一起机械伤害事故案例

一起机械伤害事故案例一起机械伤害事故案例 8 月 4 日 19 40 分左右 机修厂检一车间在返修合成车间 119 c 时 造成管工孙贵生 男 38 岁 头部受伤 住院救 治 管工廖启伦 男 49 岁 氨中毒住院治疗 现场检修 5 名 工人吸入微量氨住院观察 1 事故经过 事故经过 8 月 3 日晚 大检修后 合成装置开车冷冻系统引氨过程 中 发现 119 c 管侧导淋有液氨排出 分析确定是 119 c 内 部换热管泄漏 我厂于 8 月 4 日上午在合成车间一楼会议室组织化肥厂和 机修厂相关人员参加的 119 c 检修专业会上 讨论了合成装置 119 c 检修的一些相关事宜 会后出了会议纪要 并制定了 119 c 检修方案 提出要求并写出会议纪要 8 月 4 日上午 合成车间对管 壳两侧系统进行排氨处理 15 30 分管程管箱内通入氮气进行置换 且有三个排放点进行 排放 当天下午 13 10 分 机修厂检一车间检修工人在 119 c 壳侧的入口和出口分别加了三块盲板 大约 17 10 分 加完 然后 合成车间给 119 c 壳侧充满水 并进行排放 共 充水排放二次 然后边充水边排放 约 17 35 分 化验车间对 119 c 管程进行测爆分析 含氨 4 68 不合格 约 18 35 分 化验车间对 119 c 管程进行第二次测爆分析合格 控制指标 小于 1 工艺侧氮气置换合格后保持微正压 然后合成车 间开动火票 同时现场配有二套长管呼吸面具 一台干粉灭火 器 看火员蒋春军和机动处副处长刘延海始终在检修现场 19 10 分 机修厂电焊工赵明伦开始用气刨割密封板 将 直径为 510mm 厚 5mm 的密封板割开 但有断断续续的连接 处 这时管工孙贵生和管工廖启伦取来大锤和撬棒 气焊工刘 荣用 16 磅的大锤敲击密封板西侧一下 霎时 119 c 密封板 弹出 打在距离密封板 1 2 米 估计值 远处的孙贵生头部的右侧 同时余氨泄出在场其他 8 名人员吸入少量氨气 我厂人员立即 找来救护车把伤者送往医院进行抢救 孙贵生 21 00 点进手术 室 23 30 分手术结束 机修厂 6 名工人住院观察 2 事故原因 事故原因 此次 119 c 作业是机修厂返修作业 由于事前引入了大量 的氨 加之系统流程长 设备多 虽经水洗和 n2 置换 但系统 还是残余 1 的氨 为了保证动火安全 冲入 n2 以使微正压达 到动火条件 由于对微正压产生的后果认识不足 没有考虑到 在微正压情况下 设备内的介质会泄出伤人 加上施工者作业 方法不当 造成了严重的后果 3 应吸取的教训 应吸取的教训 1 119 c 事故发生在检修开工过程中 对引入工艺介质的 设备进行检修 只注重了防火防爆 忽视了残余介质对人体的 危害和微正压施工的危险性 2 每一项施工作业都应严格按照 hse 管理体系的要求去做 作业前应检查施工单位的风险评价情况 否则 不允许施工 3 要做好施工作业的现场监督工作 对存在不安全因素和 违反规定的作业 要及时坚决制止 当时现场虽然配备了二套 长管呼吸器 但是没有要求作业人员当即戴上 4 今后采取措施 今后采取措施 为了切实吸取 8 4 事故的教训 杜绝类似事故的重演 避 免其它各类事故的发生 我们应采取的措施是 1 加强安全教育 提高全体员工的安全意识 各单位要充 分利用好周二安全活动时间 加强对员工的安全教育 经常回 顾本厂 本车间的各类事故 做到居安思危 警钟长鸣 2 各单位要坚持每月 1 次的事故预演活动 语言内容要联 系