保险合同为

1 / 16保险合同为 保险合同成立应以承诺为准核保期间被保险人死亡，不属于保险事故，保险公司不应承担保险责任 发布时间：XX-10-11 09:45:25 作者：金泳龙 来源：中保网中国保险报案情简介XX 年 3 月 17 日，经营销员田某凤介绍，马某勇提出在中国平安人寿保险股份有限公司遵义中心支公司购买平安智盈人生终身寿险保险产品，保险金额为 8 万元，同时购买两个附加险，即平安附加意外伤害保险、保险金额3 万元，平安附加重大疾病保险、保险金额 4 万元的意思表示。尔后，马某勇根据平安人寿遵义中支的要求，在绥阳县开发区邮政储蓄所开立了其个人结算账户，存入 4000 元，并办理了相关的投保手续。XX 年 3 月 23 日，平安人寿遵义中支向投保人下发契约调查通知函，要求调取被保险人 XX 年 7 月因车祸住院治疗情况；3 月 25 日，平安人寿遵义中支调取马某勇在绥阳县人民医院住院病历，并将相关情况上报总公司进行核保。XX 年 3 月 26 日，平安人寿遵义中支对马某勇下发补充健康状况资料通知函 ，要求马某勇补充左手骨折后的康复情况，以及是否还在继续进行治疗，要求告知其治2 / 16疗的方式等情况，并要求其本人签字确认，但因其外出做工，无法签字确认。XX 年 3 月 27 日 20 时许，马某勇驾驶贵 CL7565普通两轮摩托车，行至绥阳县国税局门前路段时，与徐某进驾驶的贵 CM8190 号小型普通客车发生擦挂，造成马某勇受伤，两车轻微损坏的交通事故。马某勇受伤后未及时就医，因伤情加重，于 XX 年 3 月 28 日 14 时入住绥阳县人民医院，经医治无效于 XX 年 4 月 12 日死亡。XX 年 4月 12 日，平安人寿遵义中支将马某勇预交保费 4000 元以转账方式转到马某勇个人结算账户上，同时以保险合同未成立为由拒赔。双方遂产生纠纷诉至法院。争议焦点本案双方争议的焦点在于保险合同是否成立，而本案合同是否成立的关键点在于保险公司承保前预收保费的行为是否导致保险合同必然成立。保险公司抗辩理由被告平安人寿遵义中支认为，根据中华人民共和国保险法第十三条规定“投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立” ，本案事故发生在核保期间，被告方尚在对被保险人相关情况进行补充健康状况调查，本保险合同还未核保通过并承保，因此双方保险合同尚未成立，故保险公司不应承担赔偿保险金的责任。3 / 16一审法院判决一审法院经审理认为，马某勇在人身保险投保书上签名，如实告知了自己身体的相关状况，并交纳了 4000元保费，但依据中华人民共和国合同法第二十五条“承诺生效时合同成立” 及中华人民共和国保险法第十三条“投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立”的规定，投保人提出投保要求属要约行为，承保是承诺行为。马某勇虽在人身保险投保书上签名，并交纳保险费，其行为法律性质属于要约，从马某勇填写投保书至马某勇死亡，本案中保险合同仍处于核保阶段，被告尚未作出同意承保的意思表示。本案中马某勇虽然交纳了保险费，并必然导致保险合同成立，被告收取保险费也不能认为是被告作出承诺。因此，本案中被告方未作出承诺，亦未出具保单，故马某勇与被告之间的保险合同未成立，更不存在生效的问题。据此，依据中华人民共和国合同法第二十五条、 中华人民共和国保险法第十三条第一款、第十四条和中华人民共和国民事诉讼法第一百二十八条之规定，判决驳回周某珍等五原告的诉讼请求。二审法院处理情况一审法院判决后，原告不服，提起上诉。二审法院审理中主持双方进行了调解，经协商一致达成如下协议：4 / 16由平安人寿遵义中支一次性向周某珍等 5 位上诉人支付保险赔偿金 5 万元，一、二审案件受理费 5100 元，减半收取共计 2550 元，由周某珍负担。法理解析本案是否赔偿，取决于争议的保险合同是否成立，而争议保险合同成立的关键在于保险公司预先收取保费的行为是否适用中华人民共和国合同法第三十七条“采用合同书形式订立合同，在签字或者盖章之前，当事人一方已经履行主要义务，对方接受的，该合同成立”的规定，如果适用，则依据该条的规定保险合同成立，反之则不能以预收保费的行为认定保险合同成立。从一审法院在认定事实、适用法律和判决来看，一审法院并未适用中华人民共和国合同法第三十七条，而是适用中华人民共和国保险法第十三条第一款“投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立”的规定，应该说一审法院在适用法律上是正确的，作为专门规范保险合同的中华人民共和国保险法相对于中华人民共和国合同法而言，属于特别法，故判断本案保险合同是否成立应适用中华人民共和国保险法第十三条第一款。思考和启示从保险经营的实践看，寿险公司均是采取预先收取5 / 16保费的做法，原因在于规避法律风险，即中华人民共和国保险法第三十八条“保险人对人寿保险的保险费，不得用诉讼方式要求投保人支付”的规定。而财产险公司为了降低经营中的应收保费风险，实行“见费出单”制度，亦采取预先收取保险费制度。为此，保险经营中预收保费大量存在。从司法审判实践看，居于法官个人的认识、判断及化解地方社会矛盾的需要，不乏认定保险公司预收保费尚未承保的保险合同成立并生效，以此判令保险公司对预收保费后承保前发生的事故承担保险责任的案例。如何规避此类经营风险，一方面，公司应根据司法实践的情况，加强业务流程的再造完善；另一方面，应从产品设计上入手，充分运用中华人民共和国保险法第十三条第三款“依法成立的保险合同，自成立时生效。投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或者附期限”的规定，对保险产品附交纳保险费的生效条件。其实，保险经营与司法审判实践的矛盾，远不止这点，如何从根源上化解这些矛盾，笔者认为：一是要加大保险知识及经营规律在司法审判领域的宣传力度，在审判人员中普及一些保险基础知识、基本原理和经营规律，如采取和审判机关开展研讨会、座谈会、联合调研，抽调专业人员对审判骨干进行培训，选派人员作为陪审员参与典型保险诉讼案件审理等方式，多角度、多层次对审判人员进6 / 16行保险知识的宣传普及。二是积极促成最高法院出台保险类诉讼案件相关司法解释，对相关争议问题确定统一的裁判尺度和规则，若条件不成熟，可先促成地方法院出台涉及保险合同纠纷审理的指导意见，将保险业经营的一些特殊规律贯穿到司法审判实践中，解决当前一些突出的问题。新农合大病保险合同书甲方：乙方：根据国家发展改革委等六部委关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见.等文件精神以及相关法律法规，经甲乙双方协商，本着平等协作和诚实信用的原则，签订如下合同：一、投保人、保险人、被保险人第一条 投保人为甲方，统一负责利用新型农村合作医疗基金为被保险人向乙方投保大病保险。此合同所称大病保险均指以新农合基金购买的大病医疗保险。保险人为乙方，负责承保大病保险，并按照本合同条款履行保险责任。被保险人为已参加新农合的农村居民。甲方投保的大病保险，所适用的保险条款为乙方报经中国保监会备案的大病保险专属条款。7 / 16二、保费及拨付第二条参加新农合大病保险的保费，XX 年全市筹资标准为 0 元/人/年。保费从新农合基金中列支，农村居民个人不再缴费。乙方应建立大病保险基金专户。甲方负责协调将大病保险费按季分期分批拨付给乙方。三、保险片区四、保险范围及标准第三条保险范围。大病保险的保障范围主要是在被保险人住院和治疗门诊特殊慢性病发生高额医疗费用的情况下，对农村居民新农合补偿后需个人负担的合规医疗费用给予保障，不受病种限制。合规医疗费用是指实际发生、符合诊疗规范、治疗必需、符合省卫生计生委规定的大病保险报销范围内的医疗费用。1、门诊特殊慢性病报销范围。终末期肾病、血友病、慢性粒细胞白血病、型糖尿病等四种门诊特殊慢性病，新农合基金按不低于 70%比例报销后的门诊合规费用纳入大病保险报销围。2、药品报销范围。符合新农合报销政策规定的，在国家基本药物目录范围内、第四版新农合报销药品目录范围内和省卫生计生委增补的非基本药物的药品费用纳入大病保险报销范围。3、检验检查项目报销范围。纳入新农合报销范围8 / 16的常规检验检查项目全部纳入大病保险报销范围，PET-CT、各类胶囊镜检查等新型昂贵的特殊检查费用暂不纳入大病保险报销范围。4、医疗耗材报销范围。纳入新农合报销范围内的耗材品种，单个或年度累计费用在新农合规定标准以内的部分纳入大病保险合规医疗费用统计范围，规定标准以上部分不纳入。5、外伤病人经新农合政策报销后，新农合大病保险按同等政策纳入报销范围。6、实施单病种定额付费、按床日付费的参合患者自付费用全部纳入大病保险合规医药费用范围，不受相关目录限制。7、下列费用不纳入大病保险合规医疗费用范围：他方责任的意外伤害、因斗殴致伤、酗酒、吸毒、自残、自杀、交通事故、刑事犯罪、戒烟、戒毒、职业病等发生的医疗费用；应由工伤保险以及其他涉及第三方责任人的医疗费用。各种非功能性整形、矫形与美容、不孕不育等发生的医疗费用；应由公共卫生项目负担和国家、省已有补助政策的疾病救治费用；医药费用中已经由医疗机构减免的部分；医疗事故或经鉴定属已经产生医疗事故争议尚未经9 / 16过鉴定的医疗费用；境外就医发生的医疗费用；各种科研性、临床验证性的诊疗项目费用。非医疗机构发生的药品、耗材等费用。超出医疗服务价格项目规定的医药费用。享受新农合定额补助的住院分娩当次住院发生的医药费用。超出新农合报销规定发生的床位费，以及其他不纳入新农合报销范围的医疗服务设施收费。各类器官、组织移植的器官源及组织源。与治疗当次疾病无关的药品、检查、耗材等费用。第四条保障水平。在保险期年度内，被保险人合规医疗费用累计达到 8000 元以上的，乙方按照本合同规定的报销比例赔付大病保险金。1、起付线 8000 元不含新农合起付线以下个人负担部分，应含民政优抚补助和贫困患者医疗救助额度。8000元起付线为年度免赔，一年只扣除一次。2、赔付标准实行“分段比例，由低到高，累进补偿”的办法。8000 元至 30000 元赔付 50%，30000 元至50000 元赔付 60%，50000 元以上赔付 70%。3、大病保险年度最高赔付限额为每人 30 万元。4、跨年度住院的费用计算在出院年度内，跨年度结算的费用计算在结算年度内。10 / 16第五条其他有关新农合大病保险就医、转诊、报销管理按新农合基本医疗保险相关规定执行。五、保险赔付办理第六条甲乙双方采取联合办公的形式开展新农合大病保险的支付、管理与服务工作。乙方在保险片区内与新农合经办机构合署办公，设臵专门的服务窗口；在定点医疗机构驻点，开展巡查等服务。第七条乙方经甲方授权，依托新农合信息系统建立大病保险结算信息系统。参保人自负费用超过大病保险起付线时，乙方的信息系统应自动显示，并告知参保人或家属，确保参保人方便、及时获得大病保险待遇。乙方应加强与新农合经办机构服务业务的衔接，遵循甲方现行的新农合网络和流程来处理大病保险费用结算事宜，提供“一站式”即时结算，最大限度的为被保险人提供服务。乙方在签订合同一个月内实现与甲方新农合系统的对接，实现对各级各类定点医疗机构大病报销与新农合报销同步即时结算。对办理转诊手续在异地就医不能实现即时结算的和XX 年度追溯理赔的参保人提供非即时结报服务。乙方应一次性告知非即时结报患者办理大病保险报销需要提供的材料，医疗费用由参保人先行垫付，接到参保人出院后提出11 / 16的理赔申请，乙方应在接到理赔申请后，3 个工作日内对相关资料进行审核并作出赔付决定，在 5 个工作日内完成理赔。第八条被保险人在定点医疗机构就医按规定支付应由个人负担的费用，其他费用由乙方与定点医疗机构按相关政策和协议规定支付。乙方应在签订合同一个月内，与定点医疗机构制定并签订服务协议，尽快建立先预付后结算的资金支付模式。定点医疗机构结算信息经乙方审核无误后，定期将即时结报垫付款项划入定点医疗机构指定账户。第九条非即时结算参合居民自行办理大病保险报销需要提供的材料包括但不仅限于：居民身份证或户口簿原件及复印件；合作医疗卡原件及复印件；出院小结及诊断证明；医药费用日清单；新农合报销凭证；其它需要提供的证明材料。材料不全的，乙方应一次性告知所需材料，最大限度方便参合居民报销。六、责任与义务第十条甲方责任1、协助提供大病保险核查所需的相关资料，依托新农合信息系统，提供必要的信息或授予乙方必要的医药费用查询审核权保险合同12 / 16甲 方 ：中新苏州工业园区市政物业管理有限公司 法定代表人：中新苏州工业园区市政物业管理有限公司 注册地址 ：江苏南京市雨花路 396 号乙 方 ：太平洋保险公司法定代表人 ：太平洋保险公司注册地址甲、乙双方本着自愿、平等、互利和诚实信用的原则，经充分协商，就甲方指定乙方为中新苏州工业园区市政物业管理有限公司独墅湖隧道运营期项目的承保人，乙方为甲方提供相应保险服务达成以下协议：一、定义：被保险人甲方为本项目的被保险人。保险人乙方为本项目的保险人。经纪公司 ：江苏省南京市中山路 13 号甲方聘请江泰保险经纪有限公司为保险经纪人，为甲方苏州工业园区独墅湖隧道正常运行一切险项目提供保险经纪服务。二、合同组成1下列文件应作为本合同的组成部分本保险合同；13 / 16保险单及批单;中标通知书；保险谈判达成的书面协议；投标文件澄清及投标文件招标文件答疑及招标文件形成合同的其他有关文件。2上述文件互为补充和解释，如有不清或互相矛盾之处，以上面所列顺序在前的为准，但双方有特别约定的除外。三、保险明细表及保险条款详见本章附件。四、保险费率和保险费保险费率待保险公司报价。保险费待保险公司报价。保费支付详见保单明细。五、保险期限一年，自年 月 日零时起至年 月 日二十四时止。六、保险服务条款14 / 16服务机构与服务网络的建立乙方应专门成立“苏州工业园区独墅湖隧道正常运行一切险”项目服务小组，在本协议或保单生效后立即投入正式运营，负责受理所有涉及本协议保险的索赔案件。项目服务小组成员包括：组 长：副组长：其他成员：项目小组组长、副组长人员变动须与甲方协商确定，其他成员人员变动须通知甲方。保险培训服务本协议有效期内，乙方应根据甲方要求提供培训服务，以提高甲方相关人员的安全意识和防灾防损技能，培训费用由乙方承担，具体举办时间和地点由甲方、乙方和经纪公司协商确定。参加经纪公司组织的例会乙方应按照甲方要求，参加经纪公司组织召开的保险联席会议，向甲方和经纪公司通报承保、理赔与服务情况，就有关问题进行沟通与协商，保持良好的合作关系。七、理赔服务条款1、受理报案保险事故发生后，甲方应及时向乙方报案，若因特15 / 16殊情况未能在规定时间内报案的，乙方应认可甲方事后出具的书面说明，并视同为及时报案。2、现场查勘乙方接到报案后，应向甲方提出事故处理意见，如需现场查勘，应明确告知查勘人员到