保险合同,案例

1/41保险合同,案例保险合同典型案例作者：天润华邦阅读次数：804次更新时间：XX-5-31案情简介XX年5月，原告刘某某通过银行按揭的方法购买了一台“神钢牌”液压挖掘机。随后刘某某在被告中国太平洋财产保险股份有限公司成都分公司处购买了车辆损失险和第三者责任险。其中车辆损失保险金额为96万元，保险期限从XX年5月15日至XX年5月15日止。原告刘某某按保险合同的约定向被告太保公司成都分公司支付了保费，被告也依约定向原告出具了保险单。XX年8月27日，原告刘某某投保的挖掘机在四川九寨沟县城至沟口公路改扩建工程中从事按掘机作业时，因挖掘土石方的下部导致了上部土石方的垮塌，造成挖掘机受损。XX年8月30日，原告向被告提出索赔申请，被告太保公司成都分公司未到事故现场勘验，在审查了原告刘某某提交的保险事故的相关资料后，太保公司成都分公司的查勘人员在保险索赔申请书中，初步确认了该保险事故属保险责任。原告刘某某按照被告的指示对受损车辆进行了修复。经被告核定，挖掘机的车损为177702元，施救费38000元，共计2/41215702元。随后原告刘某某找被告，要求其履行保险义务。XX年1月13日，被告以保险事故属于机动车综合险条款第三条项即除雷击、暴风、暴雨、洪水、龙卷风、雹灾以外的其他自然灾害造成保险车辆的损失，保险人不负责赔偿的规定为由出具拒赔通知书，拒绝履行保险赔付义务。为此，原告委托四川天润华邦律师事务所黄晓波律师、谢步强律师代理该案。被告太保成都分公司答辩一、根据原告提交的驾驶员余某某的描述，引起事故发生系山体滑坡，所造成的损失属于机动车综合险条款第三条项即除雷击、暴风、暴雨、洪水、龙卷风、雹灾以外的其他自然灾害造成保险车辆的损失，保险人不负责赔偿。二、山体滑坡属附加险中的地质灾害险，原告刘某某未投保，保险公司无义务进行理赔。原告律师代理意见原告代理律师针对被告的答辩及庭审争议焦点发表以下代理意见：一、本案被告的拒赔理由没有任何事实依据和法律依据，即本案投保标的物挖掘机的受损不属于机动车辆综合险条款第三条第二款约定的免赔范围。3/41、通过庭审审理确认了：XX年8月27日，原告刘某某投保的挖掘机在四川省九寨沟沟口实施挖掘作业时，在挖掘机挖掘土石方的下部时导致了上部土石方的垮踏将投保挖掘机砸坏。事发后，原告刘某某当即通知了被告太保成都分公司，并按照被告的指示对事发现场进行了拍照取证等工作。并及时地向被告太保成都分公司提出了索赔申请。被告太保成都分公司审查了原告提交的保险事故的相关资料后，确认了该保险事故属保险责任，也正因为如此，在事发后保险公司也从未派人到事发现场调查了解。因被告太保成都分公司当时就认可了该保险事故及造成该保险事故的原因。随后原告按照被告的指示对受损车辆进行了车损核定及修复。作为投保人的原告已经按照被告太保成都分公司的要求履行了自己的全部义务，其提供给被告的相关资料业已得到被告的认可，证实了此次保险事故属被告太保成都分公司应当负责赔偿的保险责任范围。、被告太保成都分公司在除去原告提交的保险索赔资料外，在没有任何其他证据支持的情况下，仅根据一份讯问笔录中的“山体突然滑坡”就认定属机动车辆综合险条款中规定的免责范围，进而作出拒赔的决定是不能成立的。前已论述被告太保成都分公司在发生保险事故后根据原告提供的索赔申请的相关资料已初步认定本次保险事故属保险责，依法应当赔偿。但被告却在现场已被破坏4/41多日后，没有任何现场勘察了解，没有任何证据支持的情况下仅根据一分讯问笔录作出了拒赔决定。被告的上述行为违反了保险活动中应当遵循的“禁反言”原则,是不能发生法律效力的。、根据我国民事诉讼法及证据规则的相关规定，如果保险人拒绝保险请求权人的索赔请求从而排除自己的赔偿责任，则保险人就必须为其拒赔的主张承担举证责任，证明保险事故的发生属责任免除范围内。综合本案，作为发出拒赔通知书的被告太保成都分公司应当对其拒赔通知书中认定的事实举证。即被告太保成都分公司应当举证证明发生本次保险事故的原因是机动车辆综合险条款第三条第二款“除雷击、暴风、暴雨、洪水、龙卷风、雹灾以外的其他自然灾害”造成的。通过今天的庭审审理可知：被告并没有举出任何具有法律效力的证据证明发生本次保险事故的原因是“除雷击、暴风、暴雨、洪水、龙卷风、雹灾以外的其他自然灾害”造成的。更为可笑的是被告竟然在开庭时书面向法庭申请对造成本次保险事故的原因进行鉴定。也就是说被告可以在没有任何权威专家和鉴定机构的有效证据前提下，在发生保险事故后不及时出险的情况下，在保险事故现场已被损坏的情况下，可以不负责的先做出拒赔通知书，在当一方起诉到法院后，再申请鉴定。这也充分的说明了被告太保成都分公司作出5/41的拒赔通知书是没有任何证据支持的，也是极其不负责的。根据我国相关法律的规定，被告太保成都分公司不能举证证明造成本次保险事故属其免赔责任范围，其依法应当承担赔偿责任。二、因被告没有履行法定的明确告知义务，机动车辆综合险条款第三条项对原告不具有法律效力。本案中原告刘某某作为投保人与作为保险人的被告太保成都分公司签订的保险合同，其保险条款是被告太保成都分公司制作的格式条款。此格式条款是被告为了重复使用而预先拟定，并在订立时未与原告刘某某协商的条款。根据中华人民共和国合同法第三十九条规定，“采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提请对方注意免除或者限制其责任的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。”中华人民共和国保险法第十七条第一款规定“订立保险合同，保险人应当向投保人说明保险合同的条款内容。”第十八条规定“保险合同中规定有关于保险人责任免除的，保险人在订立合同时应当向投保人明确说明，未明确说明的，该条款不产生法律效力。”由此可知，第一，保险人对一般条款尽“说明”义务不是“提醒”义务，而对最重要的免责条款，保险人负有“明确说明”的义务；第二，保险人的义务是主动性义务，并不是6/41将保险条款或者保险合同给投保人，由投保人向保险人进行询问。第三，法律规定是强制性的，如果保险人不能证明已经向投保人明确说明了责任免除条款，该等条款将不产生法律效力。同时根据最高人民法院关于保险人对投保人所负说明义务的答复规定，“明确说明是指保险人在与投保人签订保险合同之时，对于保险合同中所规定的免责条款，除了在保险单上提示投保人注意外，还应当对有关免责条款的概念、内容或其法律后果等，以书面或者口头形式向投保人或其代理人作出解释，以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果”。综合本案庭审情况与证据，被告太保成都分公司没有任何证据证明其在出具保险单时向刘某某提示注意过免责条款，更没有对有关免责条款的概念、内容或其法律后果等，向原告作出过解释，甚至连合理的提示原告刘某某注意的保险一般条款的义务也无法证明。因此，机动车辆综合险条款第三条第项“除雷击、暴风、暴雨、洪水、龙卷风、雹灾以外的其他自然灾害”的免赔条款因被告太保成都分公司未尽到“明确告知义务”而对原告不发生法律效力。为此，被告太保成都分公司引用对原告不发生法律效力的免责条款要求免除其赔偿责任也是不能成立的。被告太保成都分公司应当承担保险赔偿责任。三、被告在庭审中以本案的保险事故是地质灾害险7/41的保险责任之一“滑坡”为拒赔的理由不能成立。、本案审理的保险合同纠纷是审理原被告之间的车辆损失险纠纷问题，而不是审理地质灾害险，地质灾害险不属于本案审理的范围。因为，本案原告购买的就是车辆损失险，同时被告太保成都分公司在其拒赔通知书中也明确是以机动车辆综合险中关于车损险的免责范围为依据作出拒赔决定的。本案审理的问题是该条款是否产生法律效力及被告作出该拒赔决定是否有事实依据和法律依据。因此，作为代理人认为地质灾害险与本案的审理没有任何关系。同时，机动车综合险条款第一条项中明确规定：外界物体倒塌、空中物体坠落、保险车辆行驶中平行坠落造成保险车辆的全部损失或部分损失，保险人负责赔偿。因此，保险人太保公司成都分公司应当负赔偿责任。、即便地质灾害险种规定有地质滑坡，本案的保险事故也不属于地质灾害险中所规定的滑坡所致。因为地质灾害险条款第一条第2项中明确定义，滑坡是指斜坡上不稳的岩体或土体在重力作用下突然整体向下滑动。定义中“岩体或土体”应指天然形成未经人为破坏的巨大的岩石或天然凝成的土方。同时注意“整体向下滑动”而不是“滚动、倒塌等”。从庭审和本案的证据材料已经清楚的知道本案的保险事故是由于驾驶员余某某在松动的土石方旁8/41挖掘作业时，因疏忽大意被已挖松的上方土石方倒下所致。综合庭审及证据材料，被告没有任何证据证明保险事故发生当时发生了地质灾害，产生了地质灾害险。、虽然原告刘某某与驾驶员余某某在索赔申请书中的出险经过中叙述过“山体突然滑坡”。但他们只是普通的自然人，不可能也没有资格对此事故的产生原因在法律上作出精准描述的。况且被告太保成都分公司查勘人员作为专业人土，在详细调查后，明确认定此保险事故属于保险责任。另外，“山体突然滑坡”也不是保险地质灾害险条款中“滑坡”定义中“整体滑动”，如果是山体整体滑动，那么本案保险标的物就会被淹没，从而导致全损。因此，被告太保成都分公司以此为依据证实本次保险事故的原因是山体滑坡所致也是不能成立的。综上所述，被告太保成都分公司做出的拒赔通知书没有任何事实依据和法律依据，即被告太保成都分公司在已经初步认定为保险事故的前提下，在没有对保险事故现场进行勘查了解和对保险事故原因进行权威鉴定的情况下，在保险事故现场已被破坏的情况下，引用没有明确告知原告的免责条款，做出拒赔决定是不能成立的。为维护社会的公平与正义，维护保险市场的诚实守信，同时也是维护作为弱者的投保人的合法权益，恳请贵院严格按照我国民事诉讼法及证据规则的相关规定，以事实为依9/41据，依法判决被告太保成都分公司向原告刘某某支付保险。法院认定法院经公开开庭审理、评议后，最终采纳原告代理律师意见认定：太保公司成都分公司并未举出任何证据证明发生本次事故的原因是自然灾害造成的，更无证据证明是“除雷击、暴风、暴雨、洪水、龙卷风、雹灾以外的其他自然造成的。相反，在机动车综合险条款第一条项中有明确规定：外界物体倒塌、空中物体坠落、保险车辆行驶中平行坠落造成保险车辆的全部损失或部分损失，保险人负责赔偿。挖掘机在挖掘作业时因山体垮塌受损，该事故就应属保险责任赔付范围。被告太保公司成都分公司不能简单凭刘某某与驾驶员余某某在索赔申请书中的出险经过中叙述过“山体突然滑坡”而认定属于地质灾害险的赔付范围。因他们只是普通的自然人，不可能也没有资格对此事故的产生原因在法律上作出精准的描述。况且太保公司成都公司分公司查勘人员作为专业人士，也据此认定该保险事故属于保险责任。法院判决一审法院判决被告太保公司成都公司判决向原告刘某某支付保险赔偿金177702元及施救费38000元，同时承担此案的全部诉讼费用。10/41被告不服，提起上诉，二审法院认为一审法院认定事实清楚，适用法律正确，判决维持一审判决，驳回上诉。承办律师点评一、保险合同中的免责条款的生效？保险人怎样才算尽了“明确告知”义务？1、保险条款是格式条款。合同法第三十九条第二款规定：“格式条款是当事人为了重复使用而预先拟定，并在订立合同时未与对方协商的条款”。众所周知，各保险公司提供的保险条款。根据保险人向投保人所提供的保险条款均是格式条款。合同法第三十九条同时规定：“采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提请对方注意免除或者限制其责任的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明”。可知，保险公司一与投保人签订合同时，就应采取合理的方式提请对方注意保险除外责任的事项，并就投保人的疑问作说明。但是保险是非常专业，且保险业在我国还处于早期阶段，普通自然人没有足够的能力和精力来研究保险条款，只是在听保险公司的业务员或保险代理人的细说，才决定是否购买保险。就合同法上规定的提供格式条款的一方即保险公司采取“提请注意”义务，对不懂“保险”的11/41普通自然人来说，是极其不公平！因为投保人对保险业务比较陌生，有可能全然不知免责条款的存在，或者不了解免责条款的法律意义，如果保险人事先不作详细说明，无异于投保人被强迫接受该条款，有悖于合同自愿原则。2、根据保险法的规定，保险人应对保险免责条款“明确说明”，否则免责条款不生效。保险法第十七条第一款规定“订立保险合同，保险人应当向投保人说明保险合同的条款内容。”第十八条规定“保险合同中规定有关于保险人责任免除的，保险人在订立合同时应当向投保人明确说明，未明确说明的，该条款不产生法律效力。”保险法的立法本意是为了保护投保人或被保险人、受益人的利益。由此可知：第一，保险人对一般条款尽“说明”义务不是“提醒”义务，而对最重要的免责条款，保险人负有“明确说明”的义务；对此，要避免以下误区：首先，不能认为两者是任意性与强制性的区别。不论是“说明”义务还是“明确说明”义务，都是保险人的法定义务，均具有强制性。其次，不能认为两者在说明程度上有差异。从语义上说，“说明”与“明确说明”并无本质上差异，因为“明确”乃“说明”应有之意。最后，不能据此认为免责条款比一般条款更重要。事实上，足以影响投保人决定投保与否的重要条款，除免责条款外，还有保险责任、保险费及支付办法、保险金赔偿或给付办法等。第12/41二，保险人的说明义务，是主动的说明义务，不以投保人的询问为条件。第三，如果保险人不能证明已经向投保人明确说明了责任免除条款，该等免责条款将不产生法律效力。3、保险人怎样才算尽了“明确说明”的义务？保险人就免责条款的说明是否明确是审判实践中争论的焦点之一。对此，中国人民银行总行曾对中保财产保险公司作过答复，认为保险公司在机动车辆保险单背面完整、准确地印上经中国人民银行审批或备案的机动车辆保险条款，即被认为是履行了保险法规定的告知义务。投保人在保险单上签字，是投保人对保险单即保险条款的有关内容表示认可并接受约定义务的行为。而最高人民法院关于保险人对投保人所负说明义务的答复规定，“明确说明是指保险人在与投保人签订保险合同之时，对于保险合同中所规定的免责条款，除了在保险单上提示投保人注意外，还应当对有关免责条款的概念、内容或其法律后果等，以书面或者口头形式向投保人或其代理人作出解释，以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果”。同时最高人民法院关于审理保险纠纷案件若干问题的解释第十一条规定：“保险法第十八条中的明确说明是指，保险人在与投保人签订保险合同时，对于保险合同中所约定的有关保险人的责任免除条款，应当在保险单上或者其他13/41保险凭证上对有关免责条款做出能够足以引起投保人注意的提示，并且应当对有关免责条款的内容以书面或口头形式向投保人做出解释。保险人对是否履行了明确说明义务承担举证责任。保险合同中免责条款本身，不能证明保险人履行了说明义务。保险公司的分支机构与投保人订立保险合同时，不因其他分支机构已与该投保人订立有同类保险合同而可以不履行保险法第十八条规定的明确说明义务。”笔者认为，从实质“明确说明”应当采纳最高人民法院研究室的答复保险人首先在投保人签订保险合同时，就保险合同就约定的险种的免责条款，向投保人作出口头或书面说明，使投保人了解该条款的真实含义和法律后果。从证据讲上，保险公司将明可以将前述说明将以录音或录像、书面方式将向投保人明确说明的内容用证据固定下来。当然，最好在保险单上以区别其他文字的方式声明：“保险人已将保险条款向本人做了明确说明，本人已充分理解其法律含义及法律后果；上述填写的内容均属实，同意以此投保单作为订立保险合同的依据。”让投保人就此声明单独签字确认。在上述案例中，太保公司成都分公司不论从实质上或证据上，免责条款均没有尽到“明确说明”的义务，其免责条款应当无效。14/41二、对于保险合同的条款，保险人与投保人、被保险人或者受益人有争议时，应作何解释？合同解释，是法官和仲裁员依据一定的事实，遵循有关原则，对合同的内容和含义所做出准确的说明。保险合同条款是典型的格式条款，当格式条款发生争议时，合同法第四十一条规定：“对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。”保险法第三十一条规定：“对于保险合同的条款保险人与投保人、被保险人或者受益人有争议时，人民法院或者仲裁机关应当作有利于被保险人和受益人的解释。”因此，对保险合同条款发生争议时，一般应按照通常的理解，也就是普通人对保险条款的有关词句、有关条款来作单纯的文字上的解释。其次按照保险合同双方的当事人真实意思表示上来对保险条款进行解释。保险合同是民事合同，是双方当事人真实意思表示一致的合意，因此解释保险合同时，应力求双方当事人签订合同时的真实意思之表示。我们认为最高人民法院关于审理保险纠纷案件若干问题的解释第二十条规定对保险合同条款的解释规定非常细致、合理。最高人民法院关于审理保险纠纷案件若干问题的15/41解释第二十条规定：“在审理保险纠纷案件中，保险人与投保人、被保险人或者受益人对保险合同的条款有争议时，人民法院应当按照通常理解予以解释，即按保险合同的有关词句、有关条款、合同的目的、交易习惯以及诚实信用原则，确定该条款的真实意思，并可以按照下列规则予以认定：书面约定与口头约定不一致时的，以书面约定为准；投保单与保险单或者其他保险凭证不一致的，以保险单或者其他保险凭证载明的内容为准；特约条款与格式条款不一致的，以特约条款为准；保险合同的条款内容因记载方式或者时间不一致的，按照“批单”优于“正文”、“后批注”优于“前批注”、“加贴批注”优于“正文批注”、“手写”优于“打印”的规则解释。按照通常理解予以解释，仍然有两种以上理解的，应当根据保险法第三十一条的规定解释，但是投保方拟定保险合同的，应当作有利于接受方的解释。”保险合同案例案例1承保操作规程违规保险合同照样成立一、案情介绍16/411996年4月11日，在某人寿保险公司营销员的动员下，张先生同意购买80万元终身寿险。张先生填写了“终身寿险投保单”，并交付了首期保险费。1996年5月7日，张先生出差时在所住宾馆的意外火灾中不幸身亡。事故发生后，保单受益人张先生的妻子刘女士立即通知了保险公司，要求保险公司全额给付80万元保险金。保险公司认为，人身保险合同保额巨大的，必须经过体检后方可决定承保，张先生尚未体检，因而该保险合同不成立，于是做作出拒赔决定。刘女士不服，向法院起诉，要求保险公司承担给付保险金的责任。在法院一审过程中，保险公司认为，保险合同没有成立。首先，投保人填写投保单并预交首期保险费只是要约行为，并不能因此认为保险公司已作出承诺。其次，张先生并没有根据保险公司的规定进行体检，保险公司无法确定保险金额和应交纳的保险费。第三，保险公司出具保险费收据并不能代表保险公司已作出承诺。刘女士则认为，张先生填具投保单是要约行为，保险公司收取保险费是承诺行为，保险合同已经成立并生效。至于张先生没有完成体检这一过程，是由于保险公司没有通知张先生，过错应该在保险公司。一审法院经审理认为，张先生与保险公司之间订立的保险合同并未成立，判决驳回原告刘女士的诉讼请求，17/41保险公司返还所收保险费。刘女士收到一审判决后不服，提起上诉。在二审过程中，双方达成调解协议，保险公司赔付30万元结案。二、案例分析本案双方争议的焦点之一就是被保险人张先生未按保险公司内部规定进行体检是否影响保险合同的成立。我们认为，保险公司违反业务操作规定承保并不影响保险合同成立，保险合同已经成立。保险法第十二条规定：“投保人提出保险要求，经保险人同意承保，并就合同的条款达成协议，保险合同成立。”从合同法的原理看，保险合同的订立要经过要约和承诺两个阶段。张先生填写了“终身寿险投保单”是要约行为，投保单交给保险公司时该要约生效。如果保险公司作出承诺的意思表示并送达张先生时，保险合同成立。本案中，投保单上写明：“投保人和被保险人填写完本投保单和健康告知书后，请向我公司业务员交纳首期保险费，并索取临时收据。保险计划书、保险费正式收据及保险单将延后15天呈送。”从投保单上述约定看出，保险公司的承诺期最多为5天。而从保险公司收取保险费之日到被保险人张先生意外死亡之日已有近1个月，保险公司在承诺期内没有作出明确的拒绝承保的意思表示，相反，保险公司收取了首期保险费。根据上述事实，从法律18/41上可以推定保险公司对投保人的要约作出了承诺，保险合同因此成立并生效。保险公司的业务操作规定是保险公司在开展保险业务时用来规范业务流程、强化内部管理的一系列规则和制度，这些规定一般由保险公司的工作人员内部掌握。这些规定并没有载明在保险合同中，也没有在投保人投保时告知投保人，这些规定对投保人应当不具约束力。只有保险公司的业务操作规定已写在保险合同中或者已明确告知了投保人，这些规定对投保人才具有约束力。本案中保险公司关于超过一定保险金额的保险合同须经体检后才能承保等规定，并未在合同中注明，也没有告知张先生。由此可见，保险公司应当按保险合同的约定承担保险责任。三、结论在人寿保险业务中，相当一部分保险业务通过保险代理人即营销员推销，投保人同意投保后，由营销员收取保险费。但根据我国对保险代理人的有关规定，营销员无权签发保险单。保险合同是否签发，由保险公司决定。保险公司根据业务操作规定，必须审查投保人的申请，为控制风险，对超过一定金额的保险还要在对被保险人进行体检后才决定是否承保。这样，在投保人交付首期保险费的时间到保险公司作出承保决定时间，这过程中就可能出现19/41一段被保险人利益得不到保护的空白时间段，这对被保险人来说是不公平的。保险公司应从最大限度保护投保人和被保险人利益出发，制定切实可行的措施，尽可能消除盲点。此外，保险公司对内要加强管理，教育员工及其代理人严格按业务操作规程开展业务，对外不能轻率以违反业务操作规定等理由拒赔。案例2非法保险标的导致合同自始无效案一、案情介绍1999年1月5日，某建筑公司将一辆桑塔纳普通型轿车向保险公司投保了一年期机动车辆损失保险及第三者责任保险，并在签单时一次缴清了保险费。投保后40天，该车在一加油站与一辆长安面包车发生碰撞，致使长安车上两人受伤，两车受损。事故发生后，交警支队认定建筑公司桑塔纳车驾驶员负全部责任，保险公司核定损失为万元。在建筑公司提交索赔申请后，保险公司在审查该案时发现桑塔纳轿车在投保时和出险时未参加车辆管理机关的年检；几天后，建筑公司又提交了一份桑塔纳车的行驶证复印件，载明该车在投保和出险时年检合格。保险人经调查得知，该车1997年6月参加了年检，合格期至1998年6月，此后该车一直未参加年检。为了索赔，2000年6月，该建筑公司到车管机关交纳了罚款并进行20/41年检后，便拿到了所需要的年检合格证。因此，保险公司以此保险合同自始无效拒绝赔偿保险金，鉴于投保人不是故意骗保，故可以将投保人所交保费退还。二、分析与结论一种意见认为，虽然该车在订立保险合同和出险时未参加年检，但出险后经车管机关年检合格，保险公司应该赔偿；另一种意见认为，既然该车在投保和出险时未参加年检，按照机动车辆保险条款的规定，保险公司应拒绝赔偿，但应退还建筑公司所缴的保险费。我们认为第二种意见是比较合理的。第一，机动车辆是一种高风险的运输工具，国家对其实施强制年检制度，就是为了保证车辆安全技术状况良好。车辆按期参加年检并年检合格是车辆行驶的法定条件，但建筑公司自1997年6月参加年检合格至1998年6月后，连续几年不参加年检而继续行驶，是一种严重的违反国家法规的行为。保险公司不应对其严重违反国家法规的行为提供保险保障。第二，车辆管理机关按照国家法规规定，对车辆实施强制年检制度，是保证车辆安全技术状况的一种法律制度。既然建筑公司在车辆投保和出险时未按规定到车管机21/41关对桑塔纳车进行年检，那么在订立保险合同和出险时车辆的安全技术状况是否符合国家相关规定无法定依据；建筑公司在该车发生事故后经过修复，行驶480天后的2000年6月，才到车管机关交了罚款进行年检，虽然年检也合格，只能证明该车在2000年6月及今后一年内安全技术状况符合国家规定，可以继续行驶一年，不能根据480天后的车辆技术状况来推定480天以前该车的技术状况符合国家相关规定。因此，仅以行驶证上车管机关于2000年6月补签有“1999、2000年检合格”来认定在订立保险合同和出险时该车属年检合格车辆是错误的。第三，机动车辆保险条款第三十一条规定：“保险车辆必须有交通管理部门核发的行驶证和号牌，并经检验合格，否则本保险单无效。”保监会在解释此条款时说明如下：“保险车辆有下列情形之一，保险单无效：?，保险车辆达不到国检GB7258，1997机动车辆安全技术条件的要求，经交通管理部门检验不合格或在规定期间内未经年检。”该车虽然在新车上户时领有行驶证和号牌，但在车辆投保时未按规定参加年检，导致保险公司与建筑公司订立的机动车辆保险合同无效。根据以上分析，该建筑公司与保险公司签定的保险合同自始无效，保险公司退还相应的保险费。22/41三、本例思考此案是关于保险标的的投保资格的合法性前提问题。和人寿保险一样，财产保险尤其是车险对标的本身也有严格的要求。按照车险合同对于标的物状态的约定，在合同生效时，标的物必须通过国家法定的年检。在本案中，未年检的车辆，其本身并不能成为合格的保险标的，最后导致保险合同的无效。而投保人以现在补交罚款通过年检合格，从而推定在保险期间内该车的技术状况符合国家相关规定，以此为据向保险公司进行索赔，是不合乎逻辑的。机动车辆只有通过年检才能达到机动车辆保险条款规定的“安全行驶技术状态”，才能符合保险合同成立有效的基本法定条件。也就是说，如果在保险期间，机动车辆不处于通过年检的合格期限，那么，保险标的就没有投保的合法资格，因此，该保险合同也就是无效的。在实务中，投保人有义务在合同生效期间将保险标的的状态、性质等要素的变化随时以书面文件的形式告知保险人，否则一旦发生保险事故，保险人可以此为由拒赔。案例3保险合同有利于被保险人解释水管爆裂导致车辆受损该不该赔一、案情介绍被保险人刘杰将其自用轿车向某保险公司投保了机23/41动车辆保险，合同使用的是经中国保险监督管理委员会批准的机动车辆综合险条款。合同约定承保险种为：车辆损失险、第三者责任险。被保险人按合同约定及时缴纳了保险费。保险期限内，某路口因自来水水管爆裂，致使路面大面积积水，刘杰驾驶保险车辆经过该路段，车辆因被水淹以及操作不当导致该车发动机损坏。事后他将保险车辆送到定点修理厂进行修理，共计花费修理费4万余元，并凭据向保险公司提出索赔。保险公司审核后，以不属于合同约定的保险责任范围为由出具了拒赔通知书。被保险人刘杰认为，保险公司的拒赔行为违反了合同的义务，侵犯了被保险人的合法权益，于是便向法院提起诉讼，要求判令保险公司履行合同，赔偿其该次事故的车辆修理费。法院开庭审理了此案。法院审理过程中，双方当事人进行了举证、质证等，争议的焦点是刘的车辆发生的事故是否属于保险责任范围，对保单中保险责任条款应如何理解。保单条款规定，“保险车辆遭受暴雨、洪水后在淹及排气筒的水中启动或被水淹及后因过失操作不当致使发动机损坏的”，保险人应承担赔偿责任。被保险人认为，该条款适用两种情形，一是车辆在遭受暴雨、洪水后在淹及24/41排气筒的水中启动，二是车辆在任何情况下被水淹及后因过失操作不当。这两种情形中的任何一个致使车辆发动机损坏均应系保险人的责任范围。二、案例分析被保险人对合同的解释，不符合合同的文义和前后的逻辑关系。根据文义解释原则，该条款有两个层面的含义，一是车辆遭受危险的基本前提条件是车辆遭受暴雨、洪水；二是在遭受暴雨、洪水后车辆在淹及排气筒的水中启动或者被水淹及后操作不当而使发动机损坏，才属于保险人承保的责任范围。本案中，自来水水管爆裂致使路面大量积水，保险车辆路经积水路段时操作不当而造成损失。没有自来水水管爆裂，就不可能发生车辆损失，自来水水管爆裂对损失起决定性的作用，是损失的近因。保险公司承保损失应是以暴雨、洪水为近因，而刘杰驾驶的车辆所遭受损失的近因是自来水水管爆裂。因此，刘杰投保的车辆所遭受的危险不是保险双方约定的、并由保险公司承担的危险，即其损失不在保险公司承保范围内。经审理后，法院认为，原被告双方签订的保险合同不违反法律规定，为有效合同，双方应当依照合同严格履行各自义务。保险人承担赔偿责任时应遵循近因原则，对本起事故不承担赔偿责任。25/41三、结论上述案例说明了在发生保险责任争议时应如何确定损失原因及对条款作出准确、合理的解释。法院审理过程重，对合同作出解释的同时，回答了被保险人关于“保险法规定，对保险合同的条款发生争议时，法院应当作有利于被保险人的解释”的质疑。保险法关于不利于保险人的解释原则的适用不是无限的，不利解释的适用有其条件限制，主要体现在三个方面：一是不利解释应当在法院适用的文义解释、目的解释、合法解释等合同解释的方法仍无法确定合同的真意时应用；二是不利解释应在存在两种解释且解释均为合理的情况下方可适用；三是不利解释的目的主要是防止保险合同的附合性造成当事人权利义务不均等现象的发生。案例4条款争议适用有利于投保人解释原则一、案例介绍A是某运输公司的职工，负责将若干钢管载于卡车上运往某工地。B是X建筑公司的职工，负责驾驶装有装卸功能的特殊载重汽车。B在装卸钢管的过程中，由于操作失误引发钢管滑落事故，将正在帮助装卸的A压死。A的家属提起诉讼，要求X和B赔偿损失。经过法庭的调解，最后26/41达成由X建筑公司赔偿15万元给A的家属的和解协议。X建筑公司在事故发生前，曾将自己公司所拥有的机动车辆投保了Y保险公司的第三者责任保险。为此，X建筑公司遂向Y保险公司提出赔偿。Y保险公司以A在事故当时是处于辅助驾驶人员的地位，以根据法律和保险条款的规定不能给予补偿为由予以拒绝。于是X提起诉讼。一审法院认为A没有处在辅助驾驶人员的地位是属于保险法规上的“他人”，从而支持X的主张。Y不服提起上诉。二审法院则是完全推翻一审的判断，认定A是保险法规上的辅助驾驶人员，不是“他人”，从而驳回X的请求。X向最高法院提起上诉。最高法院认为二审法院在认定事实和对法律的解释上有误，支持X的主张，认定A不是保险法规上辅助驾驶人员，是属于“他人”。从而使长达数年的诉讼以X胜诉而告结束。二、分析与结论除了从事驾驶的人员以外，凡是从事辅助驾驶员工作的人员，在法律上被称之为辅助驾驶人员。那么，当具有装卸功能的载重汽车在停车进行装卸货物时，帮助装卸的人员遭遇事故身亡，对其是属于辅助驾驶人员，还是属27/41于“他人”，引起了争议。如果是辅助驾驶人员的话，那么则依照法律规定第三者责任险中不能对遇害者进行补偿。对此，历来法学理论界是各家各说如汗牛充栋，连各级法院的判决也是各执己见。其核心问题是，法律没有对辅助驾驶人员做出具体的规定，因此产生了多种观点。在保险实务中主要集中在对辅助驾驶人员进行广义解释，还是狭义解释的问题之上。在保险法规中没有明确规定的情况下，如何正确理解立法意图和解释法律条文是本案的关键。由于车辆损害赔偿责任保险是第三者责任保险，根据车辆损害赔偿责任保障法的规定不能对车辆的所有者和驾驶人员的自伤事故进行赔偿。只能对除此之外的第三者“他人”进行赔偿。一审法院对A帮助装卸的行为看作是一种参与，认为与法律规定的“辅助驾驶人员”在本质上是不同的。从而排除A是法律上的“辅助驾驶人员”，认定A是法律上的“他人”。保险公司应该根据法律规定给予补偿。二审法院则采取了对“辅助驾驶人员”进行广义解释的观点，认定A在装卸过程中实际参与和辅助装卸工作，其行为已经构成法律上所规定的辅助人员的要件，因此认定A是“辅助驾驶人员”，否定A是“他人”。因此，保险人可以拒绝赔偿。终审法院认为A在整个装卸过程中，并没有接受28/41公司的指令去参与此事，是一种出于帮助性质的行为。其任务是将钢管运送到目的地，而没有义务和责任去参与装卸工作，不能认定该项行为能构成“辅助驾驶人员”的要件。从而支持X的上诉理由，认定A是法律上的第三者“他人”。因此判决Y必须赔偿X损失。三、本例思考本案涉及的是如何理解保险立法意图和解释保险具体法律条文对合同效力影响的问题。A是辅助驾驶人员还是第三者的确认是争议的焦点。对A身份的界定，就成为保险公司赔付方案正确选择的根据。保险双方对保险合同的条款或者内容发生争议时，自然会涉及到对保险合同的内容和文字的解释。特别是在诉讼和仲裁过程中，对条款的不同解释会产生完全不同的结果。一般说来，保险合同作为双方的协议，所用的文字和内容要尽量科学规范、合理与准确。然而，保险法案例分析及答案1.2001年3月,某厂45岁的机关干部龚某因患胃癌住院治疗手术后出院,并正常参加工作.8月24日,龚某经吴某推荐,与之一同到保险公司投保了简易人身险,办妥有关手续.填写投保单时没有申报身患癌症的事实.2002年5月,龚某旧病复发,经医治无效死亡.龚某的妻子以指定受益人的身份,到保险公司请求给付保险金.保29/41险公司在审查提交有关的证明时,发现龚某的病史上,载明其曾患癌症并动过手术,于是拒绝给付保险金.龚妻以丈夫不知自己患何种病,未违反告知义务为由抗辩,双方因此发生纠纷.保险公司应如何处理答：在本案中,龚某不知自己已患有胃癌.仅从其没有声明自己患胃癌的角度看,并不算违反告知义务.但是,龚某对自己几个月前住过院,动过手术的事实是不可能不知道的,他却没有加以说明,问题的关键恰恰在这里.因为根据保险法的一般理论,告知义务要求告知内容是对事实的陈述,而非准确地阐明观点.它并不苛刻地要求投保人的告知完全准确无误,只要在投保人认知范围内他尽最大可能地履行了这项义务即可.也就是说,在被保险人确不清楚自己到底患何种病的情况下,倘若他对病情作了感知性陈述,尽管这种陈述不一定与事实相符他在义务履行上是绝无瑕疵的,但是如果他隐瞒或虚假陈述了就医或治疗等方面的事实,则犯有未适当告知重要事实的过错,应当承担违反告知义务的不利后果.保险人是有正当理由拒绝赔偿的.保险人因此获得抗辩权,拒绝给付保险金2.衡阳市某公司职工熊某,通过保险公司业务员陈某为其59岁母亲王某投保8份重大疾病终身险.陈某未对王某的身体状况进行询问就填写了保单.事后陈某也未要求王某做身体检查.2002年7月,王某不幸病逝,熊某要求保险30/41公司理赔.保险公司以投保时未如实告知被保险人在投保前因帕金森综合症住院治疗的事实为由,拒绝理赔.熊某遂上诉法院,要求给付保险金24万元.判决结果如何答：根据保险法第16条的规定:投保人故意隐瞒事实,不履行如实告知义务的,或因过失未履行如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或提高保险费率的,保险人有权解除合同.投保人故意不履行如实告知义务的,保险人对于保险合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或给付的责任,并不退还保险费.但同样是该条规定:订立保险合同,保险人应向投保人说明保险合同的条款内容,并可以就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问,投保人应当如实告知.分析上述条文可以认为:如实告知并不是主动告知.本案中业务员陈某未对被保险人,投保人进行任何询问,就填写了保单中有关被保险人病史内容.事后陈某也未要求被保险人王某做身体检查.不能认定被保险人故意隐瞒事实,不履行如实告知义务.所以保险公司应予赔付.投保人是否履行如实告知义务,关系到保险公司的理赔决定.尽管本案中保险公司最后赔付了保险金,但对广大投保人来讲,投保时,千万不要抱侥幸心理.应尽量如实告知.当然如果保险公司没有询问,也没有必要主动告知.3.某年春节,李某为其刚满8岁的儿子买了价值200元的烟花爆竹.某日,李某与其妻出门访客.其子独自在家31/41感觉无聊,遂将李某藏的烟花爆竹翻出,在屋内玩耍,不慎引起火灾,造成衣服,被褥,家点,家具等均有有不同程度的损坏.损失约为30000元.所幸,李某投保了家财险,遂向保险公司索赔.保险公司是否赔付对于这样一起火灾,保险公司认为,火灾是李某之子故意行为造成的,而根据家庭财产保险条款规定,被保险人及其家庭成员的故意行为引起的财产损失,属于除外责任.保险公司不应赔付.而李某认为,其子并非故意纵火,不应视为被保险人家庭成员的故意行为,保险公司应该赔付.本案的争论焦点在于对故意行为的认定.根据法理解释,故意是指行为人预见到自己的行为会引起一定的损害结果,仍然希望该结果发生或者放任结果发生的心理状态.显然,故意总是与行为人的明知和有意有关.本案中行为人是刚8岁的儿童,按中华人民共和国民法通则的规定:不满10岁的未成年人是无民事行为能力的人.8岁的儿童应认定为无民事行为能力人.根本谈不上故意或非故意的问题,对其行为后果不负民事责任.根据中华人民共和国民法通则的规定:无民事行为能力的人,限制民事行为能力的人造成他人损害的,由监护人承担民事责任,监护人尽了民事责任的,可以适当减轻他的民事责任.李某及其妻在出门之前将烟花爆竹藏起来,说明他已尽了责任,但将未成年32/41的孩子单独留在家中,将有可能产生一些难以预料的不良后果,对此,李某及其妻应该想到,但却因疏忽而未想到.即便如此,也只能说李某及妻子有过错,但决不是故意.结论:既然本案的财产损失不是被保险人及其家属的故意行为造成的,保险公司应该承担赔偿责任年4月,某乡政府为该乡农户向当地保险公司投保了家庭财产保险.保险费为每户元,保额为每户2500元,并且保险双方特别约定:保费分两次交付,11月份交清.保险公司遂向乡政府签发了保单并加盖了公章.后来,保险公司曾多次向乡政府催讨保费未果.当年7月,一场历史罕见的特大洪灾冲垮了该乡的防洪大堤,淹没了全乡的农田和房屋,农户损失惨重.灾情发生后,乡政府迅速向保险公司索赔,而保险公司则以该乡未交保费为由予以拒赔.由于事关重大,乡政府上诉到法院,法院最终该如何判决.本案争论的焦点在于,投保人按约定交纳保费是否为保险人承担保险责任的前提条件.财险合同属于承诺性合同,只要双方当事人意思表示真实一致并达成书面协议,保险合同即告成立,保险人开始承担保险责任.但如果法律有明确规定或者合同有特别约定的,则必须依照法律规定或合同的特别约定执行.在通常情况下,保险合同一经订立,合同双方就产生了特定的权利和义务关系,其中最主要的是投保人负有支付保费的义务,保险人负有承担保险标的遭受损害补偿的义33/41务.保险法第13条规定:保险合同成立后,投保人按照约定交纳保费;保险人按照约定的时间开始承担保险责任.本案中,保险公司向乡政府签发了保单,保险合同即告成立,合同所约定的权利和义务应受法律保护,乡政府应按约定交纳保费,对投保人拖欠保费的,保险人可通过索讨或诉讼的方式追讨.但是,本案双方当事人并没有对合同何时生效,即保险人何时开始承担保险责任作出特别约定,只是在保单中注明,保费分两次交付,11月份交清.故乡政府是否按约定交付保费不是保险公司承担保险责任的前提条件,除非在保单上特别约定:保单自交费之日起生效.这样,即使投保人分文未交,保险人也必须承担保险责任.因此,本案保险合同成立时,应视为合同签订时开始生效,保险人便开始承担保险责任例田某为其妻子钱某投保了一份人寿保险，保险金额为10万元，田某为受益人。半年后田某与妻子离婚，离婚次日钱某意外死亡，死亡前未变更受益人。对保险公司给付的10万元保险金，钱某的父母提出，田某已与钱某离婚而不再具有保险利益，因此保险金应该由他们以继承人的身份作为遗产领取。您认为这种说法正确吗？为什么？答:人身保险合同订立时要求投保人必须具有投保利益，而发生保险事故时，或发生保险事故给付时，则不追究具有保险利益。原因在于人身保险的保险标的是人34/41的生命和身体，同时人寿保险具有储蓄性。保险金应为受益人田某。第3例王某因父母病故，妻子与其相处不和，带着儿子另住别处。后王某投保了意外伤害保险，并指定其妹妹为受益人。不久王某不幸煤气中毒死亡，王妹也在其中毒死亡前半月病故。现王某的妻子与王妹的儿子都向保险公司请求给付保险金。问保险公司应如何处理？答:根据受益权的特点，如果受益人先于被保险人死亡时，由被保险人的法定继承人领取保险金，并作为遗产处理。在本案例中，受益人王妹在被保险人王某中毒死亡前半月已经病故。因此，保险金只能由王某的法定继承人即其妻儿作为遗产领取。第4例某车主投保机动车辆保险，保额为40万元。在保险期内先后发生数次保险事故，第一次车辆受损15万元，第二次受损20万元，第三次受损8万元，第四次受损45万元，第五次受损6万元。在前三次保险事故发生并获得赔偿后，投保人补充到了40万元的保额。问保险人应如何赔偿？答:因为机动车辆保险的历次赔偿金额不累加，只有当某一次保险事故的赔偿金额达到保险金额时保险合同才终止。在本案中，保险人在第一次事故后赔偿15万元，在第二次事故后赔偿20万元。这两次的赔偿金额均未达到35/41保险金额不进行累加，所以在第三次事故后赔偿8万元。但第四次保险事故损失45万元，超出了保险金额，保险人赔偿40万元后保险合同终止。保险人对第五次事故损失不再承担赔偿责任。第5例某建筑公司以进口奔驰轿车向某保险代办处投保机动车辆保险。承保时，保险代理人误将该车以国产车计收保费，少收保费482元。合同生效后，保险公司发现这一情况，立即通知投保人补缴保费，但被拒绝。无奈下，保险公司单方面向投保人出具了保险批单，批注：“如果出险，我司按比例赔偿。”合同有效期内，该车出险，投保人向保险公司申请全额赔偿。此案该如何赔偿呢?答:保险代理人误以国产车收取保费的责任不在投保人，代理人的行为在法律上应推定为放弃以进口车为标准收费的权利。保险人单方出具批单的反悔行为是违反禁止反言的，违背了最大诚信原则，不具法律效力。保险人单方出具批单变更合同，是一种将自己意志强加于投保人的行为。批单不是协商一致的结果，不可能成为合同有效组成部分，不影响合同的履行。而且保险公司不得因代理人承保错误推御全额赔付责任。保险法规定：“保险代理人根据保险人的授权代为办理保险业务的行为，由保险人承担责任。”据此，本案应全额赔偿。第6例赵某投保了一份终身寿险险合同，200136/41年1月5日赵某应缴费而未缴费，问：赵某的合同在2002年1月还有效吗？如果已无效，还能恢复合同吗？答:已无效，因为已经过了宽限期。还能恢复，须填写复效申请书，提供可保证明书，付清欠缴保费及利息，付清保单贷款本金及利息。第7例李某投保了一份普通终身寿险，受益人指定为他的儿子。采取的是分期缴费的形式，2001年6月13日，李某应缴费而未缴费，7月5日，李某遇车祸不幸身亡，请问李某的儿子还能得到保险公司的赔偿金吗？理由是什么？答:能。根据宽限期条款和保费自动垫缴条款，保险合同仍然有效，因为