直立倾斜试验ppt课件.ppt

直立倾斜试验 1 一 植物神经 又称为自主神经 根据功能和药理特点分为交感神经和副交感神经 交感神经由脊神经发出 分布于内脏 心血管和腺体 副交感神经 分为脑部和脊椎骶部 常在动物体的中轴 由脑神经节 神经索或脑和脊髓以及它们之间的连接成分组成 脑部的中枢位于脑干内 总称为副交感核 发出纤维走行在第3 7 9 10对脑神经内 控制与调协内脏 血管 腺体等功能 骶部的中枢 位于骶髓2 4节段灰质内的骶中间外侧核 发出节前纤维至脏器附近的器官旁节和脏器壁内的器官内节 组成盆神经 支配降结肠以下的消化管 盆腔脏器及外生殖器 2 正常情况下 功能相反的交感和副交感神经处于相互平衡制约中 当一方起正作用时 另一方则起负作用 很好的平衡协调和控制身体的生理活动 这便是植物神经的功能 一些人也可以通过瑜伽或生物反馈技术用意识调节自身自律神经系统的功能 植物神经 是能够自动调整与个人意志无关的脏器的作用和功能的神经 例如 气道的舒缩 心脏的跳动 肠胃的消化吸收作用等都是由植物神经控制的 植物神经是贯通全身的 因此植物神经的症状也是遍及全身的 除去前述的系统的症状之外 还会出现头痛 头晕 畏寒 低血压 呕吐 腹痛 便秘 腹泻 失眠 肥胖 消瘦 肩周炎 目眩 手脚发痛 胸部有压迫感等症状 3 晕厥 syncope 是指由于短暂的全脑组织缺血导致的短暂意识丧失 特点是发生突然 短暂 自限性 不需要药物或电转复律 能迅速完全的自行恢复意识 二 晕厥 先兆晕厥 预示晕厥即将发作的症状和体征 包括严重的头晕 虚弱无力 面色苍白 大汗 胸闷 过度换气 黑矇 听力减退 反应迟钝 恶心呕吐 不能维持体位等 但无意识丧失 4 脑组织对缺氧敏感 对缺氧的耐受力极低 脑血流中断6 8s后 弥散在脑组织中或结合在血液中的氧完全耗竭 导致意识丧失 5 影响脑血流的指标 收缩压下降 30 脑血流中断6 10s 晕厥10 20s 阿斯 抽搐 昏迷 45s 脑电活动停止人脑耐受缺氧的可逆时间4 6min 脑血流中断的时间决定预后 6 脑动脉灌注压 小动脉收缩 外周阻力 脑血流量 脑动脉灌注压 小动脉舒张 外周阻力 脑血流量 脑血流自动调整 自动调整下限50 80mmHg 50 80mmHg自动调整无效 发生脑缺血 脑血流供血特点 7 三 晕厥的分类 8 9 自主神经介导性晕厥机制自主神经调节失衡 人类在进化过程中形成了对直立姿势精细的自主适应 从而减少由于体位的大幅度变化所导致的脑灌注压和血管内容量的改变 从仰卧到直立的体位改变时 约有300ml 800ml的血液由胸腔流向四肢 立刻会导致心室充盈量和平均动脉血压的下降 为适应这变化 主动脉弓和颈动脉窦的压力感受器反射性的减少脑血管运动中枢的传入信号 使机体儿茶酚胺分泌增多 心率加快 血压升高 脑血管自动调节保证脑血流供应 10 当外周静脉血液回流突然减少时 左室充盈量下降 心脏收缩力相应增加 通过牵拉 心脏快速的收缩或扩张 刺激位于左心室下壁和后壁的机械感受器 导致从无髓鞘C纤维到位于延髓的血管运动中枢的神经冲动发放增加 结果大脑误认为是高血压等病理情况 由此使副交感神经活性增强而交感神经活性减弱 导致矛盾性心动过缓和 或 低血压 引起晕厥 这类机械感受器分布全身 例如 膀胱 直肠 子宫 食管 肺等 当刺激这些机械感受器时 就会产生类似反应 11 1 减压反射的感受器和传入神经 感受器 颈动脉体主动脉体左室下壁的C纤维传入神经 窦神经等 减压反射 12 2 减压反射的中枢 主要位于延髓的加压区 A T 及减压区 C N 也是心血管活动调节的神经中枢 减压反射 13 3 减压反射的传出神经 交感缩血管神经 普遍存在各种血管 经 受体起作用 心迷走神经 心交感神经 减压反射 14 减压反射的过程动脉血压升高刺激感受器兴奋 经传入神经刺激兴奋迷走中枢的活动 同时抑制交感中枢的活动 经传出神经作用在心脏及血管 引起心率下降 10bpm 及血压下降 约10mmHg 减压反射是最重要的 最频繁的心血管生理调节和反射 减压反射 15 减压反射 1 减压反射的感受器为压力感受器 故又称压力感受器反射 2 减压反射及反向的升压反射是维持正常血压及循环系统稳定的关键 3 过强的或病理性的减压反射能破坏循环系统的稳定 4 减压反射仅对血压突然升高反应 对血压慢性升高 适应 5 减压反射弧是各种神经介导性晕厥的最后通道 只是 高速公路 的入口不同 16 1907年 Gowers首次提出 vaso vagal 用来描述与血管舒缩神经痉挛有关的一组累及上腹 呼吸及心脏的不适症状 1932年 Lewis重新定义了血管迷走性晕厥 强调血管 vaso 与迷走神经 vagal 都参与 VVS指特定条件下 如见不愉快的事物 情绪激动 疼痛 直立时间过长 过热而拥挤的环境 刺激通过神经反射 引起血管扩张及心率减慢 表现为动脉低血压 心率减慢伴有短暂的意识丧失 能自行恢复 无神经定位体征的一种综合征 血管迷走性晕厥 17 直立倾斜试验 Head uptilttest HUTT 是调整倾斜床台 使受试者被动处于头高位倾斜状态 从而激发和诊断血管迷走性晕厥的一项检查技术 1917年Mackenzie开始研究倾斜试验对人体血流动力学的影响 1986年Kenny首次报告将其用于评价不明原因晕厥 18 19 直立倾斜试验的准备工作 1 患者 停用咖啡 茶及酒等影响自主神经功能的饮食 受试前禁食4h以上 建立静脉通道 连接血压心电监护仪 安静平卧10min2 环境 安静 光线昏暗 温度适宜 20 25 3 抢救药品和器械 多巴胺 阿托品 肾上腺素 除颤器 20 直立倾斜试验 检查方法 1 基础直立倾斜试验 倾斜角度 60 70 倾斜时间 20min 45min2 药物激发直立倾斜试验 硝酸甘油 舌下含服300 400 g 异丙肾上腺素 静脉点滴1 3 g min 使HR 20 25 在倾斜过程连续监测血压 心率变化 21 药物激发的倾斜试验 1 硝酸甘油激发 舌下含服4 6ug kg 最大量不超过300ug在倾斜状态下给药后继续倾斜10 15min2 硝酸异山梨酯激发 舌下含服1 25mg在倾斜状态下给药后再倾斜20min 22 药物激发的倾斜试验 3 多阶段异丙肾上腺素倾斜试验BHUT结果阴性 将倾斜床恢复平卧 持续静滴异丙肾上腺素1 g min 10min后倾斜10min 加大剂量到3 g min重复上述过程 至5 g min4 单阶段异丙肾上腺素倾斜试验BHUT结果阴性 将倾斜床恢复平卧 持续静滴异丙肾上腺素3 g min 或5 g min 10min后倾斜10min 23 当患儿在HUT中出现晕厥或晕厥先兆伴下述情况之一者为阳性 血压下降 心率下降 出现窦性停搏代之交界性逸搏心率 一过性二度或二度以上房室传导阻滞及长达3s的心脏停搏 血压下降 标准为收缩压 80mmHg或舒张压 50mmHg或平均血压下降 25 心率下降 是指心动过缓 心率4 6岁 75次 min 7 8岁 65次 min 8岁以上 60次 min 若血压明显下降 心率无明显下降者称为血管迷走性晕厥 血管抑制型 以心率骤降为主 收缩压无明显下降者称为血管迷走性晕厥 心脏抑制型 心率与血压均有明显下降者称为血管迷走性晕厥 混合型 可疑阳性 有先兆表现 但心率 血压不够阳性标准 直立倾斜试验的阳性标准 24 根据血压与心率的反应 血管迷走性晕厥分3个类型1 血管抑制型以血压下降为主 vasodepressorsyncope 2 心脏抑制型以心率明显减慢或停搏为主 cardionhibitorysyncope 3 混合型既有血压下降 同时伴有明显的心率减慢 直立倾斜试验的阳性反应类型 25 HUTT诱发心脏抑制型VVS 窦性停搏 10s 例2 26 直立性低血压 定义 直立性低血压 orthostatichypotension OH 也称体位性低血压 posturalhypotension 是指体位变为直立位后3分钟内SBP下降 20mmHg或SBP 90mmHgDBP下降 10mmHg 同时伴有低灌注的症状 心率无明显变化 27 直立倾斜试验的明确适应证 高危环境下的单次不明原因晕厥 如发生或可能造成机体损害或从事高危职业 或反复晕厥而无器质性心脏病 或虽然存在器质性心脏病但排除了心脏性晕厥 临床怀疑血管迷走性晕厥 体位性心动过速综合征 直立性低血压或直立性高血压 经其他方法未确诊者 28 直立倾斜试验相对适应证 需与非晕厥发作 如癫痫