危险辨识不严密 误听电话误操作

危险辨识不严密危险辨识不严密 误听电话误操作误听电话误操作 事故经过和原因分析事故经过和原因分析 天津天铁冶金集团有限公司炼铁厂按计划定于 10 月 24 日 7 40 出铁后 3 高炉不点火休风 同时安排一些检修作业 炼铁 厂机修车间在接到检修任务后 结合实际 将冷风管道内放风 阀检修列入本车间检修之中 并根据作业内容制定了安全措施 10 月 24 日 8 45 分 3 高炉休风后 机修车间的工段长赵 xx 男 35 岁 钳工 本工种工龄 17 年 班长孙 xx 实习生王 x 焊工付 xx4 人进入工作现场 对放风阀管道人孔盖上的 16 条螺栓进行了隔条拆除 作业管道直径 1100mm 休风后风机出 口压力由 230kpa 减至 26 69kpa 到放风阀前 考虑阻损后 压 力降为 6 69kpa 左右 然后回到炉内操作室等候管内没有压力 后再拆除其他螺栓的作业指令 大约 9 40 左右 炼铁厂生产科 副科长 煤气技师冷 xx 在炉内操作室 接到热力厂 4 5 号风 机操作室的直通电话 将 准备断风 误听 断风 随即通知刚到 作业现场待命的赵 xx 孙 xx 等人 热力已断风 可以干活 于 是孙 xx 告知焊工付风平开始隔条切割人孔盖上剩余的其他 8 条 螺栓 拆除 4 条后 用手锤大力锤击人孔盖 同时用撬棍撬动 人孔盖 对可能存在的残余压力进行泄压处理 然后又拆除了 2 条螺栓 又用手锤大力锤击人孔盖 同时用撬棍撬动人孔盖 此时 只剩下最南侧和最北侧的 2 条螺栓没有拆除 赵 xx 蹲在 冷风管道人孔盖南侧的蒸汽管道上 直径 200mm 配合焊工投螺 栓 焊工开始首先切割最南侧的 1 条螺栓 为防止人孔盖掉落 最北侧的一条螺栓不拆除 当切割完这条螺栓后 孙 x x 用撬棍 撬人孔盖 只听见一声响 一股夹带着灰尘的风吹出 等能看 清时 发现赵 xx 掉到了地上 伤及头部 造成高处坠落事故 坠 落高度 7 9 米 现场人员立即将赵 xx 送医院 经医院全力抢救 无效 于 2007 年 10 月 28 日 18 时死亡 在事故调查中发现 炼铁厂机修车间在检修作业中监控不 到位 没有落实 高空做业管理制度 对修理放风阀作业的危 险性认识不足 联系确认存在失误等原因 造成责任事故 原因分析如下原因分析如下 1 炼铁厂机修车间 在安全准备会议上 对本次临时安排 的检修作 业 没有按规定进行严密的危险辨识 对高处作业没提出 明确的针对性要求 且对班组制定的安全措施没有审批 致使 安全措施不全 职工未做使用安全带的准备 便迸人现场作业 是这起事故的主要原因 2 炼铁厂本次休风作业联系电话确认不规范 联系时没能 做到 三确认 导致联系失误 在 4 风机 43 调压阀没能完全 关闭 管道内仍有压力的情况下 即通知作业 是这起事故的 直接原因 3 作业人员站位不正确 联保互保没有起到应有的作用 4 这起事故反映了炼铁厂安全管理基础薄弱 安全要求得 不到有效的贯彻落实 5 炼铁厂职工安全教育实效性不强 导致部分职工自我保 护意识不强 6 炼铁厂机修车间对作业现场安全监控不到位 4 名高空 作业人员没有配戴安全带 且得不到有效的制止 7 炼铁厂机修车间没有认真落实公司危险源辨识体系的要 求 导致本次作业危险源辨识的不全 不细 不实 针对事故的防范措施针对事故的防范措施 1 立即召开事故现场会 使全公司及时吸取事故教训 杜 绝类似事故的发生 该项工作已于 10 月 24 日完成 2 责令炼铁厂对冷风管道放风阀检修作业制订出完善的安 全措施 消除坠落等不安全因素确保作业安全 未制定出完善 的作业安全措施前 不得进行放风阀检修作业 该项工作由炼 铁厂生产科 安全科负责 一周内完成 安技处安技科长负责 验收 3 炼铁厂要进一步组织对危险源的辨识达到控制 消除的 目的 对安全生产规章制度进行全面普查 按 两对应一覆盖 合法 严密 适用 有效的要求 进一步完善制度和规程 报 公司安技处备案 该项工作由厂长刘瑞东负责 一月内完成 安技处处长王玉明负责验收 4 炼铁厂组织一次安全生产规章制度的全员教育 该项工 作由炼铁厂厂长助理负责 两周内完成 安技处处长助理负责 验收 5 炼铁厂组织一次危险有害因素的全员辨识活动 并按 六个对应 逐条落