海阳核电5.8事故案例分析

海阳核电海阳核电 5 85 8 事故案例分析事故案例分析 一 基本情况一 基本情况 2009 年 5 月 8 日 19 12 ap1000 海阳核岛工程项目生产临 建区 发生一起因个人违章操作导致一人死亡的安全生产责任 事故 事故发生单位为本工程土建分包商 cnfc 违章人员李洪 良系为 cnfc 提供劳务支持的海盐中坚建筑安装工程劳务有限公 司员工 因伤势过重 经抢救无效于 2009 年 5 月 9 日 00 10 死 亡 二 事故相关单位概况二 事故相关单位概况 工程建设单位为山东核电有限公司 epc 承包单位为国核 工程公司 spnec 施工总承包单位为中国核工业第五建设公 司 cnf 土建分包单位为中国核工业二四建设公司 cnfc 三 事故简要经过三 事故简要经过 2009 年 5 月 8 日 核岛工程 cnfc 生产临建 1 区 根据当 天 1 核岛底板钢筋加工及钢筋半成品吊装运输任务的要求 进 行加班作业 下午 17 25 左右 塔吊司机 信号指挥及辅助工 开始进行钢筋装车任务 作业前拖车上辅助摘钩人员为图吊装 方便 遂将拖车周边的钢管围挡拆除 至 19 12 前作业人员将 5 捆 50 钢筋装上车 19 12 在往车辆上吊装第 6 捆钢筋的时 候 因所吊的钢筋位置不正 辅助工人李洪良 任玉秀为方便 省事 违背 生产临建塔吊吊运工作危险分析 jha 中采用 缆绳进行吊装物方位调整的规定 直接上车进行人为修正 修 正过程中 李洪良从安全位置突然跨过还在吊装的钢筋 距第 一层钢筋高度约 40cm 站在拖车右边部第一捆钢筋上进行推 扶 因底层钢筋垫木 10cm 10cm 两端他俩没有沿车边放置 导致拖车右边部的第一捆钢筋堆放在垫木的棱角上 与拖车板 面形成斜面而失稳 李洪良在钢筋推扶中 脚下用力蹬踩的这 捆钢筋因绑扎不牢固突然松散 站在上面作业的李洪良随之滑 落车下 从车上滚落的钢筋将李洪良砸成重伤 经海阳人民医 院抢救无效于 2009 年 5 月 9 日 0 10 分死亡 四 事故原因四 事故原因 一 直接原因 1 李洪良 任玉秀违章作业 未执行 生产临建塔吊吊运 工作危险分析 编号 spo hse 0014 第 2 项 钢筋吊运 中吊物使 用绳子牵引 保证钢筋方向的规定 为图方便 直接上车采取 用了推扶的方式 违章作业造成了悲剧的发生 规定要求利用 绳索对吊物进行方位调整 2 李洪良安全意识及风险辨识能力较差 没有及时发现工 作存在的危险 作业时从安全位置跨越正在吊装的钢筋 站在 车辆边部捆扎不牢固的钢筋上作业 是造成此起事故的另一个 主要原因 3 拖车底层钢筋垫木端头没有放置至车厢边缘 导致拖车 右边部第一捆钢筋堆放在垫木端头的棱角上 与拖车版面形成 斜面 在李洪良推扶所吊装的钢筋时 脚下用力蹬踩的钢筋因 绑扎不牢突然松散 导致站在上面作业的李洪良滑落下车后 被滚落的钢筋砸成重伤后经抢救无效死亡 4 运输钢筋车辆的两侧挡板被违章拆除 是导致本次事故 最主要原因 5 所进行吊装的钢筋绑扎不牢固 导致钢筋散落对人体造 成打击 二 间接原因 1 现场安全人员 塔吊信号指挥人员危险源辨识不到位 不能及时有效 全面地发现安全隐患 2 当晚现场安全人员巡查力度不够 安全隐患没有及时发 觉和纠正 五 事故防范措施五 事故防范措施 一 全场停工 进行危险隐患排查 事故发生后 ap1000 海阳施工总承包部立即对核岛工程项目 全线下达停工令 并组织工程部 技术部 hse 办公室等部门 以及二四公司与 spmo 一起开展了安全隐患排查工作 分别对 1 核岛区域 2 核岛区域 tcf 区域开展隐患排查 对 spmo 所提出的整改内容 2009 年 5 月 9 日 cnf cnfc 对存在的隐患 进行了整改 并及时将整改结果上报 spmo 经 spmo 复查验 证后一一签字确认后 对具备复工条件的项目 分别批复复工 2009 年 5 月 11 日 cnf cnfc 除生产临建一区外 全部整改完 成并正式复工 2009 年 5 月 20 日 cnfc 生产临建一区整改 完毕 正式复工 二 举一反三 开展多层次的教育培训 5 8 事故后 ap1000 海阳施工总承包部分层次多次开展事 故全员培训教育 见附件六 同时组织相关人员参加了 spmo 的多次专项培训 1 停工全员安全培训 2009 年 5 月 10 日 11 日 12 日 全体员工停工期间现场 培训 见附图 2 组织领导班子参加 spmo 安全领导力培训 2009 年 5 月 13 日 jpmo hse 经理 ross 对 ap1000 核岛项 目所有外籍人员以及 spmo 各部门经理专题进行了安全领导力 培训 2009 年 5 月 20 日 22 日 海阳 spmo hse 经理 cheung sze hong 分别对 spmo 中方管理人员 cnf cnfc 项目部管理人 员进行了安全领导力培训 见附图 3 组织安全管理人员参加 spmo 组织的 sos 急救培训 针对 5 8 事故特点 2009 年 5 月 20 日 27 日 ap1000 海 阳施工总承包部组织 hse 管理人员参加了 spmo 邀请 sos 救护 医生进行的医学救援培训 学习和了解各类受伤情况下的救护 常识 见附图 三 加强班前技术交底 jsa 管理 为加强对工作危险的识别工作 提高工人在施工中的安全 防范意识 ap1000 海阳施工总承包部进行了班组班前安全技术 交底 jsa 专项检查工作 项目总经理吴杰带领 hse 管理人员 亲自参加班组班前会 考察班前安全技术交底内容的全面性和 安全防范措施的正确性 见附图 四 进行特种作业专项整治 1 进行特种作业人员安全培训 针对不同工种的工作危险性 对入场特种作业人员进行特种作业安全培训 2 着手建立安全技术和操作技能培训中心 以此来提高特 种作业人员安全教育质量 经培训考核合格后才可以申请 spmo 的入场培训 3 对新入场不满一个月的员工 要求佩戴黄袖标进行标识 以利于业主 spmo 和 cnf 工程管理人员和安全监管人员加强 工作现场的监督管理 五 审查 完善 hse 管理体系 1 5 8 事故后 ap1000 海阳施工总承包部质保部按照质 保监查计划对 hse 体系的建立情况 运行情况以及组织机构等 进行了质保监查 从组织机构及职责 体系文件 管理流程 管理记录等八个方面提出了 2 个 car 纠正措施要求 3 个 qob 观察意见 和口头整改意见 hse 办公室根据质保监察 意见进行了整改 2 cnf 颁布了 hse 奖惩管理程序 和 hse 绩效测量和监 视管理程序 通过遵守 hse 程序的行为会获得奖励 违章会 得到处罚的内在激励 在海阳核电建立良好的 hse 文化 3 按照 hse 绩效测量和监视管理程序 a