保险合同争议处理

1/20保险合同争议处理保险合同纠纷解决机制研究保险合同纠纷业内解决，是指对涉及保险合同的争议，在没进入仲裁或诉讼程序前，在保险行业内通过非诉讼的替代性方式来解决的一系列制度安排。近年来，伴随着我国保险业的快速发展，保险合同纠纷也在迅速增加。XX年广东保监局的信访统计数据显示，收到关于保险合同纠纷问题投诉达信访总量的%，XX年第一季度总体信访量虽下降了%，但合同类纠纷仍维持%的比例。这与保险合同纠纷业内解决机制的欠缺不无关系。XX年全国保险工作会议提出要探索建立保险合同纠纷处理机制，为被保险人提供简便的纠纷调解服务。XX年5月，保监会确定在上海、安徽、山东等地开展保险合同纠纷业内解决机制试点工作。这些地方的初步实践为我国建立业内解决机制提供了可资参考的经验，同时也存在需要进一步完善的地方。一、建立保险合同纠纷业内解决机制的必要性建立保险合同纠纷业内解决机制是保险业发展的需要。目前，发生保险合同纠纷时，消费者在无法通过协商与保险公司达成一致的情况下，只能向保险行业协会及监管部门投诉、申请仲裁或进行法律诉讼，或者向媒体和2/20消费者协会反映。由于保险行业协会力量薄弱，保监部门不负责裁决合同纠纷，而仲裁或诉讼又较为复杂，在上述途径无法有效维权的情况下，消费者会采取上访、投诉、向新闻媒体曝光等手段，也有可能将矛盾激化甚至采取极端的行为。保险业发展的实践表明，仅仅依靠正式的司法程序难以满足社会对解决保险纠纷的多元化需求，必须建立法制基础之上的保险合同纠纷业内解决机制，其意义主要有四个方面：一是凝聚行业力量，提高服务质量和服务水平。建立合同纠纷业内解决机制，有助于加强业内沟通，规范标准，促使公司加强管理，不断完善相关政策、制度、产品和服务，从根本上避免纠纷的大量发生。二是及时解决纠纷，减少双方当事人的损失。与诉讼的两审终审制程序相比,保险合同纠纷业内解决机制没有诉讼中二审程序的拖延,案件从提交申请到结案,期限也比较短,快捷而及时，使当事人双方及时从保险纠纷中解脱出来,避免造成时间损失。另外,当事人有权选择自已信任的调解员,便于案件的顺利调解结案,减少解决纠纷的成本投入,避免不应有的经济损失。调解对双方当事人都是有利的。三是维护客户感情，保持公司业务持续健康发展。保险合同纠纷业内解决机制在解决保险纠纷时，远不象诉讼那样使双方当事人处于一种针锋相对、势不两立的位置，3/20为了各自的利益唇枪舌剑、互不相让，甚至结下冤仇，事后老死不相往来。反之，调解会在轻松的环境中进行，在查明案件事实之后，常常会尽力说服当事人本着团结和睦、互相让步的原则进行和解，因此，多数案件都会“和平”结案，皆大欢喜。四是维持行业形象，提高保险行业的社会公信力。保险合同纠纷业内解决机制则与诉讼不同，可以不公开进行。这对于b禵43_v0瑊尽失，维持保险人在投保人和被保险人以及公众心目中的良好形象，维护保险业的良好信誉,维护社会和谐稳定,都具有重要的意义和作用。通过建立专门的保险合同纠纷业内解决机制，在保险行业内部增加解决合同纠纷的有效途径,有利于合同纠纷得到合理及时解决，节约社会成本，也有利于树立保险业自身形象，维护行业公信力，从而成为保险业社会信用体系的重要组成部分。建立保险合同纠纷业内解决机制有利于保障消费者，节约纠纷解决成本。在社会纠纷的解决中，社会主体的自主选择权和处分权应当得到充分的尊重和保护。民事程序选择权作为一项程序权利，是立法充分尊重当事人的意思自由，对当事人进行程序关怀的体现，它强调当事人的主观能动性，鼓励当事人选择对自己最有利的程序，实现自己利益最大化。4/20选择民事纠纷解决方式是民事程序选择权的重要内容。保险合同纠纷业内解决机制正是消费者对诉讼、仲裁等司法服务不满时，可以选择的一种替代性纠纷解决方式。与诉讼和仲裁相比，保险合同纠纷业内解决机制具有以下几方面特点:一是自主性强。当事人意思自治在保险合同纠纷业内解决程序中占有重要的地位,当事人是否选择业内方法解决争议,取决于当事人的合意。二是程序简单、成本低廉。保险合同纠纷业内解决机制充分尊重当事人在纠纷解决中的自主性,使得解决纠纷的程序通常比较灵活、快捷,费用比较低廉,节约了解决纠纷的成本,提高了解决纠纷的效率。三是非对抗性。保险合同纠纷业内解决机制是以妥协而非对抗的方式来解决纠纷的,和法院诉讼程序中的那种针锋相对的对抗方式比较起来,这种方式更有利于维护双方之间长久存在的经贸交往和人际关系。四是保密性强。保险合同纠纷业内解决程序是非公开的,使得大量涉及当事人个人隐私和商业技术秘密的民事纠纷能在不透露给外人的情况下秘密解决。五是非强制性。由于保险合同纠纷业内解决机制在本质上是由当事人合意决定,没有公共权力的参与或公共权力对争议解决过程影响程度不深,结果通常不具有强制性。因此,当保险合同纠纷业内解决机制不能有效解决争议时,最终仍要通过法院诉讼解决。六是适应性较强。保险合同纠纷业内解决机制对专业化、多元5/20化的保险合同纠纷具有较强的适应性,当人们需要处理一些专业性强、新颖的保险合同纠纷时,法律规定相对滞后，法院处理起来往往力不从心，保险合同纠纷业内解决机制能够迅速提供一种适应保险业发展的解决程序。建立保险合同纠纷业内解决机制有利于减轻法院解决纠纷的压力。司法实践中，一方面，纠纷解决途径的单一和复杂使得大量纠纷得不到及时解决，各种形态的纠纷、诉讼和信访等不断聚集，构成了对社会秩序和稳定的威胁；另一方面，司法资源的不足使得司法运作机制出现了明显的阻滞，司法功能并未为法治的实现带来切实的保障和期望，自身也面临着多方面的压力，包括来自诉讼增长的“量”的压力和裁判效果差的“质”的压力以及综合社会评价压力等；由于司法无法保证其应有的品质，实际上已经严重地影响了司法的权威。因此对纠纷的分流，用非诉讼解决方式弥补诉讼的不足，分担诉讼的压力就是必然选择。随着世界各国保险业的发展，各类保险纠纷层出不穷。通过诉讼程序解决保险纠纷是现代社会不可或缺的重要手段。但是，由于司法和诉讼成本较高，对于解决弱势群体的小额纠纷显得过于奢侈，同时保险纠纷专业化、多元化的特点，导致法院在解决保险纠纷问题上力不从心，6/20运用非诉讼解决保险纠纷成为了一种趋势，构建保险业内纠纷解决机制势在必行。二、我国保险合同纠纷业内解决机制的构建保险合同纠纷业内解决机制的主要模式。1、人民调解委员会。XX年8月，上海成立了保险合同争议人民调解委员会，该委员会调解受理依据为争议双方或各方事先达成的调解意向。保险公司无需事先签订公约或承诺书。消费者申请调解时，公司可以拒绝进行调解，也可以在调解后继续提起诉讼或仲裁。调解委员会调解员全部由公司有一定经验和资格的业务人员兼任，调解工作是义务性的，没有报酬。2、小额理赔纠纷裁决委员会。XX年6月，安徽设立了人身保险合同小额理赔纠纷裁决委员会。加入裁决机制的寿险公司须签署安徽省人身保险合同小额理赔纠纷裁决公约。委员会作出的裁决，会员公司必须执行，但消费者可以不接受。委员会受理的纠纷案件限于小额人身险理赔纠纷，金额不得超过：门诊类1000元，住院类2000元，伤残类5000元。3、保险索赔纠纷调解委员会。XX年8月，山东成立了保险索赔纠纷调解委员会，加入该委员会的公司须事先签署承诺书，以行业自律的形7/20式自愿接受调解并执行调解结果。该模式在调解效力方面与安徽模式相似，但受理案件范围和金额比安徽大。调解委员会邀请了一些业外人士参与调解工作。所发生的费用，由保险公司分摊，不向投诉人收取任何费用，并建立了案件监督制度。委员会也制订了相应的工作规程，各地的规则从机构的职责范围、组织形式、调解的申请和立案，调解员的选定和回避、调解的时间、地点、期限，调解协议的达成及执行等方面作出详尽规定，虽有区别，但大致程序基本相同：申请受理后，由申请人选定或委员会主任指定调解员，或根据案情、金额、社会影响等情况组成调解组。调解员接案后进行了解、熟悉案情，确定调解时间和地点，实施调解及达成有关调解协议。三种模式各有优缺点，如第一种模式目前存在的问题有：如何建立调解工作的长效机制，如调解员的劳动补偿及聘请业外调解员的费用问题；如何解决公司拒绝调解及不受调解结果约束的问题。第二种模式有待改进的问题有：受理案件范围小，金额偏低；为提高裁决的公信力，拟聘请一些司法或医疗部门离退休人士为裁决员，但费用问题无法解决；如何加强裁决员的定期培训和交流；如何扩大宣传，更好地发挥作用等问题。笔者认为：建立保险合同纠纷业内解决机制不必拘8/20泥于某种模式，必须因地制宜，根据各地区市场的发展、主体、社会环境等实际情况加以构建。安徽、山东模式共同的可取之处在于，能发挥行业自律的作用，最大限度地创造条件，使纠纷顺利解决。在机构名称方面，安徽模式采用“裁决委员会”的名称，容易令人理解为与现有民间仲裁机构“经济合同仲裁委员会”相似或从属，但两者在设立依据、裁决效力及执行方面有根本区别；上海模式采用“人民调解委员会”的名称和制度，强调当事人双方的平等、自愿，但缺乏必要的行业自律，不利于纠纷成功处理和执行。确立保险合同纠纷业内解决机制的名称可以采用“调解委员会”，同时可以在人民调解制度基础上，充分体现行业自律，对保险公司的程序选择权及执行处理结果进行适度约束。保险合同纠纷业内解决机制的管理体制。三个试点地区保险合同纠纷业内解决机制所采取的模式虽各不相同，但组织形式和架构是基本相同的。三地合同纠纷业内处理机制均是隶属省保险行业协会的专业委员会，在行业协会理事会的领导下开展纠纷处理工作。委员会主任由省行业协会副秘书长兼任。委员为各会员公司省级机构分管副总或班子成员等。调解员由各省级公司推荐业内人员兼任，必须具备良好的职业道德和从业经历，有较丰富的保险理赔、法律或医学等专业知识。委员会会9/20议负责审议工作计划、修改工作办法、决定调解员的聘任、解聘和除名，审核通过重大疑难案件的处理意见等事务。委员会办公室是委员会常设机构，有常住工作人员1名，具体负责受理申请、制作有关文书、档案管理等日常性事务。保险合同纠纷业内解决机制的受案依据。上海模式依据争议双方或各方的共同的调解意向，消费者申请调解时，公司有拒绝调解的情况，XX年消费者申请调解的47个案件中，公司拒绝调解的共22件。安徽、山东模式既依据消费者的申请，又依据会员公司事先签订的公约或承诺，即加入机制的公司必须事先签署公约或承诺书，承诺接受调解或裁决，消费者提出申请的，当事公司不能拒绝进入程序。上海模式存在公司拒绝调解及不受约束的问题，安徽、山东模式相对更易于纠纷的成功处理。保险合同纠纷业内解决机制的受案范围。上海模式的受案范围包括会员公司与其保险合同当事人或与保险合同利益相关的其他利害关系人之间发生的冲突，没有具体的金额限制；安徽模式仅受理小额寿险理赔纠纷；山东模式受理不限于寿险的理赔纠纷，金额上限50万，比安徽大得多。笔者认为，构建我国保险合同纠纷业内解决机制，应当因地制宜制订适当的受理案件范围。10/20山东和安徽在机制试点之初，从谨慎的角度将案件受理范围限于小额理赔纠纷或寿险小额理赔纠纷，取得经验后，安徽已准备扩大案件受理范围，包括纠纷金额扩大到50万元以下，成立产险理赔纠纷调解委员会等。从保险业的信访情况看，产、寿险合同纠纷量同样高居不下，不仅有理赔纠纷，还有大量退保、保险代理人与公司的代理合同纠纷等其他合同纠纷，投诉人同样需要便捷的业内处理渠道。因此案件受理范围可以包括产、寿险的退保、理赔等保险合同纠纷，纠纷金额限50万元以下，还可以包括保险代理人与公司的代理合同纠纷。把保险业中的大部分合同纠纷纳入业内解决机制，既体现保护投诉人的合法权益的原则，提升行业形象，同时有利于切实降低信访量。保险合同纠纷业内解决机制的程序设定。上海制订了上海市保险合同争议人民调解委员会工作办法，安徽制订了安徽省保险行业协会人身保险合同小额理赔纠纷裁决委员会裁决规则，山东保险索赔纠纷调解委员会也制订了相应的工作规程，各地的规则从机构的职责范围、组织形式、调解的申请和立案，调解员的选定和回避、调解的时间、地点、期限，调解协议的达成及执行等方面作出详尽规定，虽有区别，但大致程序基本相同：申请受理后，由申请人选定或委员会主任指定调解员，或根据案情、金额、社会影响等情况组成调解组。调解员11/20接案后进行了解、熟悉案情，确定调解时间和地点，实施调解及达成有关调解协议。保险合同纠纷业内解决机制的处理效力。安徽、山东模式借鉴了英国和香港的保险纠纷解决模式，并结合国内的实际情况，从保护消费者的角度考虑，由公司签订公约或承诺书，对于处理结果消费者无异议的，会员公司受约束必须执行，消费者有异议可以提起继续诉讼或仲裁。上海模式的争议各方均可在委员会调解后继续提起诉讼或仲裁，保险公司缺乏业内自律，不便于处理结果的执行。应当建立一定的行业自律和约束机制，提高纠纷处理的成功率。只有保险消费者和保险公司达成依靠自律解决纠纷的共识，业内纠纷处理机制才有可能构建。山东、安徽模式在制度设计上，既体现必要的行业自律，又充分尊重各方意见，体现维护消费者利益的宗旨，便于纠纷的成功处理和执行，体现了保险业为妥善处理业内合同纠纷而向消费者表示的最大诚意，有利于提升行业地位和塑造诚信形象。保险合同纠纷业内解决机制的经费来源。保险合同限制责任条款的适用争议与解决路径以车辆商业险为视角俞巍-上海市第二中级人民法院沈文宏-上海市虹口区人民法院12/20曹霞-上海市黄浦区人民法院一、问题的提出案例比对一：机动车第三者责任保险中，投保人在向受害第三人支付住院医疗费后往往要求保险公司全额理赔，保险公司则以三者险医疗费赔付条款中“国家基本医疗保险标准”为由只同意在医保范围内理赔，遂涉诉。针对该争议焦点，审判实践中存在截然相反的生效判决。薛某诉中国人民财产保险股份有限公司某支公司保险合同纠纷一案中，法院认为：三者险中关于国家基本医疗保险理赔范围的约定仅是对理赔范围进行了界定，未免除保险人的责任，该条款有效。同时，保险人已在保单上提醒投保人阅读，已尽提醒、告知义务。法院遂驳回薛某的诉讼请求。钱某诉中华联合财产保险股份有限公司某分公司保险合同纠纷一案中，法院认为：该条款为保险人对非国家医保范围医疗费用赔偿责任的免除，系部分免责条款；保险公司却仅将其归类于“赔偿处理”，而未对其予以明示，因此该医疗费限责条款无效。并且医疗费为抢救受害人合理必要费用，保险公司应予理赔。法院遂支持钱某的该项诉请。案例比对二：机动车损失保险和三者险条款往往约定保险公司按事故责任比例赔偿车辆损失。在事故发生后，13/20被保险人要求己方保险公司全额理赔后再向第三人行使代位求偿权，遭到保险公司拒绝后引发诉讼。针对该问题，司法实践中同样存在两种认定。徐某诉渤海财产保险股份有限公司某支公司保险合同纠纷一案中，法院认为：按事故责任比例赔偿条款与保险法代位求偿权法条、车损险代位求偿权条款相矛盾，且限制了被保险人主张权利的选择权，故判决全额支持被保险人诉请。某公司诉中国大地财产保险股份有限公司某分公司保险合同纠纷一案中，法院认为：按事故责任比例赔偿乃当事人之间的明确约定，针对的是具有责任比例划分的交通事故，代位求偿权法条并非强制性规范，故按责任比例赔偿条款有效，遂判决按责任比例赔偿。从上述两组案例对比中不难看出，在车辆保险纠纷中，同案不同判的情况时有发生。由于车险事故频发，车辆保险中限制责任条款的适用问题显得十分突出。笔者将以展示审判实务中不同裁判主旨为切入点，解析车辆商业险中关于限责条款的焦点问题。二、争鸣：车辆商业险纠纷的司法困惑限责条款性质的争议不论是我国合同法还是保险法，对限责条款的性质均未作出明确的定义。司法实践中对其性质存在三种认定。14/20观点一，限责条款为一般性保险责任范围条款。限责条款系指对保险人承担责任范围的限制，是从外延上对承保风险范围的具体界定，是保险产品特有的表述方式；与保险责任范围条款相类似的是，两者都属于根据保险合同的性质，保险人所应予赔付的内容。因此，在保险法对限责条款的法律性质没有作出明确界定的前提下，应将其作为一般性保险责任范围条款。观点二，限责条款具有免责条款的性质。新旧保险法对“免责条款”的表述从“保险人责任免除条款”变更为“免除保险人责任的条款”，立法者的修改体现出对此类条款作广义解释的倾向，免除保险人责任的条款不应局限于保险合同中“责任免除”项下的内容，限责条款同样应涵盖于内，应认定为免责条款。观点三，折中论。限责条款是介于责任范围条款与免除责任条款之间的“灰色地带”，一概认定为免责条款，对保险人苛以严格的说明义务，将导致过多加重保险公司的交易成本，而该成本最终会转嫁给被保险人，形成恶性循环，不利于保险业发展；一概认定为责任范围条款，可能造成保险人以限责条款代替免责条款，易引发规避法律责任的道德风险。因此，应合理区分认定限责条款的法律归属。判断限责条款是否应定性为“保险责任范围”的标15/20准应有如下几点。一是以机动车商业保险设立目的为主要标准。在交强险与三者险、车损险等任意性保险构成的双层车险赔偿结构中，交强险的基础在于“法定契约”，关注受害人的损害弥补，具有社会底线伦理的道德意义。1与交强险不同，三者险与车损险等商业险种的设立更加侧重于保险人与被保险人双方权利义务的相对公平性，其目的在于分散由于交通事故等造成的不确定危险给人们带来的不利益，将危险造成的损失通过分摊方式限定于具体当事人可承受的程度之内。2因此，车辆商业险更加应突出理赔范围的合理性。符合合理性目的的限责条款应归类于责任范围条款。二是以一般条款使用人的理解程度为补充标准。在对车险制度作出分析的基础上，应考虑到保险人相对方的认知和理解程度，确定车险中被保险人的“理性人标准”，并据此修正限责条款的属性。在对保险合同的理解中，理性人至少应具备以下条件第一，被保险人在日常生活中已经获取的或应当获取的知识。以三者险中医疗费用赔付标准为例，与其内容最接近的保险项目为医疗保险。医保具有社会福利性质，但其所承保范围仍以公费与自费为划分标准，仅对公费部分予以保障。在这样的保障体系理念下，要求三者险中保16/20险人全额赔偿医疗费不甚合理。第二，由所处场景中交易习惯所形成的知识。尽管车辆险中被保险人与保险人之间建立的不是长期关系，但是与车辆相关的保险险种众多，交强险、车损险、三者险以及包括盗抢险、车上人员险、不计免赔率险等附加险，一系列保险条款的设计理念、保险范围和赔偿金额的确定都是具有关联性和延续性的。尤其对于车损险与三者险，都是在交强险作出先行赔付基础上，再适当予以补充。因此，应基于上述系列保险形成的交易习惯对投保人的理解程度作出判断。限责条款违反说明义务的法律责任争议根据保险法3第17条的规定，说明义务的履行应包括两部分内容：一为提示义务，主要指从保险合同的外观上达到使投保人注意的义务，该义务的履行应从客观层面理解，即在形式上应足以引起对方注意；二为对条款内容进行说明的义务。对于保险责任范围条款履行一般说明义务，对于免责条款履行明确说明义务。司法实践中对限责条款违反说明义务的法律责任主要有三种观点。观点一，不生效论。限责条款具有责任免除的性质，若保险公司没有履行说明义务的，即未通过明显方式对限责条款进行标识，也不能证明明确口头说明的，根据保17/20险法第17条的规定，应认定该条款为不生效。观点二，有效论。投保人作为保险合同的相对方，应履行相应的义务。与保险公司说明义务相对应的，投保人的义务为阅读并知晓保险公司已书面提示的限责条款。在倾斜保护投保人、被保险人利益的观念下，投保人的上述义务不能因此而被排除、忽视。尤其是对于投保人或被保险人利益影响较大的限责条款，只要从形式上分析，保险人在保险合同中明显标识并在签约前口头提示投保人阅读，投保人就应对其漠视审慎注意义务的行为承担相应的责任。观点三，综合分析论。该观点依据限责条款的不同性质区别进行分析。1.不生效。对于具有免除责任条款性质的限责条款，若保险公司没有履行说明义务的，尤其未履行提示义务的，根据保险法第17条的规定，应认定该条款为不生效。2.解除保险合同。对于属于一般保险责任范围的限责条款，不适用保险法第17条的规定，被保险人不能获得保险公司免责部分的款项。投保人可以选择解除合同的救济途径，但其前提为投保人可以证明将因该限责条款而不投保。在此情形下，投保人的合同解除权与保险法第15条规定的任意解除权不同，保险人应当退还全部保险费。18/2043.适当调整限责范围。对于投保人未选择解除合同的，归类于一般保险责任范围的限责条款应为有效，应遵照履行。但是确实存在限责条款含义不清或者保险公司不能证明其向投保人解释的，应依据保险合同解释的规则，对限责范围进行适当调整。此外，对于未尽基本提示义务的一般限责条款，确实影响投保人利益的，基于公平原则同样应调整限责范围。具有争议的保险限责条款之解释分歧1.关于代位求偿权条款与按事故责任比例赔偿条款的处理问题观点一，两个条款分别独立生效。车损险中代位求偿权条款一般约定于投保人、被保险人义务中