低钠血症的护理

低钠血症为血清钠小于135mmol L 的病症 仅反映钠在血浆中浓度的降低 并不一定表示体内总钠量的丢失 总体钠 可以正常甚至稍有增加 低钠血症可分为低血容量性低钠血症 血容量正常性低钠血症 高血容量的低钠血症 临床 上极为常见 特别在老年人中常见 主要症状为软弱乏力 恶心呕吐 头痛思睡 可逆性共济失调等 编辑摘要 婕 个别重感冒病患多喝水可能引起低钠血症 普通感冒患者 适量多喝水有助增加尿量 可间接起到排除体内毒素的作用 我来点评 低钠血症低钠血症 概述概述 低钠血症 hyponatremia 为血清钠 135mmol L 仅反映钠在血浆中浓度的降低 并不一定表示体内总钠量的丢失 总体钠可以正常甚或稍有增加 低钠血症可分为低血容量性低钠血症 血容量正常性低钠血症 高血容量的低钠血症 低钠血症低钠血症 分类分类 低钠血症 根据低钠血症发生时的血容量变化可分为 1 低血容量性低钠血症 此种情况失钠多于失水 体液丢失 ADH 升高 经肾外 胃肠引流 腹泻 烧伤 出汗出 血 经肾 利尿剂 渗透性利尿 肾上腺皮质功能减退 术后病人 2 血容量正常性低钠血症 此种情况总体水增加而总钠不变 体液量增大 但是增多的水分位于细胞内 症状不明 显 SLADH 甲减 肾上腺功能减退 噻嗪类利尿剂 3 高血容量的低钠血症 此时总体水增高大于血钠升高 根据血钠降低的程度可分为轻度和重度低钠血症 血钠水 平分别为125 135mmol L 和低于125mmol L 水钠均增加 谁 钠见于 心衰 肾衰 NS 急慢性肾炎 低钠血症低钠血症 病因病因 低血容量性低钠血症低血容量性低钠血症 低血容量性低钠血症情况见于失钠大于失水 见于肾外丢失和肾丢失钠 根据尿排钠情况可区别 尿钠浓度 Na 20 mmol L 为肾丢失钠增多 20mmol L 为肾外丢失 引起肾钠丢失的病因有 引起肾钠丢失的病因有 1 过度利尿药的使用 其机制为利尿药抑制 NaCl 的重吸收 低血容量刺激 ADH 释放 干扰尿稀释和钾缺乏介导的渗 透压受体和渴感的改变 2 盐皮质激素缺乏 使肾小管重吸收钠减少 3 失盐性肾炎伴有肾小管性酸中毒和代谢性碱中毒 4 酮尿等 包括糖尿病酮症酸中毒 饥饿 酒精性酮尿 肾外钠丢失的病因有 肾外钠丢失的病因有 1 胃肠道丢失 如呕吐 腹泻 第三腔隙体液潴留 烧伤 胰腺炎及胰腺造瘘和胆瘘等 2 蛛网膜下腔出血引起的脑盐耗损是极少见的综合征 同时有血容量减少 其机制不明 有人猜想可能与脑利钠肽释 放增多有关 血容量正常性低钠血症血容量正常性低钠血症 1 糖皮质激素缺乏 一方面使肾水排泄发生障碍 在没有血容量缩减的情况下 ADH 释放也可增多 另一方面肾脏血流 动力学发生障碍 在没有 ADH 释放增加的情况下 可使集合管通透性增加 2 甲状腺功能减低 是由于心输出量和肾小球滤过率降低 导致以 ADH 为介导的肾内机制发生紊乱 3 急性精神分裂症病人有发生低钠血症倾向 其机制是多因素的 包括渴感增加 ADH 释放的渗透压调节轻度缺陷 在低血浆渗透压情况下也有 ADH 释放 肾脏 ADH 的反应性增加和抗精神病药物 手术是一种应激 术后病人可发生低 钠血症 其特点为血浆中 ADH 水平升高和肾脏自由水留在体内增多 术中输入无电解质液体多也是一个因素 4 药物引起的低钠血症 其机制是 ADH 为介导 或增加 ADH 释放 或增强 ADH 抗利尿激素 的作用 低钠血症低钠血症 诊断诊断 诊断诊断 个别重感冒病患不宜多喝水 无肾 心 肺 肾上腺 脑垂体功能障碍 细胞外液呈低渗透压状态 尿液无法正常性稀释 给予液体负荷后由于水继续贮存在体内 Na 仍然从尿中排出 低钠血症继续加剧 限制摄水可以改善低钠血症情况 诊断时应注意诊断时应注意 血尿酸水平在 SIADH 抗利尿激素分泌异常综合征 通常偏低 如果偏高 则应除外有效细胞外液量不足引起 血钾通常正常 伴有低钾者常是其他原因引致的低钠血症 特别是呕吐以及高醛固酮症导致的 高钾者则应注意有 低醛固酮血症情况存在 HCO3 通常正常 由利尿药引起者可偏高 醛固酮过低者则可偏低 血尿素氮 大多偏低 低钠血症低钠血症 临床表现临床表现 严重程度取决于血 Na 和血钠下降的速率 血 Na 在125mmol L 以上时 极少引起症状 Na 在125 130mmol L 之间 时 也只有胃肠道症状 此时主要症状为软弱乏力 恶心呕吐 头痛思睡 肌肉痛性痉挛 神经精神症状和可逆性共 济失调等 在低钠血症的早期 脑细胞对细胞内外渗透压不平衡有适应性调节 在1 3h 内 脑中的细胞外液移入脑脊 液 而后回到体循环 如低钠血症持续存在 脑细胞的适应调节是将细胞内的有机渗透溶质包括磷酸 肌酸 肌醇和 氨基酸 如丙氨酸 氨基乙磺酸 丢掉以减轻细胞水肿 如果脑细胞这种适应调节衰竭 脑细胞水肿则随之而至 临 床表现有抽搐 木僵 昏迷和颅内压升高症状 严重可出现脑幕 tentorium 疝 如果低钠血症在48h 内发生 则有 很大危险 可导致永久性神经系统受损的后果 慢性低钠血症者 则有发生渗透性脱髓鞘的危险 特别在纠正低钠血 症过分或过快时易于发生 除脑细胞水肿和颅高压临床表现外 由于血容量缩减 可出现血压低 脉细速和循环衰竭 同时有失水的体征 总体 钠正常的低钠血症则无脑水肿临床表现 低钠血症低钠血症 并发症并发症 当血清钠浓度低于115 120mmol L 时 会出现头痛 嗜睡 最终出现昏迷 低钠血症脑病常常是可逆的 慢性低钠血 症发生神经系统症状以及脑水肿的严重程度都远低于急性低钠血症 如果慢性低钠血症患者出现症状 那么其血清钠 浓度常低于110mmol L 并常有低钠血症的急剧恶化 1 低钠血症低钠血症 检查检查 实验室检查实验室检查 三种类型的低钠血症均有血浆渗透压降低 血钠降低 总体钠正常的低钠血症 两者降低都不明显 此外 总体钠丢失的低钠血症还有血钾 血浆蛋白和血细胞比容和血尿素氮升高 提示存在血容量不足 尿量 尿钠 和氯化物则减少 尿比重升高 血 pH 值常低 高血容量性低钠血症 除血钠和血浆渗透压与失钠性低钠血症相同外 其余实验室检查结果则与之相反 血容量正常 的低钠血症的前述实验室检查则变化较大 血钠只稍低于正常 其他辅助检查其他辅助检查 根据临床表现选做心电图 B 超 脑 CT 等 低钠血症低钠血症 治疗治疗 1 1 去除病因 去除病因 2 2 纠正低钠血症 纠正低钠血症 3 3 对症处理 对症处理 4 4 治疗 治疗 合并症合并症 急性低钠血症急性低钠血症 治疗目标为每小时使血 Na 升高2mmol L 可静脉滴注3 氯化钠溶液 同时注射襻利尿药以加速游离水的排泄 使血 Na 更快得到恢复 如果出现严重的中枢神经症状 如抽搐或昏迷等 可加快滴速到4 6ml kg h 甚至采用29 2 氯化钠溶液50ml 滴 注 但应严密监测血清电解质变化 慢性低钠血症慢性低钠血症 慢性无症状的低钠血症首先应寻找引起低钠血症病因 然后针对病因进行治疗 病因去除后有些病人低钠血症也随之 解除 对病因暂时不能去除的病人 可采用限制水的摄入和抑制 ADH 释放 或增加溶质摄入或排泄 抑制 ADH 释放的 药物现代临床上选用者为地美环素 demeclocycline 首剂为1200mg 以后300 900mg d 此药可抑制肾小管对 ADH 反应 使自由水排出增多 故服药期间可不限水 但此药对神经和肾有毒 且可发生光敏感 小孩服用可使牙齿和骨 骼异常 有肝功能受损者禁用 慢性有症状的低钠血症的治疗措施为补充钠和襻利尿药增加自由水的排泄 应当注意的是 血 Na 纠正速率不要超过 1mmol L h 肾水丢失速率为250ml h 失钠性低钠血症失钠性低钠血症 此种情况同时有水丢失 但钠丢失多于水丢失 故引起失钠性低渗状态而导致血容量不足和末梢循环衰竭 这种情况 因水和钠都丢失 因此 不会导致脑细胞内外渗透压不平衡 故无神经受损和颅高压症状 治疗主要是补钠 轻度者 只口服盐水或氯化钠片即可 同时饮水 使血容量得到恢复 严重者则静脉补充生理盐水或高浓度盐水 并发症 当血清钠浓度低于115 120mmol L 时 会出现头痛 嗜睡 最终出现昏迷 低钠血症脑病常常是可逆的 慢性低钠血 症发生神经系统症状以及脑水肿的严重程度都远低于急性低钠血症 如果慢性低钠血症患者出现症状 那么其血清钠 浓度常低于110mmol L 并常有低钠血症的急剧恶化 低钠血症的护理 1 给予3 的氯化钠静脉缓慢滴注 轻症患者给予高盐饮食或是鼻饲高盐流食 密切观察患者意识 瞳孔 及生命体征 饮食护理能够喂食的患者给予口服氯化钠 加入流质或是半流质饮食中 量根据低钠程度 每天入量3 6 克 鼻饲患者经胃管注入 流质高盐饮食 但中重度低钠患者往往伴有腹胀 呕吐等肠道无力等情况 因此以静脉补 盐为主 重点应用3 氯化钠 SIADH 患者嘱限制水入量 2 饮食护理 高盐饮食或口服浓纳SIADH 患者嘱限制水入量 3 体位护理患者低钠可以导致脑水肿加重甚至增加心脏负担 因此给予头高20 30 体 位 脑性耗盐患者往往存在低血压液体不足 则采用头高足高位 4 补液护理中重度SIADH 患者体内往往存在液体潴留 因此需严格限制液体入量 每天不 超过1000 ml 同时补液以高渗盐液体为主 临床常用3 氯化钠 总量根据缺钠程度制定 滴速宜缓慢 每小时提升钠不超过1 mmol L 每2 4 小时复查血钠 脑性耗盐患者则 以高渗盐及等渗盐液体为主 建议给予双通道输液 一个通道专门输注高渗盐液体 等 渗盐液体输液速度建议稍快 同时补液期间应定期复查血钾 血糖等变化以及时纠正 5 准确记录出入量所有患者均记录每小时尿量 尿色并记录每天24 小时尿量 保存24 小 时尿测定尿钠情况 并严格准确记录入量 尿量超过每小时250 ml 并连续2 3 小时出 现应及时通知医师 根据血钠 尿钠情况随时调整补钠方案 尿崩患者在应用垂体后叶素 或是弥凝等药物期间更要严密观察尿量变化 随时调整抗利尿药物的量 6 采血方案低钠血症患者因为采血及输液均不存在时间的可选择性 因此采血时患者往往 正在输液 这有时会对检验结果产生影响 因此我们采用斜角式采血方案 在输液肢体的 对侧肢体采血 比如输液时在左下肢 则采血时在右上肢采血 而且尽量避开输注高渗盐 的时候采血 7 低钠血症的存在对于患者病情的恢复影响很大 因此要求及时的确诊和科学 纠正低钠血症 因为补钠 纠钠是一个较长的过程 这其中需严密观察和适时根据血钠结 果调整补钠方案 护理工作因为其持续性和细致性显得尤为重要 8 快速补钠已引起髓鞘溶解综合征 不过很少发生 特征 四肢痉挛性瘫痪 假性大脑半 球瘫痪 吞咽功能不全变哑 低钠血症低钠血症 相关事件相关事件 2012年12月4日 有媒体报道 对于 支气管炎 细菌性肺炎 等较为严重的