构建城乡一体化整合城乡医疗保障资源

构建城乡一体化整合城乡医疗保障资源构建城乡一体化整合城乡医疗保障资源 以科学发展观统领全局 大力推进城乡统筹发展 实现城 乡一体化 打破城乡二元结构 创新机制统筹城乡社会保障制 度 特别是城乡基本医疗保障制度 是我们当前和今后一段时 间的工作重点 当前我国基本医疗保障制度是一种多元制度并 存 分割 封闭运行的体制 主要是按照户籍和职业为划分标 准 包括城镇职工医疗保险 新型农村合作医疗和城镇居民医 疗保险 按照保障类别有生育保险 工伤保险 大病医疗互助 住院分娩补助 城乡贫困大病救助 整个社会医疗保障体系被 人为地分割为若干独立运行 相互封闭板块 在基本医疗保障 机制统筹层次低 县级统筹 保障能力弱的情况下 制度的 多元性与碎片化交织在一起 不利于发挥社会保险分散风险的 互助共济功能 必须通过规模化的医疗保险基金来维持其财务 的稳健运行和实现医疗保障的可持续性 我国大部分县 2007 年以前有城镇职工基本医疗保险一项 含职工大病互助金 生育保险 保障对象仅限于机关事业单位 职工 国有企业单位职工 工伤保险限于用工单位职工 而社 会上的绝大多数人没有任何形式的社会医疗保险 从 2007 年全 面建立新型农村合作医疗 2008 年 10 月建立城镇居民基本医 疗保险 以此覆盖大多数人群的基本医疗保障体系建立 随后出 台农村孕产妇免费住院分娩政策和很多单病种免费住院政策 如小儿白血病 白内障手术等 目前 我国医疗保障制度按覆 盖人群和保障层次等的不同 有七 八种 见下表 各种医疗保障制度情况分析各种医疗保障制度情况分析 类别制 度 内容 城镇职工基本 医疗保险 城镇居民基本 医疗保险 新型农村合作 医疗 职工大病 互助金 职工生 育保险 工伤保 险 以农村孕产妇 免费住院分娩 为主的单病种 住院 城乡大病 贫困救助 保障对象 人数 机关 企事业 人 民团体干部职工 户籍在本国的居民 和学生 户籍在本国的农业 人口 参加城镇 职工医疗 保险人员 参加城 镇职工 医疗保 险的在 职职工 所有的 用人单 位职工 户籍在本国的 农村孕产妇或 特定人群 城乡贫困 人口患重 大疾病人 群 参加原则强制自愿自愿强制强制强制 保障范围 门诊和住院医疗服 务 分娩外伤等责 任除外 特殊门诊和住院医 疗 外伤除外 学 生意外伤可报 门诊 特殊门诊和 住院医疗 分娩 除责任外伤都纳入 超过统筹 基金支付 限额 如 3 6 万元 住院分 娩及与 生育有 关的医 药费 因工而 伤治疗 费 死 亡的补 偿 职 业病 单病种住院 如住院分娩 白内障手术 部分大病 住院医疗 每年基金筹集 统筹结合 用人单 位和职工双方共同 负担工资的 8 单 位 6 个人 2 以家庭缴费为主 政府补贴 学生 居民子女 20 元 成人 老人 60 190 元 政府补贴 120 以家庭缴费为主 政府补贴个人与政 府缴费比为 1 4 个人 30 元 各级 财政补 120 元 个人每年 90 元 职工工 资总额 的 1 由单位 缴纳 煤矿4 元 吨 按风险 工资总 额0 5 由新农合和财 政单项资金全 额保障 无须 另外缴费 政府财政 全额保障 2 管理机构 国社会和劳动保障 局 职工医保中心 国社会和劳动保障 局 居民医保中心 国农合办 国社会和 劳动保障 局 国社会 和劳动 保障局 市社会 和劳动 保障局 国卫生局国民政局 监督机构财政部门财政部门 国合管委 含财政 卫生 审计等 财政部门 财政部 门 财政部 门 财政部门财政部门 报销情况 一 二 三级医院 按 450 550 650 元起付 分段报销 3 6 万以上纳入大 病互助金报账 一 二 三级医院 按 400 500 700 元起付 按 70 65 50 比例 报账 最高 6 万元 乡 国 市 省医 疗机构不同的起付 线 100 800 不等 报销比例 80 50 不等 最高 6 万元 3 6 万以 上纳入 年内最多 可报 15 万 可报范 围按比 例报账 如顺产 800 元 一般不 封顶 最高一 例 50 万 乡 国医疗机 构分别报 600 850 元 财政补助 300 其余由农合报 销 按比例 但有额度 限制 报账方式 国内定点医疗机构 定点药店垫付 病人垫付 出院后 到医保中心报账 定点医疗机构垫付 国外医疗机构病人 垫付 国内医疗 机构垫付 国外病人 垫付 先垫付 后结算 工伤认 定前病 人垫付 之后记 账 国内定点医疗 机构垫付 救济形式 医疗服务 集中国级以上医疗 机构 大部分药店 范围较小 集中国级以上医疗 机构 范围更小 包括省 市 国 乡全部医疗机构 非定点医疗机构 范围最广 集中国级 以上医疗 机构 范 围较小 集中国 级以上 医疗机 构 范 围较小 集中国 级以上 医疗机 构 范 围较小 同新农合 单 病种只限部分 新农合定点医 疗机构 一般为国 级以上医 疗机构 一 从表中可以看出 我国医疗保障有这些特点一 从表中可以看出 我国医疗保障有这些特点 一是人为的增加 负担和麻烦 我国城乡医疗保障主要有城镇职工 城镇居民医疗保险 新型农村合作医疗三项基本医疗保障制度 其余五项为补充医疗保障 暂且简称 三险五助 由三个部门六个单位办理 典型的多元化 碎 片化 管理的范围 办法 程序各不相同 造成资源浪费 成本上升 人为复杂化 调查发现职工医保一套信息管理系统 新农合又一套信息 管理系统 居民医保和其余 五助 目前大部分没有与医疗机构链接的 信息管理系统 定点医疗机构要顺利的进行报账管理 必须与这两个系 统都形成有效链结 数据上传 要达到这一目的 每家医疗机构须每年 支付给软件公司 5 千 3 万元不等的费用 其次一家医疗机构多家管理 每家管理单位都有各项开支 财政预算不足 向医疗机构摊派 因属单 位忌讳话题 具体数额不清 但数额不小 然而这些资源的浪费 成 本的增加 羊毛总会出在羊身上 最终是参保人 参合人 买单 造成医药费用的异常增加 还有 由于一项费用多家报帐 人为的使 医疗机构 患者为一次报帐 多部门多次往返 如某农村产妇为了得到 850 乡级 600 元 的住院分娩报帐 须到农合办 卫生局分别报帐 顺利的话二次 不顺利的话四 五次 同为卫生行政部门管理 为什么 不能有效整合 另外 机构的增加 必须人员的增加 势必造成财政负 担的增加 但效率难见提升 二是隐性未纳入基本医疗保障的人口仍然较多 达不到普惠的目的 基本医疗保障要求尽可能惠及每一个国民 在制度上不留空隙 落实上 达到全覆盖 实现人人享有医保 我国南方某县 2009 年统计口经人口 为 35 万人 2010 年参加农合 28 38 万 居民医保 5 07 万 职工医保 1 7 万 总计 35 15 万人 保障率 100 43 但是据调查 有 3000 多名 职工 1 5 万居民参加了新农合 另有 4 6 万学生参加了城镇居民医保 仅有 4000 多纯居民参加居民医保 这样就造成了一种覆盖率很高的假 象 而实际可能不足 90 其次 有失公平 基本医疗保障需求在区域内 每一个国民按照同一水平大致相同的缴费 享有大致均等的医疗保障水 平和医疗服务水平 实现 看得起病 的公平目标 从表中可以看出 我们目前的制度从公平性角度看 筹资模式各异 基金各自封闭运行 人群受益差别不小 受益越多的人越多 如在职职工 不仅享有城镇职 工医疗保障 同时可能享有新农合保障 由于要完成参合率 中共 中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见 提出 探索建立城乡一 体化的基本医疗保障管理制度 解决城乡基本医疗保障的公平性问题 需要实行城乡基本医疗保障的一体化 三是监督管理出现失控状况 表中可以看出所有的基金都是财政监 督 但从实际调查得知 财政只是监督基金大致的流向 并不知晓使用 是否合理 报帐是否公平 医药费是否过度消费等具体情况 也就是说 每年几千万的基金使用基本是自己监督自己 课题组通过网络和问卷调 查有 47 7 的人选择第三方监管基金的使用 有 52 8 人担心基金使用 上的腐败 机构虽多但却没有形成有效的监督 二 在推进城乡一体化发展的大背景下 有效整合医保资源 二 在推进城乡一体化发展的大背景下 有效整合医保资源 重庆市 广东湛江市医疗保障制度由二元分割向城乡一体迈进有着 成功经验 2007 年 刚刚成为全国统筹城乡综合配套改革试验区的重 庆市没有在新农合制度之外再建立一个居民医保制度 而是结合统筹城 乡综合改革配套试验区的实际 依托新农合的平台 将城镇居民基本医 疗保险制度的建设直接与新农合制度融为一体 建立了 城乡居民合作 医疗保险制度 重庆市规定 凡是具有本市城乡户籍的农村居民和不 属于职工医保覆盖范围的城镇居民 包括学生 除大学生外 和儿童 以 及其他非从业城镇居民均可在户籍所在地自愿参加城乡居民合作医疗保 险 广东湛江则将城乡居民医疗保障委托商业保险公司实施 形成政府 购买服务 委托第三方执行 目前 全国有不少省市 如天津市 四川 成都市 福建厦门市 广东东莞市等市 在经济社会发展的推动下 也 都在进行城乡医保一体化的探索 我国在推行城乡一体化方面进行积极探索 公路网络已四通八达 基本实现 村村通 农民行路已不再难 城乡教育网络已基本完善 全国中小学实行 两免一补 农民子女入学已不成问题 在这种情况 下 就医难 看病贵的问题就日益凸显 所以 尽快解决城乡居民的医 疗保障问题 率先在医疗待遇方面实现城乡一体化 显得尤为重要和紧 迫 让城乡居民不管身份如何 不管 大病 小病 都能得到公平 的医疗费用补偿 体现医疗保障普惠 公平的原则 是构建和谐社会的 题中要义 制度对待参保人员应该一视同仁 机会均等 三 整合城乡医疗保障资源 目标 路径与机制三 整合城乡医疗保障资源 目标 路径与机制 1 目标 在我国城乡一体化 效率优先 低碳经济 的背景下 将现有多元并存的基本医疗保险制度碎片整合成为相对统一的制度 先 将医保融合成二元结构 再通过制度 建立起 一元制度 补充选择 的基本医疗保险模式 确保区域内人人享有较充分的基本医疗保险模式 同时 逐步提高医疗保障水平 医疗服务水平 减缓医疗费用上涨幅度 缩小医保缴费和受益间差距 实现区域范围内基本医疗保障的普惠和公 平 2 整合路径模式 为实现上述目标 将采取分步渐进发展模式 将现有 三险五助 采取同质制度整合异质制度街接的发展战略 实 现制度的有机整合 建立区域内公民基本医疗保障制度 根据网络调查 和现场问卷调查 59 9 的人选择 三险五助 全整合 18 9 选择居民 医保与新农合整合 27 9 认为整合后归社会劳动保障部门管理 44 1 认为归卫生部门管理 16 6 认为谁管都一样 就是要有利于群众 47 6 被调查者认为劳动保障部门服务较好 17 5 则认为新农合服务好 52 5 的人认为要城乡统一缴费保障水平 参加调查的主要为城镇职工 居民占比 73 3 职业以行政事业职工为主 47 6 根据各地经验和调查 课题组认为 整合城乡医保制度分两步走 第一步 建立统一的职工基本医疗保险制度 形成统一的城乡居民基本 医疗保险制度 先建立一种 二元制度 的路径 即职工基本医疗一个 制度框架 城乡居民一个制度框架 为下一步建立 一元制度 打好基 础 将新农合 居民医疗保险 农村孕产妇 单病种 免费住院进行整 合 纳入城乡居民医疗保障一个制度框架中 建立 分档选择 的路径 即凡是可以加入本区域城乡居民医疗保险的居民 设计不同的缴费档次 差别医疗服务 不同报账水平以供不同收入人群选择 居民根据自身的 情况选择低一档或高一档缴费 获得一定差别的基本医疗保障和基本医 疗服务 实现制度一体化 服务多样化和受益差别化的基本医疗保障目 标 在保证基本医疗服务情况下 允许有较少量的差异 以便第二步实 施 第二步 实现职工基本医疗保险与居民基本医疗保险制度框架的统 一 由于此二种制度内在差别较大 必须经过较长的磨合 才能形成区 域性一体化的公民基本医疗保障制度 从而实现 一元制度 3 运行机制 通过以上模式设计 我国城乡居民基本医疗保险采 取 管办分离 的运行机制 即卫生部门与社会保障部门 或其中之一 与保险公司 一家负责政策的制订和监督 一家负责政策的落实和执行 这样通过相互监督制衡 提高运行效率 减低运行成本 达到良好的社 会效率 树立政府为民办实事良好形象 一种模式是成立城乡居民医疗保险中心 通过政府提供服务的形式 支付运行经费 由劳动社保部门管理日常工作 同时由卫生行政部门牵 头 财政 审计等部门参与下组建城乡居民医疗保险监督管理办公室 从基金收缴 使用 报账水平等 对居民医疗保险进行全程监督 另一种模式是政府通过购买服务的方式 借鉴广东湛江成功经验 委托专业保险公司开展城乡居民医疗保险服务 负责城乡居民医疗保险 的基金收缴 报账等工作 由劳动 卫生等部门参与在卫生行政部门组 建城乡居民医疗保险监督管理办公室 负责在上级的政策背景下 制订 我国具体的实施工作方案 并监督实施 以上两种模式各有优点 同时有一共同特点 就是 管办分离 优 势发挥 具体表现是 一是发挥保险公司或社会劳动部门长期从事医疗保险工作 对整个 医疗保险资金筹集 使用具有一套成熟的运行机制 同时他