脑梗死临床教学查房.doc

#中医院康复科临床教学查房 查房时间：查房医师： 康复医学主治医师n 本次教学查房目的：1、掌握脑梗死的概念、临床表现、诊断及鉴别诊断、基本治疗。2、示范神经系统查体。3、了解脑梗死的预防。4、掌握早期康复治疗措施实习医师汇报病史：患者，男性，60岁，系因“左侧肢体活动不能2天”由门诊拟“脑梗死-急性期”收住入院。患者2天前无明显诱因下突发出现左侧下肢乏力、抬足无力，未予重视，于5.3日午后症状有所加重，左下肢活动不能，就诊我院门诊考虑腔隙性脑梗死，给予“血塞通600mg静滴、口服阿托伐他定80mg、硫酸氢氯吡格雷75mg、拜阿司匹林0.1 ”，随后逐渐出现左侧上肢活动不能、大小便失禁，为求进一步综合诊治今日住入我科。刻下左侧肢体活动不能、无头痛、恶心、呕吐，无胸闷、心慌，大小便失禁，夜寐欠佳。既往有“高血压病3级（极高危）”病史数10余年，现服“赖诺普利10mg qd、非络地平5mg qd”，血压未正规监测；有“2型糖尿病”病史10余年，一直服用“格列奇特”，血糖控制情况不能提供；否认有手术、外伤、输血史；否认有药物过敏史；查体：T：36.3；P88次/分；R21次/分；BP150/90mmHg神清，精神一般，形体适中，营养一般，被动体位，查体合作，对答切题，言语流利，口唇无紫绀。皮肤黏膜未见黄染，无出血点，浅表淋巴结未及肿大。头颅圆整，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，无颈静脉怒张，气管居中。胸廓对称，无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音， HR:88次/分,律齐，主动脉瓣膜听诊区第二心音亢进。腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及。双肾区无叩击痛，双下肢无浮肿。肛门和外生殖器未检。舌紫暗，苔薄白，脉细涩。专科情况：两侧鼻唇沟对称，伸舌稍左偏，左侧上肢近端肌力1级、远端肌力2级，左侧下肢肌力1级。左侧上肢伸肌张力+、屈肌张力0级，左下肢伸肌张力0级、屈肌张力+级。左膝反射亢进，Babinski征：左侧（+）、右侧（-）。辅检：头颅CT检查示：双侧基底节区腔隙性脑梗灶；频谱心电图：窦律、正常心电图；血常规、肝肾功能、血脂分析、电解质大致正常；空腹血糖：14.89mmol/L；诊断：中医诊断：中 风 风痰瘀血，痹阻脉络西医诊断：1. 脑梗死（急性期）2.高血压病3级（极高危）3.2型糖尿病 上级医师归纳病例特点：n 1、患者年龄、性别n 2、生活习惯n 3、既往病史n 4、家族史n 5、临床表现问题：本病人有哪些易患脑梗死的危险因素？辅助检查：n 1、头颅CTn 2、TCD检查n 3、颈动脉超声n 4、生化检查n 5、头颅MRIn 6、血管造影问题：n 1、头颅CT显影时间？n 2、如果头颅CT是正常的，是否病人就没有脑梗死？讨论：（让我们一起复习上周脑梗死的理论教学内容）n 1、脑梗死的病因n 2、临床表现:n 3、诊断依据n 4、鉴别诊断n 5、治疗问题：n 肌力检查如何分级？n 本病人目前肌力是几级？n 本病人属上运动神经元瘫 还是下运动神经元瘫 ？鉴别：临床特点 上运动神经元瘫 下运动神经元瘫 肌张力 增高呈痉挛性瘫减低呈弛缓性瘫反射 亢进 浅反射消失减弱或消失病理反射 （+）（-）肌萎缩 无，或废用性萎缩显著，早期出现肌束震颤 无可有皮肤营养障碍 多数无常有瘫痪分布范围 较广偏瘫、单瘫、截瘫或四肢瘫多局限上级医师示范查体：（神经系统查体）1. 肌力按六级分法记录，肌力的减退或丧失，称为瘫痪。“0级”一完全瘫痪。“1级”至“4级”，为不全性瘫痪或轻瘫：“1级”一有肌肉收缩而无肢体运动：“2级”一肢体能在床面移动而不能抬起：“3级”一肢体可抬离床面：“4级”一能抵抗部份外界阻力：“5级”一正常肌力。 2.肌张力：指肌肉的紧张度。除触摸肌肉测试其硬度外，并测试完全放松的肢体被动活动时的阻力大小。两侧对比。 思考题：肌张力增高分类以及常见病因？肌张力增高：痉挛性肌张力增高：见于锥体束病变，系牵张反射被释放而增强所致。上肢屈肌张力增高，呈“折刀状”，下肢伸肌张力增高。强直性肌张力增高：见于锥体外系病变，如震颤麻痹等。伸、屈肌张力均增高，呈“铅管样”或“齿轮状”。 3.共济运动：平衡与共济运动除与小脑有关外，尚有深感觉参与，故检查时应睁、闭眼各作一次。肌力减退或肌张力异常时，此项检查意义不大。 共济运动检查通常沿用以下方法：指鼻试验：嘱用食指尖来回触碰自己的鼻尖及检查者手指，先慢后快；跟膝胫试验：仰卧，抬起一侧下肢，然后将足跟放在对侧膝盖上，再使足跟沿胫骨前缘向下移动。此外，也可观察患者作各种精细动作如穿衣、扣扣、写字时表现。 4.感觉系统： 1.痛温觉： 2.深感觉： 3.触觉： 检查方法 感觉检查要求患者清醒、合作，并力求客观。先让患者了解检查的方法和要求，然后闭目，嘱受到感觉刺激后立即回答。可取与神经径路垂直的方向（四肢环行，躯干纵形），自内向外或处自上向下依次检查；各关节上下和四肢内外侧面及远近端均要查到，并两侧对比。 1.浅感觉： （1）痛觉：用大头针轻刺皮肤，嘱答“痛”与“不痛”，“痛轻”或“痛重”。 （2）触觉：用棉絮轻划皮肤，嘱答“有”、“无”，也可以说“1，2，3，”数字表示。 2.深感觉： （1）关节运动觉：轻握足趾或手指加以活动，嘱说出运动方向。检查活动幅度应由小到大，以了解减退程度。 （2） 震颤觉：用振动的音叉（C128或256）柄置骨突出处，嘱回答有无震动感。 3.皮质复合感觉 在疑有皮质病变且深浅感觉正常的基础上，始进行此项检查。以查实体觉为主，即嘱患者指出置于其手中物品的形状、质地、材料、轻重，并说出其名称，先试病侧，再试健侧。 5.反射 反射检查比较客观，但仍须病人合作，肢体放松，保持对称和适当位置。叩诊锤叩击力量要均匀适当。检查时可用与患者谈话或嘱患者阅读，咳嗽或两手勾住用力牵拉等方法，使其精神放松，以利反射的引出。 （一）腱反射：是刺激肌腱、骨膜引起的肌肉收缩反应，因反射弧通过深感觉感受器，又称深反射或本体反射。 检查方法 1.肱二头肌腱反射（颈5-6，肌皮神经）：前臂半屈，叩击置于二头肌腱上的拇指，引起前臂屈曲，同时感到二头肌腱收缩。 2.肱三头肌腱反射（颈6-7，桡神经）：前臂半屈并旋前，托住肘部，叩击鹰咀突上方三头肌腱，引起前臂伸展。 3.桡骨膜反射（颈5-8，桡神经）：前臂半屈，叩击桡骨茎突，引起前臂屈曲、旋前和手指屈曲。 4.膝腱反射（腰2-4，股神经）：坐位，两小腿自然悬垂或足着地；或仰卧，膝稍屈，以手托腘窝，叩击髌骨下缘股四头肌肌腱，引起小腿伸直。 5.跟腱反射（骶1-2，胫神经）：仰卧，膝半屈，两腿分开，以手轻板其足使稍背屈，叩击跟腱引起足庶曲。 当深反射高度亢进时，如突然牵拉引出该反射的肌腱不放手，使之持续紧张，则出现该牵拉部位的持续性、节律性收缩，称阵挛，主要见于上运动元性瘫痪。踝阵挛：仰卧、托腘窝使膝髋稍屈，另手握足底突然背屈并不再松手，引起足踝节律性伸屈不止。髌阵挛：仰卧，下肢伸直，以拇、食指置髌骨上缘，突然用力向下推并不再松手，引起髌骨节律性上下运动不止。 腱反射的活跃程度以“+”号表示，正常为（+），减低为（+），消失为（0），活跃为（+），亢进或出现阵挛为（+）。 同学们可能问：为什么上运动神经元损伤出现深反射亢进？ （二）浅反射为刺激皮肤、粘膜引起的肌肉收缩反应。 检查方法 1.腹壁反射（肋间神经，上：胸7，8；中：胸9，10；下：胸11，12）：仰卧，以棉签或叩诊锤柄自外向内轻划上、中、下腹壁皮肤，引起同侧腹壁肌肉收缩。 2.提睾反射（生殖股神经，腰1，2）：以叩诊锤柄由上向下轻划股上部内侧皮肤，引起同侧睾丸上提。 （三）病理反射 当上运动神经元受损后，被锥体束抑制的屈曲性防御反射变得易化或被释放，称为病理反射。严重进，各种刺激均可加以引出，甚至出现所谓的“自发性”病理反射。 1.Babinski征：用叩诊锤柄端等物由后向前划足底外缘直到拇趾基部，阳性者拇趾背屈，余各趾呈扇形分开，膝、髋关节屈曲。刺激过重或足底感觉过敏时亦可出现肢体回缩的假阳性反应。此征也可用下列方法引出：Oppenheim征：以拇、食指沿胫骨自上向下划。Chaddock征：由后向前划足背外侧缘。Gordon征：用力挤压腓肠肌。 2.Hoffmann征：为上肢的病理反射。检查时左手握病人手腕，右手食、中指夹住病人中指，将腕稍背屈，各指半屈放松，以拇指急速轻弹其中指指甲，引起拇指及其余各指屈曲者为阳性。此征可见于10-20%的正常人，故一侧阳性者始有意义。 鉴别诊断：n 1、脑出血、蛛网膜下腔出血、脑栓塞；n 2、硬膜下血肿n 3、颅内占位性病变同学可能问：脑梗死与脑出血怎样去鉴别？ 脑梗死 脑出血发病年龄多60岁以上多60岁以下起病状态安静或睡眠中多活动中起病速度10余小时或12天达高峰数十分或数小时症状达高峰高血压史多无多有全脑症状轻或无有头痛、呕吐、嗜睡、哈欠等颅高压症状意识障碍较轻或无较重神经体征多为非均等性瘫多为均等性偏瘫CT表现低密度病灶高密度病灶脑脊液无色透明血性（洗肉水样）脑梗死的预防：n 脑血管病的一级预防n 脑血管病的二级预防早期康复治疗措施：（上级医师示范）（一）.强调早期良姿位 同学可能问：为什么脑梗死急性期需要强调良姿位摆放的重要性？所谓良姿位即抗痉挛的良好体位，患者除进行康复训练外，其余时间均应保持偏瘫肢体的良姿位。平卧位和患侧卧位时，应使肘关节伸展，腕关节背屈：健侧卧位时肩关节屈曲约90，肘关节伸展，手握一毛巾卷，保持腕关节的背屈。良姿位可改善静脉回流，减轻手部的肿胀。（二）. 床上训练1. 伸肘训练 取仰卧位，叩打三头肌诱发肘伸展。治疗者一手放于肱骨远段支持，保持肩前屈90，另一手叩打三头肌同时发出伸肘指令，使病人努力伸直肘关节。适于II期病人。病人进一步可进行主动伸肘后令其反复做伸曲肘、摸对侧耳朵的训练。肩不能控制前屈位时应给予帮助。2. 双上肢上举 仰卧位，下肢良好肢位下双手相触、手指交叉相握、患拇在上（称Bobath握手），用健臂带动使肘伸直，做全范围的肩前屈运动。前屈终点手掌翻转，使患侧前臂旋后肩外旋。此动作在I 期就开始进行，患肩由被动逐渐增加主动程序，手掌相触可保持一定程度的肩外旋。这个训练，对于维持关节活动度，体会肩关节空间位置和运动觉，增强对患肢的认识都很重要。3. 患上肢上举 治疗者一手帮助维持患者肘关节伸直，患者将两手手指相插帮助带动患上肢上举。最初的独立活动可训练上举90位的稳定控制，将上肢带到此体位下，鼓励患者伸肘和肩并向上挺住，可用手给一触及目标引导。待控制能力提高后进行小范围有控制的活动，直到全范围的活动，并能控制在任何角度。4. 桥式运动 上肢伸直放于侧体，双下肢（立膝位）屈膝髋，足平踏于床上，用力下踩将臀抬起并控制，下肢把持稳定，尽可能达到充分伸髋，保持5-10秒，勿憋气。通常最开始训练时需帮助病人放置好下肢，在膝部给予向下压力，甚至帮助抬臀。因患下肢用力时伸肌张力的增高，需帮助固定膝、踝来保持稳定的体位。逐渐过渡到独立完成桥式运动，且充分完成后可适当给予阻力。此动作变得容易完成后，可以在臀抬起后，再抬起健下肢保持单足支撑，即单桥运动。桥式体位是一个良好的抗痉挛体位；是自理训练的第一步；如果不能做好强而有控制的桥式运动，就很难达到充分的伸髋，而这必将影响正常的行走；另外桥式运动也为坐、站活动打下良好的基础。5. 翻身 由仰卧位一侧卧位。双髋膝屈曲，双上肢Bobath握手伸肘，肩上举约90，头转向侧方，健上肢带动患肢伸直肘向前送，向翻身侧用力转动躯干，同时向同一侧摆膝，完成肩胛带 骨盆带的共同摆动，达到患侧。这一过程治疗者应站在转向的一侧，以解除病人害怕摔下的顾虑。初期可给予适当的帮助，治疗者用手作目标，引导病人上肢向一侧带动或帮助摆膝。向患侧翻身较向健侧容易，但需注意勿使患肩受损。6. 起坐 由侧卧位开始，健足推动患足，将腿移至床缘外。患侧坐起时，将健手插在患侧腋部支撑，用力推动身躯，手掌边推动边后撤，同时躯干用力侧屈至坐起。有困难时，治疗者可在膝、小腿部推压或由颈部向上推以帮助坐起。健侧坐起时，用健肘支撑将身躯干推起完成，但此动作易使本已有患侧躯干肌痉挛的情况加重，故一般能够完成后就不需要在训练。7. 挤压肩关节 仰卧位，患上肢充分伸肘上举。治疗者一手握住患手，手掌相对腕背伸，另一手放于肘部，保持肘伸直，将肱骨推入关节窝。同时帮助患者做前屈、外展运动。患者需注意体会此过程中的感觉，进一步病人可主动用力送肩推治疗者的手活动肩胛骨，这时治疗者可推压给予阻力。此活动也可在健侧卧位下进行。8. 牵伸躯干肌 仰卧位、患下肢屈膝、髋内旋，治疗者一手下压患膝同时一手作用于患肩，是患侧躯干肌受到缓慢持续牵拉，以此使痉挛的肌肉放松。9. 手指训练 控制拇指关键点降低手屈肌痉挛，可在此位置下训练手指伸展10. 肘关节旋前旋后活动 因旋前肌紧张造成旋后困难，通过利用持续牵拉旋前肌后快速牵拉旋后肌，而后马上令病人做手掌向上翻的前臂旋后动作，治疗者可顺势给予适当的助力。11. 骨盆带摆动 运动功能恢复是由躯干开始、近端至远端顺序进行的，摆髋是早期髋控制能力的重要训练。仰卧立膝位，双膝一同从一侧向另一侧摆动。患侧跟上健侧，髋由外旋位向内旋位摆动的过程是此项活动的难点，开始可适当给予帮助。12. 分夹腿运动 在同上体位下，两髋同时做外旋到中立位的反复运动，会位困难时可在健膝内侧施加阻力，加强联合反应来促进患髋由外旋回到中立位，因髋控制能力差，分腿时易过猛外旋损伤内收肌，因此应注意保护。进一步可进行患腿分、合活动。13. 仰卧位屈膝运动 下肢抗重力肌痉挛造成屈膝困难，所以应进行屈膝运动。仰卧位下膝由伸展位开始