2015年公立医院综合改革工作自查报告

1 泸州市龙马潭区中医医院泸州市龙马潭区中医医院 关于关于 20152015 年公立医院综合改革工作自查报告年公立医院综合改革工作自查报告 2009 年 12 月 1 日我院作为泸州市首家启动医改试点单 位 2012 年 9 月我院作为泸州市首家启动 取消以药补医 医改试点单位 迄今为止医改工作已 5 年 2015 年 我院 以管理体制 运行机制 服务价格调整 人事薪酬 医保 支付等为重点 全面推开综合改革 按照 泸州市推进县 级公立医院综合改革实施意见 2015 2 号 文件精神 依据区卫计局 泸州市龙马潭区推进县级公立医院综合改 革实施意见 的有关标准 进行了逐条自查 在 取消以 药补医 分级诊疗 提升服务能力 病员满意度提 升 等方面取得了显著成效 为了更好地推进下一步医改 工作 现将关于 2015 年公立医院综合改革工作自查从九个 方面报告如下 一 深化管理体制改革一 深化管理体制改革 1 1 建立科学的县级公立医院绩效考核制度 建立科学的县级公立医院绩效考核制度 根据国家关于医疗卫生机构绩效评价的指导性文件 以 公益性质和运行绩效为核心 突出二级甲等中医医院公益 性服务功能 合理用药 均次费用控制 运行效率和社会 满意度等考核指标 制定了医院绩效考核方案 在绩效分 配上向临床一线科室 关键岗位 含职能部门 重点科室 倾斜 制定了岗位工作基量 将服务人次转化为服务工作 量计算绩效 未直接将绩效与医务人员的创收挂钩 此举 2 充分调动了医务人员的工作积极性 推动了医德医风建设 对绩效分配方案正在进行优化 逐步引入第三方评估 达 到提升考核的客观公正性 每月进行考核 考核结果全院 通报 绩效奖发放公开 实行绩效奖发放确认制 2 2 健全县级公立医院内部管理制度 健全县级公立医院内部管理制度 逐步完善医院内部决策和制约机制 实行重大决策 重 要干部任免 重大项目实施 大额资金使用集体讨论 院办 记录在案 形成医院文件下发执行并上报区卫计局备案 发挥党支部的政治核心作用和职工代表大会的民主监督作 用 医院加强了财务会计管理 每月接收区卫计局财务科的 督导检查 逐步规范化了成本核算和成本管理 医院成立了 质控办 协助医务科 护理部加强了医疗质量管理与控制 每月接收区卫计局医政股医疗质量监督检查 对发现问题 即时整改或专题研究整改 逐步规范了临床检查 诊断 治 疗 使用药物和植 介 入类医疗器械行为 落实了医疗质量 安全的核心制度和基本规范 对病历书写 查房 疑难病例 和死亡病例讨论 手术安全管理和急诊抢救等进行重点管理 医务科 护理部每日深入临床科室进行环节质量控制督导 分管院领导每周一次 院长每月一次 全年度共查房 220 次 基本达到医疗质量控制监督全覆盖 进一步优化了医院 服务流程 医院导医标识显著明了 方便了病人 有效改 善医院服务 积极推行妇产科 名医专家预约诊疗服务 全 年预约门诊 3000 人次 优质护理服务覆盖 7 个病区 覆盖 率 100 医务科安排了郭雄医师作为专职便民门诊医师 开 设了泸州市首家 全省第三家的戒烟门诊 创建了无烟医 3 院 医保办为医保居保病人进行基本医疗保障费用即时结 算 在医院门诊大厅 LED 显示屏 各病区走廊 门诊部走 廊等显著地方公示了收费项目 住院部实行了一日费用清 单发放制 由护理部开展患者满意度调查和出院患者回访活 动 认真倾听群众意见 及时解决群众反映的突出问题 全 年开展满意度调查 356 人次 满意度 92 5 出院病员回访 6720 人次 回访率 91 满意度 93 泸州市司法局派驻 我院人民调解员 1 名 全年度共调解 4 次 调解成功率 100 并 全部经人民法院免费司法确认 制作了法院调解书 三重一大 具体做法 对重大决策 重大项目 重 大人事 重大资金的使用方面都进行充分的调研 充分征 集广大干部职工意见和建议 并召开职工代表大会 让职 工主动参与到医院民主管理中来 医院职工积极为医院发 展献计献策 2013 年至今 召开职工代表大会 12 次 分别 对医院绩效分配方案 工资改革 大型医疗设备购置 医 院职能科室 临床医技科室主任和护士长竞聘 ICU 血液 透析中心 窥镜中心 检验中心 放射中心建设等进行认 真的审议和决定 积极开展党支部和群团活动 定期收集 和听取职工的意见与建议 定期实行院务公开 通过医院 简报群 医院网站 医院职工大会 中干会等层面公开医 院的重大事项 充分发挥党支部的政治核心作用 让全院 职工都来主动关心医院发展 二 深化补偿机制改革二 深化补偿机制改革 1 取消以药补医取消以药补医 2012 年 9 月我院被确定为四川省 27 家首批取消 以药 4 补医 试点县级医院 于 2013 年 1 月 1 日实施西成药 中 成药零利润 政策性亏损以调整医事服务收费和政府补助 两个渠道给予补偿 2013 年至 2015 年各级财政对医院的投 入已足额落实到位 每年财政补助为 63 45 万元 三年共计 190 35 万元 2 2 医疗服务价格 医疗服务价格 医院依据 总量控制 结构调整 有升有降 逐步到 位 的原则 经上级政府部门批准 取消药品加成导致的 政策性亏损 亏损 70 通过上调部分医疗服务项目价格 包括三项 门诊诊查费 中医辨证论治费 上调 6 元 住院诊查费 中医辨证论治费 上调 9 元 1 2 3 级护理费 上调 9 元 补偿 亏损 20 按照省级财政 1 元 人 市级财 政 1 元 人 区级财政补足余额补偿 医院自己消化余下 10 亏 损的方式解决 体现了医务人员技术劳务价值 综合考虑 到了取消药品加成 医保支付能力 群众就医负担以及龙 马潭区经济社会发展水平等因素 逐步理顺医疗服务比价 关系 进一步合理提高了诊疗 手术 护理 床位和中医 服务等项目价格 降低药品和高值医用耗材价格 降低大 型医用设备检查和治疗价格 鼓励了临床医务人员通过提 供优质服务获得合理收入 价格调整政策与医保支付政策 相互衔接 3 3 政府投入 政府投入 我院是龙马潭区人民政府主办 区人民政府建立常态 化的经费补助制度 2013 年购买设备 11 台 价值 27 56 万 5 元 2014 年购买设备 25 台 价值 163 88 万元 购买病床 90 套 含床头柜等 价值 9 1 万元 2015 年购买设备 27 台 价值 57 16 万元 2015 年 4 月 13 日省级补助到账 28 2 万元 落实对县级公立医院符合规划的基本建设及大型设落实对县级公立医院符合规划的基本建设及大型设 备购置 重点学科发展 人才培养 符合国家规定的离退备购置 重点学科发展 人才培养 符合国家规定的离退 休人员费用 政策性亏损 承担公共卫生任务和紧急救治 休人员费用 政策性亏损 承担公共卫生任务和紧急救治 对口支援等政府投入政策 落实对中医的投入倾斜政策 对口支援等政府投入政策 落实对中医的投入倾斜政策 财务科未完成财务科未完成 三 完善药品供应保障制度三 完善药品供应保障制度 1 药品采购 医院使用的药品全部通过省医药集中采购平台采购 坚持质量优先 价格合理原则 采取量价挂钩 双信封制 招采合一的省级集中招标采购模式 实现了基本药物与非 基本药物采购机制相衔接 优先配备使用基本药物和常用 低价非基本药物 提高了基本药物和常用低价非基本药物 使用比例 坚持公开透明 公平竞争 推进高值医用耗材 网上阳光采购 高值医用耗材生产经营企业必须通过了省 医药集中采购平台开展网上交易 在保证质量的前提下 优先采购国产创新药品 四川造药品 高值医用耗材和器 械 对已纳入采购平台的泸州造药品 耗材和器械优先采 购 2 2 保障药品供应措施 保障药品供应措施 药品配送由中标企业配送 减少流通环节 规范流通秩 序 逐步完善了低价 短缺药品的供应保障机制 建立 药品采购供应管理制度 药品储存管理制度 药品效 6 期管理制度 等相关管理制度 加强了药品储存管理 改 善药品储存保管条件 防止贮藏不当影响药品质量 保障 了人民群众用药安全有效 3 3 建立严格的诚信记录和市场清退制度 建立严格的诚信记录和市场清退制度 加强了药品集中采购及配送工作的监督管理 建立了 不良记录 制定了对采购中提供虚假证明文件 蓄意抬高 价格或恶意压低价格 中标后拒不签订合同 供应质量不 达标药品 未按合同规定及时配送供货的等相关管理备案 制度 制定了采购机构向医院和个人进行贿赂或变相贿赂 的单位和个人应对处罚措施 形成了制度 其中涉嫌违法 的移交司法部门处理 四 改革医保支付制度四 改革医保支付制度 1 1 医保支付方式 医保支付方式 我院有效落实了市区医保局职工医保 居民医保的相关 政策 实施总费控制 报销费用后付制 医院实施了均次 费控费措施 由于医保局制定的均次费与我院收治病种的 能力不完全匹配 重点体现在居民医保 医院结合实际 加强了监管 对均次费超标部分 一是合理超标 医院承 担 80 科室承担 20 不合理超标 科室全部承担等措 施 并与医德医风考评有机挂钩 例如 居保总费控制对 我院省重点骨伤科不科学 医院就要承担超标部分的 80 我院内部正在探索按病种付费 强推临床路径等科学 的举措 有效避免了 小病大养 及套取医保基金等犯罪 行为的发生 目前我院考核临床路径 25 个 要求骨伤科 7 妇产科 肝胆腔镜外科收治病员 100 入径 我院将临床路 径作为按病种付费及有效提升医疗质量管理切入点 达到 有效控费和提升医疗质量之目的 2 2 监督管理 监督管理 医保局每月对我院进行了目标考核 对超额部分对我院 已进行了扣钱处罚 我院医务科 护理部 质控办 药剂 科等相关部门加强了对基本医保目录外药品使用率 使用 量和销售金额居前列药品 高值耗材 药占比 次均费用 参保人员负担水平 住院率 平均住院日 复诊率 人次 人头比 转诊转院率 手术和择期手术率等指标的监控 每月通报 1 次 目前已出 质控简报 11 期 五 深化人事分配制度改革五 深化人事分配制度改革 一 合理核定编制 一 合理核定编制 1 医院现有人员编制是按照区龙马潭区编办下发的人 员编制数核定的标准 核定编制为 160 人 医院目前编制床 位 250 张 开放床位 250 张 领导职数 4 人 占编 124 人 非占编排 130 人 卫技人员 218 人 其中 11 人新入职员工 未取得从业资质 工勤人员 36 人 2 编制管理办法 存在问题及建议 按照 医疗机构 设置规划 中二级综合医院 床位编制为 100 499 张 每床 至少应配备 0 88 名卫技人员 床护比为 1 0 6 现目前我 院人员编制数少 中高级职称职数少 护理人员不能解决 正式编制 这些问题都导致医院人才流失较多 留不住人 才 不利于医院发展 建议增加医院编制 解决护理人员 8 编制 便于人才的引进和人员队伍的稳定 二 人事制度改革 二 人事制度改革 1 1 聘用制度聘用制度 医院在用人方面具有一定的自主权 实行人员公开招聘 医院制定 泸州市龙马潭区中医医院岗位设置方案 坚持 按需设岗 按岗聘用 2013 年至今分别开展了职能科室 临床科室主任 护士长的竞聘上岗工作 实行行政后勤人 员的优化组合 部分行政后勤社会化 选拔思想上积极进 步 年富力强的优秀人员担任中层干部 合理引进人才和 聘用人员 根据医院业务发展的需要 各科室拟定用人申 请计划 上报分管领导审核后交医院人事科统筹安排 经 医院院办公会研究决定后进行公开招聘 保证按岗按需用 人进人的用人使用管理 2 2 人事管理人事管理 医院积极探索人事制度改革 逐步规范和完善人事管理 建立健全人事管理制度 制定 泸州市龙马潭区中医医院 人才引进管理办法 泸州市龙马潭区中医医院非占编人 员管理办法 我院现有编制人员 124 人 招聘人员 130 人 所占比例约为 1 108 实行同工同酬 所以在收入 养老 福利待遇上无太大区别 2015 年试行对非占编人员购买了 住房公积金 医院制定人才引进管理办法 对引进的中高 级人才 提供优先晋升晋职的机会 增加工资待遇 3 3 取得成效 取得成效 我院通过制定规范的用人制度 人才引进管理办法 岗 9 位设置方案等制度 实行科学合理的管理 充分调动全体 员工的积极性和创造性 三 分配制度改革 三 分配制度改革 1 1 分配制度改革的做法及存在问题分配制度改革的做法及存在问题 我院内设机构分为行政后勤科室和临床医技科室 行政 后勤科室有院办 医务科 质控办 护理部 公共卫生科 财务科 后勤保障科 临床医技科室有门诊部 急诊科 内一科 内二科 内三科 骨伤科 针灸科 外科 检验 科 功能科 放射科 手术室 供应室 中药房 西药房 健康体检科 治未病科等科室 行政后勤科室综合功能较 多 多头管理 存在执行力不足 临床医技科室发展建设 不能满足人民日益增长的健康需求 2 2 绩效考核 绩效考核 我院对医务人员的绩效考核 行政后勤人员实行平均 奖制度 其根据是工龄和院龄 以及特定的岗位 实行定 员定编定岗 并确定各岗位的分配系数 对临床科室实行 绩效分配 将目标考核与绩效收入相结合 绩效分配向临 床一线 医技部门和重点岗位进行倾斜 医院占编职工的工资总额是由当地人社部门按照实有编 制员工数档案工资总额的 40 进行划拔 其余档案工资和 绩效工资由医院自主创收 医院医务人员平均工资收入水 平低于当地事业单位平均工资水平 薪酬建议 政府应增加对卫生行业投入 承担主体责任 10 六 加强医院管理六 加强医院管理 1 1 优化内部运行管理 优化内部运行管理 逐步健全医院内部决策执行机制 完善以安全 质量和 效率为中心的管理制度 加强成本核算 建立健全成本责 任制度 强化成本控制意识 执行了医院财务会计制度 正在探索实行总会计师制 逐步健全财务分析和报告制度 对医院经济运行和财务活动实施会计监督 加强经济运行 分析与监测 国有资产管理等工作 逐步健全了内部控制 制度 建立健全医院财务审计和医院院长经济责任审计制 度 实施院务公开 发挥了职工代表大会的作用 加强民 主决策 推进民主管理 我院具体开展了对照二甲医院各项指标 结合 党的 群众路线实践教育活动 三好一满意 活动 以及主管 部门下达的各项目标 修改和完善了相关制度 把医疗服 务质量及患者安全作为首要任务 认真加强医院内部管理 深入推进想病人所想 及病人所及的服务理念 2013 年修 订和编制了 医院规章制度 制定 员工手册 核心价 值读本 医院缺陷管理办法 全院职工的学习分别开展 医院执行力 医院精细化管理 标杆窗口服务 员工手册 医院服务礼仪 的学习 统一职工的认识 增强职工的凝聚力 增强职工成本意识 率先在全区卫生 系统开展缺陷管理 每月定期召开缺陷管理委员会 对不 11 良事件进行批评教育和处置 对好人好事进行表扬和表彰 逐步规范职工的行为 树立医院正气 打造风清气正的医 院 2013 年至 2015 年 处理缺陷事件 38 件 表扬好人好 事 62 件 2 2 规范医疗服务行为 规范医疗服务行为 逐步完善医院用药管理 处方审核制度 加强抗菌药物 临床应用管理 促进合理用药 保障临床用药安全 经济 有效 每月召开 1 次药事管理委员会 通报用药排名前 10 位的药物 前 10 位的抗菌素及前 10 位的中成药 进行处 方点评 对明显不合理用药由纪检书记进行约谈 并将相 应情况进行全院通报 目前已出 简报 11 期 抗菌素使 用已达标 医院成立了临床路径管理领导组 由院长任组 长 有效推动了临床路径的实施 进一步规范了医务人员 的 时间节点行为 诊疗规范管理 提高了临床疗效 每 月召开 1 次医学装备委员会 会上对购买设备 医用高值 耗材使用情况进行通报分析 共召开 11 次会议 加强了对 高值医用耗材使用管理 加大对异常 高额医疗费用的预 警和分析 行风建设由医院纪检办牵头 专职纪检书记亲自抓 促 进了依法执业 廉洁行医 强化问责制 具体做法 医院制 定各类人员服务规范 并进行培训与学习 逐步形成医院 的特色服务 开展优质护理服务全覆盖 落实首诊首问负 12 责制 对老年人 残疾人 现役军人实行优先就诊服务 规范服务用语 打造标杆窗口服务 转变医院服务形象 提供温馨服务 实行院科两级管理 开展目标责任制管理 医院与各科室签定了综合目标管理责任书 党风廉政建设 目标责任书 消防安全目标责任书 做到目标责任落实到 人 加强党风廉政建设 对全院职工开展医德医风教育学 习 进行风险查找和警示教育 下发三早三卡 对重点岗 位 重点人员实行集体和个别约谈 对严重违犯医院规章 制度人员实行诫免谈话 下发橙色警示卡 从制度上逐步 规范医院服务质量 创新开展对高值耗材供应商和药品供 货商集体召开廉政风险座谈会 签定了廉洁供货协议和质 量保证书 七 提升服务能力七 提升服务能力 1 1 加强人才队伍建设 加强人才队伍建设 建立健全了我院人才培养制度 落实了住院医师规范化 培养计划 研究制定引进经住院医师规范化培训合格的医 师和医学类研究生到我院就业的优惠政策 2015 年外送进 修医师 14 人 涉及儿科 肾病科 脾胃病科 脊柱关节外 科 胆道镜 康复科 治未病科 老年病科 心脑血管病 科 疼痛科腔镜泌尿外科 护理 10 人 涉及重症医学 血 液净化 心内 急诊科 助产 举办市级继教项目 12 次 国家远程中医适宜技术 48 次 继教覆盖率 100 据不完全 13 统计全年共计参加继教人次为 12000 经批准可在县级公立 医院设立专科特设岗位引进急需高层次人才 并按规定给 予合理补助 引进经规培住院医师 2 人 经区卫计局批准 引进高级人才 1 人 曾宗焱主任医师 每月给予了住房补 助 2 2 推进信息化建设 推进信息化建设 依据 四川省中医药管理局关于开展 2014 年中医数 字化诊疗平台建设项目申报工作的通知 川中医药办发 2014 38 号 文件精神 我院确定为 2014 年中医数字化 诊疗平台建设项目实施单位 于 2014 年 12 月我院启动信息 化建设 自筹资金 37 万元已完成了机房建设 2015 年省财 政划拨 100 万元 市财政划拔 50 万元 区财政划拔 16 万元 我院已采购软件设备共计 300 万元 其中包括全院网络改造 网络设备 服务器 存储 中医智能门诊医生工作站 医 院信息软件等 目前已完成了中心机房和医院内部的网络改造工作 网络设施已全部到位 235 万的软件 机房设备的安装 上 线工作正在进行 3 3 学科建设 学科建设 为了提升服务能力 医院加大了二级学科建设力度 在 门诊二楼新开了名老中医专科门诊 一楼新开了肺病科 脾胃病科 肾病科 心脑血管病科等专科门诊 门诊二楼 14 新开了戒烟门诊 门诊三楼开设了治未病科门诊 由专科 门诊的开诊倒逼各专科加强人才队伍建设 学科建设亮点学科建设亮点 1 针灸科在省 市 区残联的帮助下 成功增挂了脑瘫儿康复中心 收治脑瘫儿童覆盖古蔺 叙 永县 江阳区 龙马潭区 并获得了 四川省贫困脑瘫儿 童康复定点医疗机构 牌子 2 脑外科手术零突破 目前 由邱杨主刀 已成功开展 10 例硬膜外钻孔减压术并获得病 员及家属的好评 3 骨伤科梅明江进修返院后成功独立开 展脊柱手术零突破 4 外科曾宗焱成功开展膈疝手术 我 院胸腹联合切口入路手术零突破 5 外科夏科焱进修返院 开展了中心静脉置管测压术 3 升袋营养液临床运用 实现 医院独立操作零突破 6 脾胃病科许邦应经胃镜成功取出 食管下段异物 我院经胃镜取出异物零突破 7 强化职工 对学科建设的知情权 2015 年医务科印发相关 医务工作 简报 76 期 八 加强上下联动八 加强上下联动 1 1 医疗资源纵向流动 医疗资源纵向流动 1 上联 我院与川医大附属中医医院合作 加入 了泸州市中医医疗集团 与川医大附一院 泸州市中医医 院形成对口帮扶单位 与市人医 市妇幼形成双向转诊协 作单位 2 下联 我院与双加镇卫生院 安宁卫生院 胡 15 市中心卫生院 小市社区卫生服务中心形成对口帮扶单位 形成了对口帮扶单位医院 采取按需求进行帮扶 2 2 分级诊疗 分级诊疗 医院成立了分级诊疗领导组 设立了双向转诊办公 室 双向转诊绿色通道建在急诊科 制定了上转与下转流 程 2015 年上转 140 人 正在按照上级制定的分级诊疗的 标准 制定适合我院的上转病种和下转病种 正在完善区 外转诊和备案制度 九 强化医疗服务监管九 强化医疗服务监管 1 1 发挥社会监督和行业自律作用 发挥社会监督和行业自律作用 医院定期公开财务状况 绩效考核 质量安全 事业单 位法人年度报告等信息 建立完善医务人员管理信息系统 和考核档案 记录医务人员各项基本信息 年度考核结果 以及违规情况等 建立社会监督评价体系 充分听取了社 会各方面意见 改革完善医疗质量 技术 安全和服务评 估认证制度 正在探索建立第三方评价机制 全面 客观 地评价医疗质量 服务态度 行风建设等 我院具体做法 我院具体做法 1 制定了 院务公开实施方案 和 院务公开管理制度 规定了公开内容 频率 对象 定期对财务状况 绩效考核 质量安全等信息进行了公开 制定了 人事科工作制度 加强了医务人员管理系统和考 16 核档案的管理 如实完整记录了每名医务人员的基本信息 考核及违规情况 形成了医务人员从业记录档案 2 在 社会监督评价体系方面 出台了 患者满意度测评制定 医德医风社会监督员制度 通过对出院患者回访 定期 召开社会监督员行风监督座谈会 充分听取社会各方面意 见 不断改善提高社会满意度 2015 年市 120 中心针对我 院的满意度调查结果较 2014 年提升 22 点达 92 5 2 2 医患关系 医患关系 医务科利用多形式强化