ECMO支持技术.doc

适应症1心脏术后因心肌顿抑导致心力衰竭，不能脱离体外循环。 2心脏术后出现肺水肿或合并可逆性的肺高压。 3心肌炎、冠状动脉痉挛等所致急性心力衰竭。 4心脏移植或心室机械辅助装置置入前的辅助治疗。 5心、肺移植术后心、肺功能不全或肺高压危象。 6各种原因引起的严重急性肺损伤。 7药物或呼吸机治疗无效的新生儿顽固性肺动脉高压。 8应用于某些气管手术和神经外科等手术。 9应用指征 （1）ECMO的循环支持指征 心脏排血指数2.0L/（m2min）已达3h以上。 代谢性酸中毒，BE5mmol已达3h以上。 平均动脉压过低，新生儿40mmHg，婴幼儿50mmHg，儿童和成人60mmHg。 尿量0.5ml/（kgh）。 手术畸形矫正满意，使用大剂量血管活性药物效果不佳，难以脱离体外循环支持。 （2）ECMO的呼吸支持指征 肺氧合功能障碍，PaO250mmHg或DA-aO2620mmHg。 急性肺损伤患者，PaO240mmHg，pH7.3已达2h。 机械通气3h后，PaO255mmHg（FiO21.0），pH7.3。 机械通气期间出现严重气道损伤。禁忌症1体重低于2kg，胎龄不足32周的新生儿。 2长时间机械呼吸支持治疗（新生儿10d，成人7d），导致肺组织纤维化和严重的气压伤等不可逆改变的患者。 3长时间处于休克状态的患者，持续代谢性酸中毒，BE5mmol超过12h；持续尿量0.5ml/（kgh）超过12h。 4不可逆的肺疾患，近期又无移植治疗可能的患者，如广泛肺纤维化。 5有明显出血倾向，特别是颅内出血的患者。 6多器官功能衰竭的患者。 7不可逆的脑损害。 8严重感染或晚期恶性肿瘤患者。操作演示步骤【术前准备】 1明确适应证。 2明确ECMO支持的方式和途径。 3由体外循环医师、外科医师、ICU医师和护士组成ECMO工作小组，分工明确。 4器材准备。目前常用的ECMO系统：美国Medtronic公司的Bio-MedicusPBS，日本Turemo公司的Capiox-EBS。 （1）膜式氧合器：主要有中空纤维氧合器、硅胶氧合器2种。 （2）血泵：滚压泵适合于儿童及新生儿输入流量较低者；离心泵适合于成人使用。 （3）插管及管道系统：目前多采用肝素涂抹的管道材料，延长使用时间。 （4）变温水箱：维持血温恒定。 （5）监测系统：包括ACT、动静脉血氧饱和度、氧合器跨膜压差、静脉管路负压监测等。【操作方法及程序】 1静脉-动脉ECMO（V-A ECMO） 同时支持循环和呼吸功能，维持较高的动脉血氧分压，为患者提供足够的氧供和有效的循环支持。 按插管位置分为： （1）股静脉-股动脉：适用于成人或体重较大儿童。存在上半身冠状动脉和脑组织灌注不充分的缺点。 （2）颈内静脉-颈动脉：婴幼儿常用。不足之处是非搏动灌注成分较多，血流动力学不易保持稳定。 （3）右心房-升主动脉：插管及撤除操作复杂，但由于在主动脉根部灌注，有利于改善心肌供血。 尽量采用外周血管插管，以减少出血和感染的概率。2静脉-静脉ECMO（V-V ECMO） 适用于肺部病变，仅需要呼吸功能支持的患者。代替肺功能，为低氧的血液提供氧合。插管位置一般采用左股静脉-右股 静脉或颈内静脉-右股静脉。 循环辅助一般为5d左右，可选用离心泵和中空纤维氧合器；呼吸辅助一般为10d左右，可选用滚压泵和硅胶氧合器。【术后处理】 1ECMO工作小组负责ECMO的系统调试、运行管理及紧急情况处理。 2ECMO刚开始的15min应尽量提高灌注流量，机体缺氧改善后，根据心率、血压、中心静脉压等调整最适流量，并根据血气结果调整酸碱、电解质平衡。心、肺功能恢复后逐渐降低流量，直至脱离ECMO。 灌注流量以全身流量的50为佳，机体所欠氧债多时可适当增加流量。流量过大可增加血液破坏。 ECMO期间血压可偏低，特别是在ECMO初期。ECMO辅助过程中平均动脉压维持在6.67.9 kPa（5060mmHg）即可。组织灌注的情况主要根据静脉血气、经皮血氧饱和度来评估。 3低频低压呼吸机辅助呼吸。常采用呼吸频率510/min，通气量710ml/kg，吸入氧浓度2140，峰值压力2.02.4kPa，根据实际情况调整。定期膨肺，以防止肺不张和肺炎。 氧供和氧耗的比值一般情况维持在4：1。如果动脉血氧合完全、机体的代谢正常，最佳的静脉血氧饱和度应为70。氧供明显减少时，氧耗量也会下降，并伴有酸中毒、低血压等。 定时检测患者血气情况，PaO2维持在10.615.9kPa（80120mmHg），PaCO2维持在4.65.9kPa（3545mmHg）。 4抗凝治疗。ECMO全程使用肝素抗凝。肝素首剂（插管前）100U/kg；辅助开始后每小时追加530U/kg，使ACT维持在140160s（中空纤维氧合器）或180220s（硅胶氧合器）。 适当应用止血类药物，如氨基已酸、抑肽酶，以减少出血。 5补充血容量，维持水、电解质平衡。新生儿及儿童维持HCT 3540，成人HCT 3035。维持胶体渗透压2024mmHg。及时补充血小板及凝血因子，血小板5109/L，纤维蛋白原100mg/dl。 ECMO辅助期间过多的水分应尽量由肾脏排除，可用呋塞米（速尿）、依他尼酸（利尿酸）、丁脲胺、甘露醇等促进肾脏排尿，尿量1ml/（kgh）；也可用人工肾滤水。同时应重视机体水分的丢失，及时补充。高钠血症时可考虑零平衡超滤。 6维持患者处于镇静、镇痛状态，减少对患者的精神刺激。 7应用广谱抗菌药物预防感染。注意无菌操作及清洁护理。 8ECMO辅助期间尽量减少血管活性药物用量，以使心脏得到充分休息。同时禁用脂性药物，如异丙酚、脂肪乳等，以减少膜式氧合器血浆渗漏的发生。 9注意泵、管的维护，离心泵底座有时因发热易出现血栓。当离心泵转数与流量不相符、出现血红蛋白尿等情况时，提示可能有血栓形成，此时可用听诊器听到泵运转声音异常。 静脉管路引流不畅时，管道会出现抖动；管道内负压过高（-30mmHg）时易出现溶血。管路必须固定牢固，避免滑脱和扭折；对负压管道系统进行操作时，必须先停泵。 长时间ECMO辅助，当膜式氧合器出现血浆渗漏、气体交换不良、栓塞或患者出现严重血红蛋白尿时，应及时更换膜式氧合器。更换氧合器和管道应事先设计好流程，循环管道上应预留有排气的循环通路。 10ECMO为短期心、肺辅助手段，一般支持45d后要考虑更换膜式氧合器和管道。随辅助时间延长，并发症增加。 11ECMO期间出现特殊情况，需停止循环紧急处理，首先应钳夹动、静脉管路，开放管路桥；接着将呼吸机设置增加至全支持；排除和更换故障部位；快速评估是否需要重新开始ECMO支持。 12撤除指征 （1）ECMO灌注流量减少至机体正常血流量的1025，血流动力学仍维持稳定。 （2）血管活性药物用量不大，且依赖性小。 （3）心电图无心律失常或心肌缺血的表现。 （4）X线胸片正常，肺顺应性改善，气道峰压下降。 （5）膜式氧合器的吸入氧浓度已降至21，机械通气的FiO250，PIP30cm