医院医疗质量管理体系建设

1 质量管理体系 医疗质量是医院生存的根本 是推进医院发展的支柱 是体现 医院综合竞争力的重要指标 为更加科学 高效的做好医院医疗质 量管理工作 保障医院医疗安全 建立上栗县妇幼保健院医疗质量 管理体系 一 目标一 目标 通过医疗质量管理体系的建设 使我院医疗质量管理工作达到 规范化 科学化和系统化 有效避免或减少医疗服务活动中造成的 直接或潜在的医疗伤害 把医疗风险控制在最小程度 二 组织管理二 组织管理 一 成立上栗县妇幼保健院医疗质量管理委员会 委员会主 任由钟健院长兼任 副主任由业务副院长刘希波兼任 职能部门负 责人及相关工作人员兼任委员 设立质控办 由几大职能科室主任 为成员 负责 1 医院医疗质量管理 监督指导医疗质量管理工作规范化运行 2 制定医院医疗质量评价标准 指导科室开展医疗质量管理工 作 促进医疗安全 3 对医疗质量管理的发展趋势进行前瞻性研究 探索更为严谨 更为科学的医疗质量评价方法 4 依法对执业人员及其执业范围进行管理 严格按程序审批新 2 技术项目及重要手术 负责医疗成果的评审工作 5 定期召开医疗质量管理工作专题会议 每月至少一次 重点 分析近期存在的医疗安全隐患 研究讨论整改意见 二 各临床科室由科室主任及护士长牵头 科室骨干成员参 与 成立医疗质量控制小组 负责 1 完成科室质量管理及控制工作 2 制定年度医疗质量控制计划及实施方案 3 每月底对科室质量控制情况进行总结 填写每月医疗质量管 理与持续改进总结 三 主要内容三 主要内容 一 建立健全医疗质量相关制度 使我院医疗质量管理规范 化 制度化 健全各科室工作制度及各级人员岗位职责 落实各科 室 各级医务人员的责 权 利 二 完善质控体系 强化质量监督 1 健全医疗质量监控组织 各级组织严格履行职责 医院将建立一个全员参与 多层次的动态四级医疗质控网络 院级质控 职能部门质控 科室质控 医护技质控员自查互控 制定质控目标 明确各个质控网络的工作职能及责任分工 各级组 织定期开展监督检查 有效地进行自控和互控 实施环节和终末医 疗质量全面监控 促进了院领导 职能部门和业务科室之间管理上 的互动 形成全员共参与 全院齐抓共管医疗质量的良好格局 3 1 一级网络 由科室每个医务人员进行自控和互控 使医务 人员切实做到质量从身边做起 自我约束 互相监督 各科质控员 质控医师 质控护师 质控技师 严格按照医院的规章制度和质 控标准 实时监控本科和相关部门的医疗质量动态 如检查各项规 章制度 技术操作规程的贯彻执行 医疗文件书写质量 报告本科 的医疗差错情况以及提出改进医疗质量的合理化建议 2 二级网络 由各科室主任 科护士长 技术组组长组成的 科室质控小组实施第二级质控 每月有计划地组织本科室医疗 护 理 技术质量的自测自评工作 根据相应质控指标随时检查全科医 务人员履行工作职责的情况 分析科室医疗质量数据 病人投诉情 况 质量缺陷问题 自我查找医疗隐患 自评工作优劣 在科内通 报正反典型及抓重点教育讲评 并及时制定质量改进方案 措施和 设计新的质量目标 实现以科室为单位的组织管理严密性 规章制 度的严肃性 技术操作的严格性和临床思维的严谨性 3 三级网络 由与医护质量管理工作有关的职能部门负责实 施第三级质控 如统计室及时准确地统计各科室的基础质量 终末 质量及环节质量指标的数据 护理部每季度进行一次院内护理质量 检查 院感办对院内感染进行全面综合性的监控和目标监控 随时 掌握医院感染动态 并做好院内感染的调查 预防 消毒 隔离等 控制工作 医务科负责督促 协调上述职能部门对各科室的考评工 作 收集反馈各层面质控信息 定期或不定期有重点地深入科室开 展医疗调研工作 调查核实医疗缺陷情况 将检查结果及时书面反 4 馈至有关科室 并制订考评标准和质量控制方案 组织每季度一次 的医疗质量专项检查工作 不定期抽查各种医疗文件的书写质量及 医生值班在岗情况等 4 四级质控 由医院医疗质量管理委员实施第四级质控 作 为院级督查及决策层 定期召开会议研讨 分析 处理质量管理工 作中的重要问题 对医疗质量典型案例进行评议 综合评价医疗质 量 制定质量管理战略 质量方针目标 质量管理方案 质量体系 建设等医疗管理决策 2 突出重点 把握关键 加强薄弱环节质控 实施以环节质量为重点的全程控制管理模式 尤其抓重点环节 重点科室 重点人群 对易出医疗安全问题的重点质量环节采用全 面检查 抽样检查或定期检查 并采取相应控制措施 及时纠正存 在的质量问题 1 针对病历质量监控不到位的情况 加强对病案文书的质量 管理 对住院病历实施三级质量控制 科室质控员负责科室所有 住院病历归档前的质量监控工作 病案室工作人员检查病历的完 整性 严格按照 病历退修标准 对有缺陷病历 如资料缺失和记 录不全等 及时登记并通知修正 经再次质检合格后方能归档入库 由临床专家组成的病历质量检查小组每季度抽查运行病历和出院 归档病历 按病历评分标准进行评分 质控科将检查结果反馈至相 关科室 督促其提出整改措施 不断提高病案书写的完整性和准确 性 5 2 实行每月一次的医疗质量查房制度 重点检查一个科室 检查人员由业务副院长及医务科 护理部 药剂科 院感部门等有 关人员组成 主要内容包括 检查各项规章制度如三级检诊制度 抢救制度 会诊制度 术前讨论制度 死亡病例讨论制度等贯彻执 行情况 检查医疗护理文书质量如疑难病例讨论 会诊记录 病 人诊断 检查 治疗是否合理有效 急危重病人抢救是否及时 在 外科重点检查围手术期的处理及对并发症 院内感染的处理等 对疑难 危重病人组织进行专项检查 共同分析诊断治疗中的难点 提出处理意见 每次查房情况定期以通报形式下发各科室 互相学 习经验 改正不足 共同提高医疗质量 3 强化约束机制 严格实施奖惩制度 做到奖罚分明 责任 明确 1 运用激励与约束相结合的方式 将每季度医疗质量交叉检 查的考评分数纳入科室综合目标考核 作为科室的绩效评价指标 与科室奖金分配 人员评聘晋升晋级挂钩 增强质控工作的约束力 2 设立医疗质量优胜奖 质量控制奖 每年评选一次 并对 质量管理工作突出的科室和个人给予精神和物质奖励 3 建立医疗缺陷责任追究制度 对违反医疗规章制度者坚决 严肃处理 视情节轻重按医院相关规定给予相应的经济处罚 延迟 责任人评聘及晋升 对发生重大医疗 差错事故的科室 取消年终 评优资格并承担相应的经济赔偿责任 6 全院各级质控网络成员履行各自职责 层级质控 四级检查 动态监控 一级向一级负责双向反馈 各个环节紧密结合 形成分 片 分点自查互控的闭环监控体系 加大了日常质控工作的督查力 度 三 建立健全质控标准和检查考核标准 完善医疗质量评价 体系建设 使医疗质量评价体系规范化 标准化 1 制定具体 明确和可衡量的各科室医疗质量控制指标 如诊 断质量指标 治疗质量指标 工作量和工作效率指标 医学检验技 术指标 病人效用指标 病历质量指标 质量成本控制指标 机器 运作指标等 规范各级医护人员的操作程序 诊疗行为 使业务活 动纳入标准化管理轨道 2 组织专家修订各项医疗质量检查考核标准如制度建立健全考 核标准 制度执行考核标准 医务人员依法执业考核标准 患者安 全考核标准 医疗服务流程考核标准 医疗技术考核标准 医疗文 书考核标准等 规范医疗质量管理检查工作 科学 高效的推动医 疗质量持续改进 3 在质控内容上强调对质量问题是否有整改措施 改进措施是 否及时 突出对医疗质量的持续改进 形成质控的良性循环 四 实施临床路径 加强病种质量管理 为了规范临床诊疗行为 提高医疗质量 保障医疗安全 依照 卫生部 临床路径管理指导原则 和相关标准 大力推进我院临床 路径管工作 7 五 建立有效的医患沟通机制 保障患者知情同意权利 借鉴国内知名医院的成功经验 进一步完善医疗知情告知 统 一各项诊疗操作 知情同意书 的内容和格式 让及时患者了解和 掌握治疗信息 配合医务人员完成治疗 为有效防范安全隐患和医 疗纠纷提供知情保障 六 严格医疗技术的准入管理 防范医疗风险 保证医疗安 全 严格按照 医疗技术临床应用管理办法 和医院 新技术 新 材料准入制度 相关规定 严把医疗技术准入关 认真执行各级手 术准入制度 规定引进应用的新技术 新项目必须符合国家的有关 法律法规的要求 不得违背医学伦理道德 并严格执行新技术 新 项目的申报和评审工作 七 加强医疗质量培训 强化医务人员质量控制意识 营造 良好的质量文化氛围 1 制定医疗质量培训计划 开展全方位 多途径 多层面的医 疗质量培训工作 2 为医护人员定期开展医疗法律法规 维权自律及医疗安全讲 座 加强依法行医法制观念 增强防范医疗差错事故的能力 3 加强岗前培训和继续教育工作 提高医务人员的业务素质 1 对新临床医师进行岗前培训 轮转和考核 加强基础理论 基本操作 基本技能的学习 2 认真抓好在岗人员的业务学习 有计划 有重点地进行形式多样的新知识 新技术培训 对住院医 8 师加强以 三基 三严 为重点的规范化培训 对专科人员突出 高 精 尖 专科技术培训 选派技术骨干到省内外医院进修 提高专业技能水