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临床路径在电子病历中的设计和实现 2010-10-25 16:12 临床路径是保障医疗质量和医疗安全的有效途径。电子病历是实施临床路径的有效载体。通过电子病历中的医嘱、病史、医疗质量评价等功能可以将临床路径贯穿到整个医疗活动中。髋关节置换术临床路径的实施对此进行了验证。临床路径是保障医疗质量和医疗安全的有效途径。电子病历是实施临床路径的有效载体。通过电子病历中的医嘱、病史、医疗质量评价等功能可以将临床路径贯穿到整个医疗活动中。髋关节置换术临床路径的实施对此进行了验证。一、临床路径的概念和实施背景1.1 临床路径的概念临床路径是医院为使服务对象(包括患者及家属) 能减少费用的同时，有效地保证高质量服务而实施的一种科学的服务与管理方法1。即是指医生、护士和其他专业人员针对某个诊断或手术所做的最恰当的、有顺序性和时间性的诊疗及护理计划，以减少治疗、康复的延迟与资源的浪费，使患者获得最佳治疗质量的一种医疗管理手段。1.2 实施临床路径的背景从20世纪80年代中期开始，欧美及其他一些国家在临床路径上做了积极探索。美国已有60%的医疗机构相继开始采用此方法，其他发达国家的一些大医院也陆续采用此法管理患者2。在我国，随着医药卫生体制改革的推进，公立医院补偿机制向服务收费和财政补助两个渠道转变。同时，基本医疗保险制度改革进一步推进，总额预付制和按病种预付制逐步推出。这些都对医院进一步缩短患者住院日、提高医疗质量、控制医疗支出提出了挑战4。推进临床路径应用则是应对该挑战的有效方法。2009年底，卫生部下发100种常见疾病临床路径，并在全国范围内选择50家医院开展试点工作。其目的也是为了规范临床诊疗行为，保障医疗质量和医疗安全，做到治疗项目精细化、标准化、程序化，减少治疗过程的随意化；提高医疗资源的有效管理和合理利用，加强临床治疗的风险控制；缩短住院周期，降低医疗支出。二、基于电子病历的临床路径设计在对各临床科室的大量医疗信息进行收集、整理、归纳、研究后，在现有的电子病历系统中加入临床路径，从而借助电子病历的治疗计划提醒、常用医嘱下达、药物配伍禁忌、医疗方法不当预警、患者病情监控等功能完成对临床路径业务全程的支持，是实施临床路径的有效方法。2.1 电子病历系统框架支持临床路径的电子病历系统整体框架（图1）具体分为权限控制、病历书写器、病区视图、临床路径提示系统、临床路径设计器、医学元素设计器、模版设计器等7大功能模块。图【1】电子病历系统框架各模块的功能介绍如下：权限控制模块：患者的病历信息具有保密性，医生及护士对病历的使用也有一定的限制，所以必须对患者、医生及护士操作权限进行分类，形成不同角色。用户对病历操作仅限于所属角色允许的范围内，这种功能由权限控制模块来完成。病历书写器：病历书写是电子病历的主要功能，系统借助XML、DHTML、DPC等技术搭建了类WORD病历书写器，用户可以快速、准确地录入患者的个人信息和医疗信息，将确认后的内容存入数据表中。病历视图：为了方便不同医务人员调阅信息，电子病历系统分为按科室显示文档树的文档科室视图，按患者的发生的医疗事件的时间顺序显示的文档流水视图，根据医生、护士、质控办、医务处等不同角色显示指定病区相关患者的病区视图和按照个人调阅习惯的自定义视图。临床路径设计器和临床路径提示系统：医院临床路径制定是医院临床路径专家组对特定病种治疗过程进行过程调研、路径制定、专家论证后，形成完整的临床路径文件，通过电子病历的临床路径设计器，把文件信息存入EMR临床路径知识库中。当患者入院后，医生根据入院诊断为患者选择相应的临床路径进行治疗，即为患者进入临床路径。EMR临床路径提示系统会根据预先设定的路径信息在遇见特定时间或者事件触发下，对患者治疗过程进行提示，包括医生书写病历提醒、药品配伍禁忌提醒、费用预警（医疗费用超过临床路径设定费用）等功能。医学元素和模版设计器：电子病历系统不同于传统纸质病历的书写，由于普通字库不存在复杂的医学符号。医学元素设计器把自定义特殊医学符号存入电子病历知识库中，医生使用类Word书写器通过快捷键就能方便在文书中引用各类医学元素。另一方面为了对各类文书进行标准化管理，模板设计器能定义各类医疗文书的基本格式和必须记录的内容，借助模板进行病历书写，既保证了病历质量，又能加快医生病历书写的速度。2.2 电子病历对临床路径支持基础电子病历系统对于医疗机构，是提高医疗质量，减少医疗事故的一种辅助工具。从一定意义上讲，电子病历和临床路径的使用是相辅相成的，电子病历系统的其他功能及信息有助于临床路径的优化和选择、变异处理及分析。临床路径的使用过程就是自动生成病历信息的过程，而且对于患者病情的记载更加系统化、科学化，对科研等方面，电子病历的使用有着重要的作用。临床路径的思想可以用电子病历中DPC（Dynamics Paragraph Control动态段落控件）技术实现。临床路径专家小组根据特定病种治疗要求，制定必要的入院检查、医嘱、治疗计划等信息，医生根据患者具体病情选择合适的临床路径，并对其进行必要的变异处理、路径确认，同时填写变异处理的原因以便事后分析完善临床路径。最后，电子病历系统自动分析医生确认的临床路径信息，进行结构化提取信息用于自动生成相应的领药清单、化验条码、治疗清单等各类医疗单据。这个过程减少了护士抄录医嘱的工作，更重要的是使得临床路径的管理方式在医院得以实现，从而能更及时地控制患者医疗费用，提高医疗服务质量。2.3 临床路径知识库架构组织临床路径知识库根据国际疾病分类系统ICD10，对病种进行筛选,并对相关病种医疗实践的信息进行回顾、归纳、分析，制定对特定病种的治疗费用构成，从患者的住院天数、用药、治疗项目、手术项目等方面入手设计临床路径表，内容包括入院体检、评估、宣教、护理、饮食、检查、治疗及其结果、出院随访等信息。设计异变表内容包括患者退出临床路径的原因，以总结经验教训，日后完善特定病种的临床路径计划。为了更好的控制医疗质量和住院费用，临床路径还设置了效果评价知识库，对应用特定病种的临床路径中的实际住院天数、住院费、患者满意度、并发症发生率等信息作评价，以保证临床路径的合理实施。2.4 临床路径知识库与电子病历系统的整合随着电子病历系统提供资料库支持不断完善，除了基本的用药指南(Drug Guide)、医药计算公式(如Archimedes)、临床医学概要(Outline in Clinical Medicine，OCM)、医学字典等信息外，临床路径文件体系被整合于电子病历系统，这些文件具体包括临床路径表单、变异记录单、标准化医嘱单、术后康复状况评价表、交班记录本、病历文书模版等文件。这些文件从路径开始使用到最终评价都提供了完整的、详细的记录。这些表单在实施过程中的流转实际上体现了临床路径实施过程中的知识流程。三、 临床路径应用实例髋关节置换术骨科临床路径专家组成员在对大量的髋关节置换术案例进行调研后, 在现有电子病历系统的基础上增加了髋关节置换术的临床路径工作流。3.1 髋关节置换术临床路径工作表髋关节置换术临床路径的工作表根据临床的日常工作，分别为标准住院流程、护理宣教、药物治疗、检验检查及预警、质量控制、变异记录和其它临床病历六大部分。标准住院流程规定了临床路径适用对象、治疗方案、选择用药、出院标准、变异及原因分析等。护理宣教是规定疾病宣传、术前告知、术后跟踪、出院教育等宣教内容和实施宣教的时间点。药物治疗制定了临床路径的用药标准，防止医务人员不当用药、用要过量等有害患者利益的行为。检验检查及预警整合了LIS、PACS等检验检查系统，及时把病人检验检查报告信息传入电子病历系统，为临床路径安全实施提供各项辅助检查资料。质量控制规定了病史病历、治疗计划、术前诊断和术后小结等的书写规范。变异记录规定必须记录在临床路径实施过程中的病情突发情况描述、处理手段和是否退出临床路径的分析及原因。其它临床病历规定在某个时间点上，需要对哪些临床病历要求的文档进行记录，并包括首次病程录、入院诊断、治疗计划、术后小结等各类医疗文书模板。这部分主要是为了加强临床病历的质量管理，增加的一个辅助功能。3.2 髋关节置换术临床路径应用流程骨科病人在入院后，电子病历系统从HIS系统中获得病人的入院基本信息，并根据病人的入院诊断，判断是否符合该髋关节置换术临床路径的诊断，如果符合临床路径要求，医护人员就可以直接按照临床路径工作表中的内容对病人进行处置。电子病历临床路径还与LIS和PACS系统结合在一起，如果病人有个别检验、检查指标超标时，电子病历系统会在提醒医务人员及时处理的同时，将超标信息记录在临床路径异变信息库中，并要求医护人员详细记录异变情况及处置方式。在入院3-5天时，电子病历的临床路径会在治疗任务栏里提醒医务人员是否对病人实施髋关节置换术并用红色标记。医务人员打开提醒对比临床路径知识库提供的术前准备，符合病人做手术的要求，即可在电子病历系统中为病人安排手术，选择临床路径建议使用的手术用药，详细编写手术计划，并告知病人手术注意事项和签署手术知情同意书。手术结束后，系统会提醒手术医生及时完成手术报告的编写并记录文书编写时间等信息，对手术医生的评估打分也会记录在系统中。病人出院后，电子病历系统还对其临床路径的内容进行评估，评估的工作由系统在人工的干预下进行，通过评估后的临床路径，说明该临床路径有效，系统会把该临床路径的内容进行保存，并可以被其他病人所调用，如果一个临床路径适用的病人超过一定数量，系统会把该临床路径作为某种疾病的标准临床路径。通过电子病历系统对临床路径的有效性评估，可以逐步制定出一个相对完善、合理、并切实可行的临床路径。通过基于电子病历实施临床路径管理，提高了医疗护理质量，缩短了患者住院日，降低了医疗费用，既解决了目前医疗费用飞涨的顽疾，又提高了医院的核心竞争力，为医院的可持续发展打下了坚实的基础。参考文献1 Kitchiner DJ. Clinical PathwaysJ. Med J Aust， 1999， 172( 2) :54-57.2 李丽静， 李宝珍. 临床路径在医院管理中的应用J.中国病案，2007，8( 2) :32- 333 刘淑敏，马晓燕，韩晓莉等. 临床路径在椎间盘镜治疗腰椎间盘突出症中的应用J.中华护理杂志，2005，4：20-224 王占明，黄志中，王景杰等. 临床路径管理与电子病历结合应用研究J.医疗卫生装备，2008，29(8):50-515 吴蓓华，史正星，辛民宣，基于信息化与临床路径指导下的单病种费用控制J.中国数字医学，2007，2(10)：51-536 董军，李军，周亚春等，临床路径信息系统设计与应用J.中国卫生质量管理，2007，14(2)：67-697 张帆，刘本禄，临床路径在我国医院管理中应用的现状与展望J.中华医院管理杂志，2004，20(