入板内静脉丛引发出血 血凝块紧压脊神经根或脊神经而出现 神经系统症状 往往是由于进针过于向脊柱两旁倾斜或过多向前而引起 为避免此并发症 需熟悉局部解剖 掌握操作技能和摆好正确体位 4 干穿 未穿出脑脊液 通常由于患者腰穿时姿位不正确 背部没有完全屈曲 腰棘 突间隙没有完全变宽 和穿刺针方向不合适而导致穿刺针碰到骨质结构 受到正上 下方椎 骨棘突或偏侧上 下方关节突的阻挡 也可能会损伤椎间孔内的脊神经 5 下肢刺激性神经痛 如果在穿刺期间患者出现沿一侧下肢放射性闪电样疼痛 穿刺针 很可能偏离正中线而触及神经根 应当完全撤出穿刺针并重新矫正方向 6 疝出症候群 当腰穿降低了脊蛛网膜下腔压力时 可能会发生小脑幕裂孔疝 腰穿后 出现瞳孔异常和眼球运动受限 固定 四肢轻瘫 呼吸变化则说明出现此症候群可能 为 避免此并发症 需严格掌握腰穿适应症 脑脊液放出量应限定在最小量 7 椎管内表皮样肿瘤 是由于穿刺针引入脊椎管里的有活力的表皮细胞在椎管内种植的 结果 表皮样肿瘤通常位于腰穿位置附近的脊髓圆锥和马尾部位 症状直接与肿瘤的大小 和位置相关 由于空心针很容易分离皮肤组织并将皮肤组织带入蛛网膜下腔造成医源性植 入而形成表皮样肿瘤 故腰穿时应当在针尖经过皮肤进入椎管内后再移开管心针 避免使 用无管心针的腰椎穿刺针 儿科应严禁用肌肉注射针代替腰椎穿刺针 8 颅腔积气 与坐位相比 侧卧位时腰穿部位鞘膜内压力相对较低 大量脑脊液的流出 打破了脑脊液内环境的稳定以及鞘膜内外自然压力梯度 随着脑脊液的过度引流 且当患 者深呼吸 尤其紧闭声门 将导致鞘膜内负压增大 空气俘获进入颅腔 拉出穿刺针前 当管心针再次插入穿刺针时 空气被推入蛛网膜下腔 当患者坐起时空气向头侧移动形成 颅腔积气 预防措施 1 如果病人情况允许 可采用坐位腰穿 2 测压计监测脑脊液 压力 3 确保腰椎穿刺针容纳脑脊液而非空气后 再放置管心针 4 避免操作过程中 患者深大呼吸 尤 其不要声门紧闭 对于过度紧张的患者 腰穿前可考虑使用镇静剂 9 腰穿后外展神经麻痹 如果腰穿后脑脊液漏持续时间过长 硬脑膜缺损延迟闭合 就 可 引起低颅压 脑下沉 牵拉颅神经 引起外展神经麻痹 用大号针腰穿导致外展神经麻 痹的风险较高 建议在腰穿中使用合适的小号针 10 硬膜外 下和 蛛网膜下腔出血 通常是由于患者的凝血机制不正