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肠内营养基础知识 肠内营养基础知识 基础营养学人体消化系统的组成肠内营养治疗的基本概念肠内营养的实施 5 机体生存需要什麽 基础营养学 7 营养物质的主要功能 主要营养物质 微量营养物质 能量 机体的能量需要优先于其他所有需要 测定单位 千卡 Kcal 千焦 KJ 1Kcal 4 2KJ 作用 肌肉运动 代谢反应 维持体温 传递神经冲动 来源 1克蛋白质4Kcal 10 15 1克脂肪9Kcal 30 35 1克碳水化合物4Kcal 50 60 每天能量需求 健康成人35 45Kcal kg day 9 能量释放 食物被消化分解为简单易吸收的基本单位而被血液吸收运送到机体的组织细胞 碳水化合物 脂肪 蛋白质 乙醇 葡萄糖和其它单糖 脂肪酸和甘油 O2 能量 CO2 水 在细胞内这些燃料 被氧化 燃烧 释放 氨基酸 10 机体利用能量做什么 维持生存 活动 维持机体最基本的生存过程一切生物化学和新陈代谢反应基础体温防御机械反应能力 肌肉的运动神经冲动的传递 生长发育 新细胞产生所需物质 11 蛋白质 12 蛋白质来源 13 赖氨酸 丝氨酸 脯氨酸 胱氨酸 天冬酰胺 甘氨酸 组氨酸 苯丙氨酸 异亮氨酸 蛋氨酸 色氨酸 苏氨酸 缬氨酸 亮氨酸 天冬氨酸 精氨酸 谷氨酸 酪氨酸 丙氨酸 谷氨酰胺 蛋白质由氨基酸组成 14 氨基酸 必需氨基酸 人体内不能合成因此必须由日常膳食提供 非必需氨基酸 在人体内能自身合成 赖氨酸 Lys 苯丙氨酸 Phe 异亮氨酸 Ile 蛋氨酸 Met 色氨酸 Trp 苏氨酸 Thr 缬氨酸 Val 亮氨酸 Leu 丝氨酸 Ser 脯氨酸 Pro 天冬酰胺 Asn 甘氨酸 Gly 丙氨酸 Ala 天冬氨酸 Asp 谷氨酸 Glu 组氨酸 His 15 条件必需氨基酸 精氨酸 Arg 谷氨酰胺 Gln 胱氨酸 Cys 酪氨酸 Tyr 对于婴幼儿 特定的一段时期 是必需氨基酸 因为此阶段肝脏的一些酶系统尚未成熟 在外伤和脓毒病等清况下成为人体必需氨基酸 消化 蛋白质 多肽 短肽 游离氨基酸吸收 游离氨基酸 短肽 代谢 氨基酸的转换 蛋白质的合成 燃烧 提供能量 蛋白质 17 脂肪 18 脂肪来源 19 脂肪 提供 必需脂肪酸脂溶性维生素的载体磷酸单酯酶胆固醇 能量供给品尝滋味 20 COOH单不饱和脂肪酸 有一个不饱和键 脂肪酸的分类 根据结构中所含不饱和键的数及第一个不饱和键的位置分类 链的长度 根据碳原子的数量 C2 C6 短链脂肪酸C8 C12 中链脂肪酸C14 C24 长链脂肪酸 6 3 9 9 6 9 21 长链甘油三酯 LCT 由长链饱和的和不饱和的脂肪酸组成 C14 C24 LCT的来源是由鱼等海产品 植物油和人造黄油提供它们不易溶于水需要脂肪酶和胆酸的参与来进行消化和吸收与中链甘油三酯比较 难于被吸收其中包含有必需脂肪酸 22 中链甘油三酯 MCT 由中链饱和脂肪酸组成 C8 C12 MCT的天然来源是椰子脂肪由于它们的链较短相对易溶于水较长链脂肪酸更易吸收和氧化 23 短链脂肪酸 SCFA 由结肠内所含膳食纤维的内容物在结肠内正常菌群酵解产生短链脂肪酸是结肠细胞的主要能量来源 24 碳水化合物 25 碳水化合物 它的唯一功能是提供能量 26 碳水化合物的来源 葡萄糖 果糖 蔗糖 乳糖 蔗糖 淀粉 多聚糖 麦芽糖 27 碳水化合物的需要 正常情况下碳水化合物的摄入量应占总能量的50 60 碳水化合物在体内被分解成易被人体细胞吸收利用的原料 葡萄糖脑细胞的活动主要有葡萄糖提供能量 日常摄入50 100克的碳水化合物可以为人体脑细胞提供所需的适量葡萄糖 28 膳食纤维 29 膳食纤维的来源 膳食纤维 一部分单糖 多糖以及它们的衍生物 不能直接被人的消化酶分解并吸收的碳水化合物 功能 经结肠内细菌发酵作用 产生短链脂肪酸 促进结肠对水和电解质的重吸收 维持正常的肠道功能 预防腹泻和便秘 增加粪便重量 改善便质 膳食纤维 功能 可溶性纤维 酵解产生短链脂肪酸 降低单糖吸收速度 改善糖耐量 不溶性纤维 吸收水分 增加粪便 促进肠蠕动 改善肠道功能 来源 植物 蔬菜 粗质谷物 需要量 健康成人每日摄入纤维30克 32 水 33 水的来源 水 水是生命所必需的 占体重的65 70 功能 溶剂 载体 润滑 调节体温来源 饮品 水果 蔬菜 需求 正常人一般情况下每天需要约2500毫升水 每摄入1千卡能量需要1毫升水 保持机体水平衡十分重要 35 矿物质和微量元素 机体正常机能所需要的无机物质 机体对15种矿物质和微量元素有很少量的正常需求在体内含量占总体重的3 5 36 矿物质和微量元素 矿物质六种成份为人体必需的营养要素在液体流动和电解质平衡方面起着重要的作用机体骨骼 牙齿及神经冲动的传递的正常进行所必需物质微量元素九种成份为人体必需的营养要素对机体新陈代谢过程起一定的作用是血液红细胞 细胞合成 酶 皮肤 牙齿的正常发育所需物质 37 维生素 38 维生素的定义 正常生理代谢所必需的有机物质机体对维生素有很少量的需求 39 维生素的分类 水溶性维生素不能在机体内储备需要每日一定量的摄入过量摄入可从尿液排除 脂溶性维生素储备在机体内的肝脏和脂肪组织过量摄入可造成机体中毒 40 脂溶性维生素 维生素A 视黄醇类胡萝卜素 胡萝卜素 叶黄素 番茄红素等维生素D 维生素D3在阳光的帮助下可在机体内合成维生素E 生育酚维生素K 叶绿醌 41 水溶性维生素 vitaminB1 硫胺VitaminB2 核黄素vitaminB6 维生素B6 吡哆醛 吡哆胺vitaminB12 钴胺素烟酸 烟酸 尼克酸 烟碱叶酸 叶酸vitaminC 抗坏血酸泛酸维生素H生物素 42 饮食中的其它成份 43 饮食中的其它成份 在日常膳食中还有一些同样对人体健康很重要但未被分为营养素中的特定的一种的营养物质 这些物质包括 维生素B复合体 类胡罗卜素 肉毒碱 牛磺酸 纤维醇和黄素 营养学基础知识 基础营养学人体消化系统的组成肠内营养治疗的基本概念肠内营养的实施 分泌 蠕动 消化 吸收 消化道的功能 消化 摄入食物中的营养成分逐步分解为能被小肠粘膜吸收的单一的分子形式的过程 吸收 消化过程后 营养成分经小肠粘膜吸收并转运到肝脏而被利用 口腔 搅拌唾液味觉吞咽 小肠 长度 4 6米组成 十二指肠空肠回肠小肠粘膜结构特点 小肠皱襞小肠绒毛微绒毛 大肠 营养学基础知识 基础营养学人体消化系统的组成肠内营养治疗的基本概念肠内营养的实施 什么是临床营养 肠内营养肠外营养 完整的临床营养概念 以临床治疗的手段供给病人各种营养素 肠外营养 1968年代以前 肠外营养不能满足临床病人的营养需要1968年Dudrick Wilmore倡导了 IntravenousHyperalimentation 1970s肠外营养狂热期1980s肠外营养疑惑期 并发症1990s肠外营养进入合理使用 肠内营养 定义 经胃肠道用口服或管饲的方法 为机体提供代谢需要的营养基质及其它各种营养素 自古重视经肠营养 但当病人无法进食或胃肠功能有障碍时 无法给予营养1970年以前 缺乏有效的肠内营养制剂与喂养方法 1970年临床应用太空膳食 spacediet 要素膳食 elementaldiet 1980s肠功能的重新认识1990s肠内营养进入发展期 肠内营养 临床营养的现状 肠内营养肠外营养欧洲8 1美国10 1中国1 12 肠内营养还是肠外营养 Ifthegutworks useit 只要胃肠道有功能 就要使用它 胃肠道完全丧失功能时 胃肠道功能有限 需要补充时 肠外营养仅用于 为什么要尽可能用肠内营养 为机体提供各种营养物质 增加胃肠道的血液供应 刺激内脏神经对消化道的支配和消化道激素的分泌 保护胃肠道的正常菌群和免疫系统 维持肠粘膜屏障 维持胃肠道正常的结构和生理功能 减少细菌和毒素易位 符合消化生理 有利于内脏蛋白质合成和代谢调节 对循环干扰较少预防肝内胆汁淤积 降低肝功能损害 操作方便 临床管理便利 同时费用也较低 Reference 2002ASPEN 肠内营养的适应证 胃肠道功能正常或基本正常 但因各种原因无法通过或无法完全通过正常进食获得足够营养摄入的各科病人 如 各种危重病人 外科病人围手术期 脑卒中病人 创伤病人 肿瘤病人等等 整蛋白肠内营养制剂 如 能全素 能全力 某些胃肠道相关疾病引起的胃肠道功能不全 如急性胰腺炎 短肠综合征 肠瘘等 以及其它因手术或创伤等应激因素造成的短期内胃肠道功能不全的病人 短肽 氨基酸肠内营养制剂 预消化配方 如百普力 百普素 肠内营养的禁忌证 胃肠道功能衰竭完全性肠梗阻严重的腹腔内感染 营养学基础知识 基础营养学人体消化系统的组成肠内营养治疗的基本概念肠内营养的实施 管饲喂养适应证 怎样进行管饲喂养 配方选择成分和能量 液体或粉剂 整蛋白配方或短肽氨基酸配方输注途径选择鼻胃管 鼻肠管 胃造口 空肠造口选择输注方式连续滴注 间歇性重力滴注滴注 一次性输注 肠内营养的途径选择 选择进入途径的关键因素1 管饲的预期时间2 肺吸入的风险程度 鼻胃 肠管短期EN的首选 经皮内镜下胃造口术 肠内营养输注的实施 尽可能采用匀速持续滴注的方式 逐渐增加输注速度和输液量 注意营养液的温度不能太低 注意操作卫生 每次管饲前后用清水冲洗管道 胃内喂养时应定时检查胃滁留量 经鼻饲管喂养时应注意口腔护理 肠内营养输注方式比较 优点 缺点 适应证 一次性输注 操作简单 胃肠道并发症多 仅适用于插鼻胃管和胃造口的患者 间歇性重力滴 注 操作简单 患者有较多 活动时间 胃肠道并发症仍很多 适用于鼻饲喂养的患者 连续经泵输注 胃肠道并发症最小 营养吸收最好 病人活动时间少 危重病人及空 肠造瘘的患者 连续经泵输注 目前临床多主张采用此方式进行肠内营养治疗 开始时输注速度宜慢 为40 60ml h 待3 4日后逐渐达到100 150ml h 开始时采用低浓度 再逐渐增加浓度 此输注方式 提供稳定的 持续的灌注率 避免快速灌注引起的胃肠道并发症 病人胃肠道不良反应少 营养治疗效果好 肠内喂养的起始剂量 输注计划 1 检查管道位置的方法 X线透视从喂养管中吸取液体 测定pH值 急性重症胰腺炎与肠内营养 急性重症胰腺炎与肠外营养 近年发现肠外营养问题 导管感染率 17 肠粘膜萎缩 肠屏障功能受损 肠细菌易位 肠源性感染率增高 各种代谢紊乱重症胰腺炎的死因80 是胰腺及胰周组织的继发感染 继发感染90 以上是肠源性 结论 肠外营养在相当程度上直接加重急性胰腺炎的病情 影响了对病人的治疗急性重症胰腺炎病人营养支持 仅依靠肠外营养是不够的 而且有害为保护肠粘膜屏障 尽早开展肠内营养 必要性已获得了普遍的公认 SAP肠内营养的原理 空肠内注入中性要素营养液对胰腺的分泌无明显影响 同样的营养液 在胃内输注时 会明显促进胰腺的分泌 是由于胃酸和胃泌素分泌增多 进而导致胰泌素和促胰酶素分泌增多 早期肠内营养的原理 选择空肠作为肠内营养的进入位置 以低脂肪 要素制剂作为肠内营养的配方 不会对胰腺造成刺激和负担早期肠内营养 维持胃肠道功能完整 保护肠粘膜屏障与使胰腺处于 休息 状态 这两者之间 并不存在矛盾 EN的途径和时间选择 途径 SAP患者的EN可经鼻空肠置管 经皮内镜空肠造瘘 PEJ 及手术空肠造瘘置入导管 以鼻空肠置管为首选 时间 国内多采用PN PN EN EN的方式行阶段性营养支持治疗 最新指南为在患者胃肠动力能够耐受 及早 48h小时内 进行肠内营养 EN的配方选择 1 要素饮食 无乳糖 对胰腺分泌的刺激最小 有利于sAP的治疗 如EN剂 爱伦多 美国的vivonexHN等 2 半要素饮食 含蛋白质寡肽和中链脂肪酸 能促进SAP患者营养状态的恢复 如百普素 Pepti一2000 百普力 Peptison 富力康等3 特殊配方饮食 含有一些特殊营养物质 如谷氨酰胺 为肠黏膜细胞以及免疫细胞的能源物质 EN输注的方法 在起始阶段 选用等渗盐水输注 以使肠道适应 适应阶段 选用低脂和以氨基酸或混以短肽的水解蛋白为氮源的制剂 如爱伦多 百普素等 此期喂养量应逐渐增加 稳定阶段 逐渐停用肠外营养 全部营养物质由经空肠营养管供应 若病情稳定 可改用混合奶喂饲 进而转向经口饮食 EN输注的量 关于肠内营养的量问题 应根据Harris Bene dict公