兰新线红柳河站未准备好进路发车险性事故

兰新线红柳河站未准备好进路发车兰新线红柳河站未准备好进路发车 险性事故险性事故 一 事故概况一 事故概况 2003 年 11 月 6 日 3 时 25 分 25008 次到达红柳河车站 4 道 待避 t296 1044 次之后准备发车 由于风雪影响造成 13 15 17 号道岔无表示 无法正常准备 25008 次发车进路 车站值班员在通知站长和副站长后 由站长负责室内指挥 副 站长带领调车长到现场手摇道岔 开通进路 由于未认真检查 和确认进路 错将 15 号道岔反位确认为定位 且在摇动 15 号 道岔时只摇了一动而未摇二动 就盲目汇报进路正确 25008 次于 6 时 08 分开出 6 时 12 分压上 15 号道岔后被喊停 7 时 25 分退回红柳河站内 经检查确认 15 号道岔南股尖轨被挤弯 构成未准备好进路发车险性事故 二 原因分析二 原因分析 敦煌站现场作业人员违反非联锁接发列车有关规定 简化 作业程序 对进路道岔开通位置是否正确未认真检查确认 是 造成事故的主要原因 三 事故责任三 事故责任 责任单位 敦煌站 四 对有关人员的处理四 对有关人员的处理 按照 四不放过 原则和逐级负责制要求 经分局安委会研 究决定 对有关责任人作如下处理 1 红柳河站副站长严重失职 未认真确认就盲目汇报进路 对此次事故负有直接责任 给予撤职处分 2 红柳河站调车员对设备未认真检查确认 且对双动道岔 操作失误 对此次事故负有重要责任 给予行政记过处分 3 红柳河站站长对现场安全重点工作布置不周 监督不力 负有重要管理责任 给予行政记过处分 4 红柳河站值班员简化非正常情况下接发列车作业标准 盲目图快 负有一定责任 给予警告处分 5 红柳河站助理值班员在非正常情况下 违反 站细 有 关规定 未能履行自身职责 给予警告处分 6 中间站指导员对现场安全指导不力 安全控制不到位 负有主要管理责任 给予行政记过处分 7 敦煌站安全室主任安全意识不强 警觉性不高 对安全 关键点盯控不力 给予警告处分 8 敦煌站技术室主任对规章制度空白点失查 造成现场对 设备操作标准不明 教育室主任职教工作针对性不强 有效性 差 分别给予警告处分 9 敦煌站主管中间站工作的副站长对工作指导不力 在 9 月 16 日安北站发生险性事故后 没能举一反三 认真吸取教训 对管内连续发生险性事故负有主要领导责任 给予行政记过处 分 并解聘副站长职务 10 敦煌站主管安全 教育的副站长对安全工作指导不力 缺乏有效分析 职工教育流于形式 负有重要领导责任 给予 警告处分 11 站长 党委书记对车站整体工作安排不周 管理不严 未能有效吸取事故教训 采取有力措施 消除安全隐患 造成 连续发生事故 负有管理责任 给予行政记过处分 12 分局运输分处分处长对事故负有专业管理责任 给予通 报批评 13 副分局长对事故负有领导责任 给予通报批评 五 经验教训五 经验教训 1 作业标准落实存在问题 1 敦煌站现场把关人员违反 行规 第 79 条第 6 款第 2 项 规定 对无表示道岔未进行双接点检查和第二牵引点加锁 造 成挤坏道岔 2 敦煌站现场分工不明确 职责不清 导致对进路检查确 认失控 在关键环节控制上出现空白点 2 现场关键点监控存在问题 1 敦煌站中间站站长 副 对作业关键环节盯控不到位 安 全责任意识淡薄 对关键点认识不清 在特殊情况下 没有起 到把关作用 2 车站调度员在非正常情况下未能有效盯控现场作业 只 是泛泛要求 缺乏有效指挥 造成现场安全失控 3 基础管理工作存在问题 1 基础管理不扎实 制定的冬季安全卡控措施不全面 导 致特殊情况下安全运输组织关键环节出现问题 2 作业标准落实不到位 虽然车站建立了非正常情况应急 处理办法和模型 但在实际应用中没有发挥作用 尤其是对 非正常情况下接发列车标准 落实不好 导致现场问题发生 4 业务素质存在问题 1 干部 职工的业务素质不高 应急处理能力较差 对基 本规章未能熟练掌握 班组长综合素质差 2 职教工作流于形式 针对性不强 没有与现场行车设备 特点相结合 对 1506 无联锁接发列车作业标准缺乏系统培训 5 规章制度存在问题 敦煌站技术规章缺项 站细 中对车站特殊设备 双转 辙机道岔使用 密贴的确认没有明确规定 导致现场作业标准 不规范 6 管理上存在问题 1 敦煌站安全室对现场作业指导不力 对关键点 关键岗 位盯控把关不到位 2 敦煌站主管领导对分管工作检查指导不力 对现场作业 关键环节 关键岗位及安全工作中的薄弱环节布置 督促 检 查不到位 3 中间站管理工作滞后 管理职责不清 逐级负责制未能 有效落实 导致现场作业混乱 安全工作失控 六 采取措施六 采取措施 1 认真吸取事故教训 各单位要迅速将事故通报记名传达 到全体干部职工 结合安北站 9 16 柳机段 10 9 事故教训 深入开展反思整改活动 要结合实际 反思工作中存在的不足 与问题 剖析原因 纠正偏差 并举一反三 深入查找各类安 全管理隐患问题 特别是各级管理人员要端正思想 正确认识 吸取事故教训的必要性和重要性 查找自身 安全第一思想 是 否到位 是否正确履行了自身职责 从而促进单位安全工作稳 步发展 2 完善安全控制体系 各单位要研究解决当前安全管理中 执行难 监控难 落实难的问题 结合已制定的流程和模型 运用细分思想 从制度建立 标准执行 安全监控 督导查办 等环节建立和完善单位安全管理控制体系 要梳理安全卡控重 点 明确责任部门及人员 形成环环相扣 责任联挂 安全互 保 有效监控的安全控制体系 3 强化关键点控制 各单位要全面开展寻找安全关键点 薄弱点 重点工作 从组织结构 作业系统 管理层次等方面 查找自身安全卡控重点 要结合单位主要流程 关键作业环节 建立关键点控制体系 将所有相关人员 包括流程中所涉及的干 部 职工 包保人员等 作为体系成员之一纳入系统进行管理 从而建立一种责权利对等 相互制约 实时监控 科学评价的 有效机制 通过对关键点有效控制 实现安全工作的整体稳定 4 深入开展推标工作 各单位要深入开展一次 反违章 反 违纪 活动 组织人员深入现场对作业标准落实情况进行全面检 查 要加强干部职工安全意识教