广州医保须知.doc

个人帐户资金支付范围上传日期2003-9-24个人医疗帐户的资金可以支付以下属于基本医疗保险范围内的基本医疗费用，个人医疗帐户资金不足支付时，由个人现金自付： （1）门诊普通疾病、急诊的基本医疗费用； （2）住院、门诊特定项目基本医疗费用中，起付标准以下的基本医疗费用，以及起付标准以上至统筹基金最高限额（即封顶线）以下对应的医疗费用中，按比例应当由个人负担的费用； （3）持医保定点医疗机构外配处方到医保定点零售药店配药或者购买医保用药目录范围内非处方药的费用。 个人医疗帐户资金构成上传日期2003-9-24个人医疗帐户资金包括： （1）基础金 在首次参保缴费的次月给每人先行划入医疗基础金100元，然后累计缴费满12个月后每人每年再划入100元。 （2）在职职工个人缴费的全部 您个人每月须按照缴费基数的2缴纳基本医疗保险费，这部分资金将全部划入您的个人医疗帐户。当您符合国家规定办理了退休手续后，从办理退休手续的次月起调整个人帐户的划入比例，个人将不需再缴纳基本医疗保险费。 （3）按下列不同年龄段的比例划入个人医疗帐户资金（如年满35周岁和45周岁、退休后的次月起就要调整划入个人医疗帐户的比例）： 35周岁以下为1； 满35周岁至45周岁以下为2； 满45周岁至退休前为2.8%； 退休人员为5.1%。 当参保人员年满35周岁、45周岁或退休后的次月起调整划入个人医疗帐户的比例。 个人医疗帐户划入基数：在职职工为本年度本人基本医疗保险月缴费基数，退休人员为上年度本市职工月平均工资。 （4）个人医疗帐户的利息等合法收入 个人医疗帐户利息：当年筹集的，按银行活期存款利率计息，不征收利息税；个人医疗帐户的本金和利息归个人所有，可以结转使用和继承。 查询个人帐户资金上传日期2003-9-24参保人员可通过以下方式查询个人帐户资金的使用情况： （1）可持卡在标识有“广东银联”的自动柜员机（ATM）上查询余额； （2）通过制卡银行广州分行属下任一营业网点打印医保专用存折查询明细清单； （3）通过制卡银行的服务电话查询：中国光大银行广州分行95595，中国农业银行广州分行95599，广州市商业银行83966288； （4）持卡到市医保中心服务厅查询个人帐户资金的使用情况。 还可在每月6日后查询当月划入个人医疗帐户的资金是否到帐，若有疑问，可向所属单位或退管办提出查询。 怎样使用医保卡上传日期2003-9-24当您在医保定点医疗机构门诊、急诊看病挂号、住院办理出入院手续时，需出示医保卡；当您在医保定点医疗机构交费结帐或到医保定点零售药店配药、买药时，需凭医疗保险卡交费结帐；当卡中的金额不足支付时，您需用现金补足，不得透支。 医保卡损坏丢失的报理方法上传日期2003-9-24遗失医疗保险卡应立即通过制卡银行服务电话办理口头挂失，电话分别为：中国光大银行广州分行95595，中国农业银行广州分行95599，广州市商业银行83966288；并在3日内持本人身份证（或户口本）原件及复印件，提供医疗保险卡号，到制卡银行任一市内营业网点办理正式书面挂失。 损坏医疗保险卡，需到制卡银行申请换发新卡，补发新卡需7个工作日。遗忘了医疗保险卡密码，需到制卡银行填写密码报失单，7天后方可更换密码。 医保卡丢失损失期间的看病方法上传日期2003-9-24医疗保险卡遗失后，在办理挂失期间，可暂凭银行开具的医疗保险卡挂失证明、本人身份证原件及复印件到医保定点医院，按规定办理住院及门诊特定项目检查、治疗的登记手续；门诊看病时，医疗费用由个人现金支付，但个人医疗帐户仍按月正常注资。 住院医疗费报销上传日期2003-9-25每次住院的医疗费用，不超过统筹基金起付标准的，由个人帐户支付或个人自付。 （1）支付比例。起付标准以上统筹基金最高支付限额以内所对应的住院基本医疗费用，按以下比例分别支付： 在职职工：一级医院由统筹基金支付90%；二级医院由统筹基金支付85%；三级医院由统筹基金支付80%。其余比例部分由个人帐户或个人承担。 退休人员：一级医院由统筹基金支付93%；二级医院由统筹基金支付89.5%；三级医院由统筹基金支付86%。其余比例部分由个人帐户或个人承担。 （2）超过统筹基金最高支付限额所对应的医疗费用，可以通过重大疾病医疗补助、公务员医疗补助、商业医疗保险、职工互助医疗保险以及社会医疗救助等途径解决。 起付标准、共付段、统筹基金最高支付限额介绍起付标准是指在统筹基金支付前按规定必须由个人支付的基本医疗费用额度。起付标准是以上年度本市职工年平均工资为基数，每次住院根据医院等级按以下比例支付：医院等级起付标准在职职工退休人员一级定点医疗机构4%（759元）2.8%（531元）二级定点医疗机构6%（1138元）4.2%（797元）三级定点医疗机构10%（1897元）7%（1328元）（注：表格中括号内数据为2003年社保年度起付标准，为减轻参保人员负担，2003年社保年度起付标准仍以2000年度市职工年平均工资18972元为基数）本网站版权及相关医疗保险解释权属广州市医疗保险服务管理中心 地址：广州市梅东路28号梅花村大厦技术支持 广州中医药大学网络有限公司参保人员入院手续办理上传日期2003-9-24参保人员患病需住院治疗，可到本市任何一间提供医保住院医疗服务并配备住院记帐信息系统的定点医疗机构住院。办理住院登记时，需出示身份证和医疗保险卡，医院将在医保信息系统上查询核对参保人的个人资料、缴费情况，并办理入院手续。参保人员住院注意事项上传日期2003-9-24住院期间，请提醒医生注意，如使用自费的药品、诊疗项目及医疗服务设施（含超标准的），须经患者或家属同意签字。 普通住院治疗连续时间超过90天的，每90天需重新支付一次起付标准。精神病、结核病参保人员住院治疗连续时间超过180天的，每180天需重新支付一次起付标准。 参保人员出院带药，一般不超过7日药量。 参保人员出院注意事项上传日期2003-9-24出院结算时，医院应向参保人员提供住院医疗费用的明细清单及广州市医疗保险费用结算单。 基本医疗保险基金不予支付的情况上传日期2003-9-25（1）自杀、自残的（精神病除外）； （2）斗殴、酗酒、吸毒及其他违法乱纪所致伤病的； （3）交通事故、意外事故、医疗事故等明确由他方负责的； （4）未经批准在非定点医院就医或者在非定点零售药店配药的； （5）在国外或香港、澳门特别行政区以及台湾地区进行治疗的； （6）工伤及生育的； （7）按有关规定不予支付的其他情形。 基本医疗保险基金不支付费用的诊疗项目上传日期2003-9-24基本医疗保险基金不支付费用的项目类有： 挂号费、门诊诊金费(含普通门诊诊金费、急诊诊金费和专家门诊诊金费)、院外会诊费(院内会诊不收费)、各种特诊费、病历工本费、各项资料费等； 出诊费、巡诊费、检查治疗加急费、加班费、自请特别护士、家庭医疗保健服务、家庭病房床位费、优质优价费等特需医疗服务（如：点名手术、点时手术、点名会诊、点名检查、点名护理、特殊病房费等）。 基本医疗保险范围内诊疗项目上传日期2003-9-24诊疗设备及医用材料类有： X射线计算机体层摄影装置（CT）、立体定向放射装置（刀、X刀）、心脏及血管造影X线机（含数字减影设备）、磁共振成像装置（MRI）、单光子发射电子计算机扫描装置（SPECT）、彩色多普勒仪、直线加速器等大型医疗设备的检查、治疗项目。属检查项目的自付30，属治疗项目的自付20%。 体外震波碎石与高压氧仓治疗、射频治疗等项目自付20。 安装各种人造器官和体内置放材料（如:心脏起搏器、人工关节、人工晶体、人工喉、人工股骨头、人工心脏瓣膜、血管支架等）个人自付50。 省、市物价部门规定的可单独收费的一次性医用材料自付30%。 （2）治疗项目类 血液透析、腹膜透析自付10%。 肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植自付30。 心脏搭桥术、心导管球囊扩张术、心支架成形术、引流术、心脏激光打孔、冠脉造影、心脏电生理射频消融术、抗肿瘤细胞免疫疗法和快中子治疗以及各种介入治疗项目自付20%。 属于上述基本医疗保险基金支付部分费用的诊疗项目，必须是由物价部门制定了收费标准的诊疗项目，在诊疗前或办理出院医疗费结算时,先由参保人按规定比例现金自付后，其他部分再按基本医疗保险的规定由统筹基金记帐支付。 基本医疗保险范围内诊疗项目上传日期2003-9-24诊疗设备及医用材料类有： X射线计算机体层摄影装置（CT）、立体定向放射装置（刀、X刀）、心脏及血管造影X线机（含数字减影设备）、磁共振成像装置（MRI）、单光子发射电子计算机扫描装置（SPECT）、彩色多普勒仪、直线加速器等大型医疗设备的检查、治疗项目。属检查项目的自付30，属治疗项目的自付20%。 体外震波碎石与高压氧仓治疗、射频治疗等项目自付20。 安装各种人造器官和体内置放材料（如:心脏起搏器、人工关节、人工晶体、人工喉、人工股骨头、人工心脏瓣膜、血管支架等）个人自付50。 省、市物价部门规定的可单独收费的一次性医用材料自付30%。 （2）治疗项目类 血液透析、腹膜透析自付10%。 肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植自付30。 心脏搭桥术、心导管球囊扩张术、心支架成形术、引流术、心脏激光打孔、冠脉造影、心脏电生理射频消融术、抗肿瘤细胞免疫疗法和快中子治疗以及各种介入治疗项目自付20%。 属于上述基本医疗保险基金支付部分费用的诊疗项目，必须是由物价部门制定了收费标准的诊疗项目，在诊疗前或办理出院医疗费结算时,先由参保人按规定比例现金自付后，其他部分再按基本医疗保险的规定由统筹基金记帐支付。 基本医疗保险基金不支付费用的诊疗项目上传日期2003-9-24基本医疗保险基金不支付费用的项目类有： 挂号费、门诊诊金费(含普通门诊诊金费、急诊诊金费和专家门诊诊金费)、院外会诊费(院内会诊不收费)、各种特诊费、病历工本费、各项资料费等； 出诊费、巡诊费、检查治疗加急费、加班费、自请特别护士、家庭医疗保健服务、家庭病房床位费、优质优价费等特需医疗服务（如：点名手术、点时手术、点名会诊、点名检查、点名护理、特殊病房费等）。 基本医疗保险范围内诊疗项目上传日期2003-9-24诊疗设备及医用材料类有： X射线计算机体层摄影装置（CT）、立体定向放射装置（刀、X刀）、心脏及血管造影X线机（含数字减影设备）、磁共振成像装置（MRI）、单光子发射电子计算机扫描装置（SPECT）、彩色多普勒仪、直线加速器等大型医疗设备的检查、治疗项目。属检查项目的自付30，属治疗项目的自付20%。 体外震波碎石与高压氧仓治疗、射频治疗等项目自付20。 安装各种人造器官和体内置放材料（如:心脏起搏器、人工关节、人工晶体、人工喉、人工股骨头、人工心脏瓣膜、血管支架等）个人自付50。 省、市物价部门规定的可单独收费的一次性医用材料自付30%。 （2）治疗项目类 血液透析、腹膜透析自付10%。 肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植自付30。 心脏搭桥术、心导管球囊扩张术、心支架成形术、引流术、心脏激光打孔、冠脉造影、心脏电生理射频消融术、抗肿瘤细胞免疫疗法和快中子治疗以及各种介入治疗项目自付20%。 属于上述基本医疗保险基金支付部分费用的诊疗项目，必须是由物价部门制定了收费标准的诊疗项目，在诊疗前或办理出院医疗费结算时,先由参保人按规定比例现金自付后，其他部分再按基本医疗保险的规定由统筹基金记帐支付。 住院医疗费报销比例计算上传日期2003-8-20每次住院的医疗费用，不超过统筹基金起付标准的，由个人帐户支付或个人自付。 （1）支付比例。起付标准以上统筹基金最高支付限额以内所对应的住院医疗费用，按以下比例分别支付： 在职职工：一级医院由统筹基金支付90%；二级医院由统筹基金支付85%；三级医院由统筹基金支付80%。其余比例部分由个人帐户或个人承担。 退休人员：个人自付率为在职职工70%。 （2）超过统筹基金最高支付限额所对应的医疗费用，可以通过重大疾病医疗补助、公务员医疗补助、商业医疗保险、职工互助医疗保险以及社会医疗救助等途径解决。门诊就医药量的规定上传日期2003-8-15参保人员在定点医疗机构门诊就医每次处方药量，急性疾病不得超过3日量，普通慢性病不得超过7日量，患有特殊慢性疾病且病情稳定需长期服用同一类药物的，不得超过30日量。门诊、急诊所发生的基本医疗费用在个人帐户中划扣，个人帐户不足支付时，由参保人员个人自付。 医保卡的管理使用规定上传日期2003-8-151参加广州市城镇职工基本医疗保险的用人单位，到市医疗保险经办机构为本单位参保人员统一领取医疗保险卡，确立基本医疗保险关系，参保人员在定点医疗机构就医或在定点零售药店配药，凭卡享受相应的医疗保险待遇。 2医疗保险卡仅限本人使用，应妥善保管，不能弯曲、折叠、刻划，不能接触磁性物体。不得外借、涂改、伪造。 3医疗保险卡损坏而不能使用的，参保人员需凭身份证将损坏卡交参保单位送市医疗保险经办机构办理换卡手续。 4因定点医院或定点药店设备故障，医疗保险卡不能使用时，医药费先由个人现金支付，在30天内持医疗费收据、门诊用药记录、检查报告、“广州市医疗保险卡”等有关资料，由单位统一到市医疗保险经办机构和