山西省安全资料表C

附录附录 A 表 A 建筑工程施工安全资料分类表 保 存 单 位 资料 分类 卷内 排序 建筑工程施工安全资料名称 表格编号 资料来源 建设 单位 监理 单位 施工 单位 1 1建设工程施工许可证粘贴单建设工程施工许可证粘贴单表表 A1 2 2建筑工程安全生产监督备案表建筑工程安全生产监督备案表表表 A2 3 3 地上 地下管线及建 构 筑物等有关资料移交地上 地下管线及建 构 筑物等有关资料移交 单单 表表 A3 4 4安全生产 文明施工措施费拨付情况及拨付凭证安全生产 文明施工措施费拨付情况及拨付凭证表表 A4 5 5夜间施工审批手续粘贴单夜间施工审批手续粘贴单表表 A5 6 6 超过一定规模的危险性较大的分部分项工程专项超过一定规模的危险性较大的分部分项工程专项 施工方案报审表施工方案报审表 表表 A6 A 类类 建建 设设 单单 位位 安安 全全 资资 料料 7 7建筑工程安全评价表建筑工程安全评价表表表 A7 1 1委托监理合同委托监理合同监理单位监理单位 2 2 监理人员名单 总监理工程师注册执业资格证 监理人员名单 总监理工程师注册执业资格证 总监理工程师及监理工程师安全培训合格证明总监理工程师及监理工程师安全培训合格证明 监理单位监理单位 3 3监理工程师安全责任书监理工程师安全责任书监理单位监理单位 4 4安全监理规划 安全监理实施细则安全监理规划 安全监理实施细则监理单位监理单位 5 5安全专题会议及安全例会纪要安全专题会议及安全例会纪要监理单位监理单位 6 6安全监理日志安全监理日志监理单位监理单位 B1 监监 理理 单单 位位 安安 全全 管管 理理 资资 料料 7 7 有关监管部门下发的有关监管部门下发的 安全隐患整改通知单安全隐患整改通知单 及及 回复单回复单 监理单位监理单位 1 1安全基本条件报审表安全基本条件报审表表表 B2 1 2 2安全保证体系报审表安全保证体系报审表表表 B2 2 3 3安全生产 文明施工措施费用报告表安全生产 文明施工措施费用报告表表表 B2 3 4 4危险性较大的分部分项工程清单报审表危险性较大的分部分项工程清单报审表表表 B2 4 5危险性较大的分部分项工程专项施工方案报审表危险性较大的分部分项工程专项施工方案报审表表表 B2 5 6 6 超过一定规模的危险性较大的分部分项工程专项施超过一定规模的危险性较大的分部分项工程专项施 工方案报审表工方案报审表 表表 A6 7 7危险性较大的分部分项工程验收表危险性较大的分部分项工程验收表表表 B2 7 8 8建筑起重机械和自升式架设设施验收申请表建筑起重机械和自升式架设设施验收申请表表表 B2 8 9 9机械设备报审表机械设备报审表表表 B2 9 1010危险性较大的分部分项工程监理巡视检查记录危险性较大的分部分项工程监理巡视检查记录表表 B2 10 1111日常监理安全检查记录日常监理安全检查记录表表 B2 11 1212一般隐患监理通知单一般隐患监理通知单表表 B2 12 1313一般隐患监理通知回复单一般隐患监理通知回复单表表 B2 13 1414重大隐患暂停施工令重大隐患暂停施工令表表 B2 14 1515重大隐患监理报告书重大隐患监理报告书表表 B2 15 B 类类 监监 理理 单单 位位 安安 全全 资资 料料 B2 监监 理理 单单 位位 安安 全全 工工 作作 用用 表表 1616重大隐患整改复工申请表重大隐患整改复工申请表表表 B2 16 1717拒不整改拒不整改 停工监理报告书停工监理报告书表表 B2 17 保 存 单 位 资料分类 卷内 排序 建筑工程施工安全资料名称 表格编号 资料来源 建设 单位 监理 单位 施工 单位 1 工程的基本信息 相关单位情况和项目管理人员工程的基本信息 相关单位情况和项目管理人员 任命文件任命文件 表表 B2 1 2 安全组织保证体系图 安全生产责任制及考核办安全组织保证体系图 安全生产责任制及考核办 法 安全管理目标 安全教育制度 安全检查制法 安全管理目标 安全教育制度 安全检查制 度等度等 表表 B2 2 C2 1 工程工程 项目基本项目基本 情况情况 3项目部管理人员花名册项目部管理人员花名册表表 C2 1 3 1分包管理制度分包管理制度施工单位施工单位 2分包单位名称清单分包单位名称清单表表 C2 2 2 3分包单位劳务人员花名册分包单位劳务人员花名册表表 C2 2 3 4安全生产责任书安全生产责任书施工单位施工单位 C2 2 总包总包 单位对分单位对分 包单位安包单位安 全管理全管理 5安全专项检查记录安全专项检查记录表表 C2 2 5 1安全生产责任制度安全生产责任制度施工单位施工单位 2安全生产责任书安全生产责任书施工单位施工单位 C2 3 安全安全 生产生产 责任制责任制 3考核办法和考核记录考核办法和考核记录表表 C2 3 3 1安全管理目标安全管理目标施工单位施工单位 2达标计划达标计划施工单位施工单位 3目标分解目标分解表表 C2 4 3 C2 4 安全安全 目标管理目标管理 4考核办法和考核记录考核办法和考核记录表表 C2 4 4 1施工组织设计施工组织设计施工单位施工单位 2危险性较大的分部分项工程清单危险性较大的分部分项工程清单表表 C2 5 2 3超过一定规模的危险性较大的分部分项工程清单超过一定规模的危险性较大的分部分项工程清单表表 C2 5 3 4危险性较大的分部分项工程安全专项施工方案清单危险性较大的分部分项工程安全专项施工方案清单表表 C2 5 4 5危险性较大的分部分项工程安全专项施工方案危险性较大的分部分项工程安全专项施工方案施工单位施工单位 6 超过一定规模的危险性较大的分部分项工程安全超过一定规模的危险性较大的分部分项工程安全 专项施工方案清单专项施工方案清单 表表 C2 5 6 7 超过一定规模的危险性较大的分部分项工程专项超过一定规模的危险性较大的分部分项工程专项 施工方案专家论证表施工方案专家论证表 表表 C2 5 7 C2 5 施工施工 组织设计组织设计 和专项和专项 施工方案施工方案 8报审表报审表 表表 B 2 4 表表 B2 5 表表 A6 1危险源识别和重大危险源管理制度危险源识别和重大危险源管理制度施工单位施工单位 2危险源的识别和评价危险源的识别和评价表表 C2 6 2 3重大危险源清单重大危险源清单表表 C2 6 3 C2 6 危险危险 源辨识与源辨识与 监控监控 4重大危险源报告表重大危险源报告表表表 C2 6 4 1安全技术交底制度安全技术交底制度施工单位施工单位 2建筑工程分部工程安全技术交底清单建筑工程分部工程安全技术交底清单表表 C2 7 2 3建筑工程分项工程安全技术交底清单建筑工程分项工程安全技术交底清单表表 C2 7 3 4道路及排水工程安全技术交底清单道路及排水工程安全技术交底清单表表 C2 7 4 5桥涵工程安全技术交底清单桥涵工程安全技术交底清单表表 C2 7 5 C 类类 施施 工工 单单 位位 安安 全全 资资 料料 C2 安安 全全 管管 理理 资资 料料 C2 7 安全安全 技术交底技术交底 6安全技术交底安全技术交底表表 C2 7 6 保 存 单 位 资料分类 卷内 排序 建筑工程施工安全资料名称 表格编号 资料来源 建设 单位 监理 单位 施工 单位 1安全生产检查制度安全生产检查制度施工单位施工单位 2阶段性安全综合评价阶段性安全综合评价施工单位施工单位 3一般安全检查记录表一般安全检查记录表表表 C2 8 3 4上级单位 部门 检查记录粘贴单上级单位 部门 检查记录粘贴单表表 C2 8 4 5一般隐患整改通知单一般隐患整改通知单表表 C2 8 5 6 一般隐患整改反馈单一般隐患整改反馈单 一般隐患监理通知回复单一般隐患监理通知回复单 表表 C2 8 6 表表 B2 13 7 重大隐患报告单重大隐患报告单 重大隐患整改复工申请表重大隐患整改复工申请表 表表 C2 8 7 表表 B2 16 8重大隐患台账重大隐患台账表表 C2 8 8 9 三违三违 处罚单处罚单表表 C2 8 9 C2 8 安全安全 检查检查 10专职安全管理人员日志专职安全管理人员日志施工单位施工单位 1安全培训教育制度安全培训教育制度施工单位施工单位 2安全培训教育计划安全培训教育计划施工单位施工单位 3项目 班组安全培训教育记录卡项目 班组安全培训教育记录卡表表 C2 9 3 C2 9 安全安全 教育教育 4日常安全培训教育记录日常安全培训教育记录表表 C2 9 4 1班前安全活动制度班前安全活动制度施工单位施工单位 C2 10 班班 前安全前安全 活动活动 2班前安全活动记录班前安全活动记录表表 C2 10 2 1安全生产 文明施工措施费用管理制度安全生产 文明施工措施费用管理制度施工单位施工单位 C2 11 安安 全生产 全生产 文明施工文明施工 措施费措施费 2 安全生产 文明施工措施费用清单安全生产 文明施工措施费用清单 安全生产 文明施工措施费用报告表安全生产 文明施工措施费用报告表 表表 C2 11 2 表表 B2 3 1特种作业人员管理制度特种作业人员管理制度施工单位施工单位 C2 12 特特 种作业种作业 人员管理人员管理 2项目部特种作业人员花名册项目部特种作业人员花名册表表 C2 12 2 1安全防护设施材料管理制度安全防护设施材料管理制度施工单位施工单位 C 类类 施施 工工 单单 位位 安安 全全 资资 料料 C2 安安 全全 管管 理理 资资 料料 C2 13 安安 全防护全防护 设施材料设施材料 2安全防护设施材料验收表安全防护设施材料验收表表表 C2 13 2 保 存 单 位 资料分类 卷内 排序 建筑工程施工安全资料名称 表格编号 资料来源 建设 单位 监理 单位 施工 单位 1 个人防护用品的采购 验收 登记 发放 个人防护用品的采购 验收 登记 发放 检查等制度检查等制度 施工单位施工单位 2个人防护用品采购计划表个人防护用品采购计划表表表 C2 14 2 3个人防护用品进场查验登记表个人防护用品进场查验登记表表表 C2 14 3 4个人防护用品发放记录个人防护用品发放记录表表 C2 14 4 C2 14 个个 人防护人防护 用品用品 5个人防护用品检查记录个人防护用品检查记录表表 C2 14 5 1生产安全事故报告调查和处理制度生产安全事故报告调查和处理制度施工单位施工单位 2工伤事故月报表工伤事故月报表表表 C2 15 2 3生产安全伤亡事故快报表生产安全伤亡事故快报表表表 C2 15 3 C2 15 工工 伤事故伤事故 4伤亡事故调查处理的相关资料伤亡事故调查处理的相关资料施工单位施工单位 1安全标志管理制度安全标志管理制度施工单位施工单位 2安全标志平面布置图安全标志平面布置图表表 C2 16 2 C2 16 安安 全标志全标志 3安全标志登记表安全标志登记表表表 C2 16 3 1 生产安全事故综合应急预案和专项生产安全事故综合应急预案和专项 应急预案应急预案 施工单位施工单位 2专项应急预案清单专项应急预案清单施工单位施工单位 3应急救援人员名单应急救援人员名单表表 C2 17 3 4应急救援器材清单应急救援器材清单表表 C2 17 4 5应急培训计划应急培训计划施工单位施工单位 6应急培训记录应急培训记录表表 C2 17 6 7应急预案演练计划与方案应急预案演练计划与方案施工单位施工单位 C2 17 应应 急救援急救援 8应急演练记录应急演练记录表表 C2 17 8 1安全生产带班制度安全生产带班制度施工单位施工单位 2带班生产记录带班生产记录施工单位施工单位 C2 18 安安 全生产全生产 带班带班 3请假手续请假手续施工单位施工单位 1上级安全生产文件上级安全生产文件施工单位施工单位 2 安全生产规章制度及各工种的安全生产操安全生产规章制度及各工种的安全生产操 作规程作规程 施工单位施工单位 3意外伤害保险保单 缴费凭证意外伤害保险保单 缴费凭证施工单位施工单位 C 类类 施施 工工 单单 位位 安安 全全 资资 料料 C2 安安 全全 管管 理理 资资 料料 C2 19 其他其他 4安全例会及其他安全会议记录安全例会及其他安全会议记录施工单位施工单位 保 存 单 位 资料 分类 卷内 排序 建筑工程施工安全资料名称 表格编号 资料来源 建设 单位 监理 单位 施工 单位 1消防安全管理组织机构消防安全管理组织机构施工单位施工单位 2消防安全管理制度消防安全管理制度施工单位施工单位 3防火技术方案防火技术方案施工单位施工单位 4灭火及应急疏散预案 演练记录灭火及应急疏散预案 演练记录施工单位施工单位 5消防设施平面图消防设施平面图施工单位施工单位 6消防重点部位明细表消防重点部位明细表表表 C3 1 6 7消防设备 设施 器材登记表消防设备 设施 器材登记表表表 C3 1 7 C3 1 消防消防 8动火作业审批表动火作业审批表表表 C3 1 8 1安全保卫制度安全保卫制度施工单位施工单位 2保卫人员值班 巡查工作记录保卫人员值班 巡查工作记录表表 C3 2 2 C3 消消 防保卫防保卫 C3 2 保卫保卫 3来访人员及车辆登记表来访人员及车辆登记表表表 C3 2 3 1文明施工管理制度制度施工单位施工单位 2施工现场总平面布置图施工现场总平面布置图施工单位施工单位 3材料堆放平面图材料堆放平面图施工单位施工单位 4急救药品器材登记表急救药品器材登记表表表 C4 4 5卫生许可证和健康合格证卫生许可证和健康合格证施工单位施工单位 C4 文明文明 施工施工 6噪声监测记录噪声监测记录表表 C4 6 1基坑专项方案基坑专项方案施工单位施工单位 2安全技术交底安全技术交底表表 C2 7 6 3基坑支护验收表基坑支护验收表表表 C5 3 4 基坑支护沉降观测记录基坑支护沉降观测记录 基坑支护水平位移观测记录基坑支护水平位移观测记录 表表 C5 4 1 表表 C5 4 2 5人工挖孔桩防护检查表人工挖孔桩防护检查表表表 C5 5 C5 基坑基坑 工程工程 6特殊部位气体检测记录特殊部位气体检测记录表表 C5 6 1洞口与临边安全防护方案洞口与临边安全防护方案施工单位施工单位 2安全技术交底安全技术交底表表 C2 7 6 3 临边防护验收表临边防护验收表 洞口防护验收表洞口防护验收表 表表 C6 3 1 表表 C6 3 2 C6 洞口与洞口与 临边临边 4安全防护设施拆除 移动 审批表安全防护设施拆除 移动 审批表表表 C6 4 1 脚手架安装方案脚手架安装方案 脚手架拆除方案脚手架拆除方案 施工单位施工单位 2安全技术交底安全技术交底表表 C2 7 6 3各类脚手架工程验收表各类脚手架工程验收表 表表 C7 3 1 表表 C7 3 2 表表 C7 3 3 表表 C7 3 4 表表 C7 3 5 表表 C7 3 6 表表 C7 3 7 表表 C7 3 8 C 类类 施施 工工 单单 位位 安安 全全 资资 料料 C7 脚手架脚手架 工程工程 4脚手架拆除审批 监控记录脚手架拆除审批 监控记录表表 C7 4 保 存 单 位 资料 分类 卷内 排序 建筑工程施工安全资料名称 表格编号 资料来源 建设 单位 监理 单位 施工 单位 1 模板安装方案模板安装方案 模板拆除方案模板拆除方案 施工单位施工单位 2安全技术交底安全技术交底表表 C2 7 6 3模板工程验收表模板工程验收表表表 C8 3 C8 模板模板 工程工程 4模板工程拆除审批监控记录模板工程拆除审批监控记录表表 C8 4 1临时用电组织设计临时用电组织设计施工单位施工单位 2 安全技术交底安全技术交底表表 C2 7 6 3临时用电工程检查验收表临时用电工程检查验收表表表 C9 3 4绝缘电阻测试记录绝缘电阻测试记录表表 C9 4 5接地电阻测试记录接地电阻测试记录表表 C9 5 6漏电保护器检测记录漏电保护器检测记录表表 C9 6 7电工安装 调试 迁移 拆除工作记录电工安装 调试 迁移 拆除工作记录表表 C9 7 C9 临时临时 用电用电 8电工巡检 维修工作记录电工巡检 维修工作记录表表 C9 8 1机械设备安全管理台账机械设备安全管理台账表表 C10 1 2 机械设备进场验收表机械设备进场验收表 机械设备报审表机械设备报审表 表表 C10 2 表表 B2 9 3安全技术交底安全技术交底表表 C2 7 6 4机械设备机械设备安安装装检检查查验验收收表表 表表 C10 4 1 表表 C10 4 2 表表 C10 4 3 表表 C10 4 4 表表 C10 4 5 表表 C10 4 6 表表 C10 4 7 表表 C10 4 8 表表 C10 4 9 表表 C10 4 10 表表 C10 4 11 表表 C10 4 12 表表 C10 4 13 5机械设备日常运行记录机械设备日常运行记录表表 C10 5 C10 机械机械 设备设备 6机械设备维修保养记录机械设备维修保养记录表表 C10 6 1建筑起重机械合格证书等建筑起重机械合格证书等施工单位施工单位 2建筑起重机械安拆单位及人员证书等建筑起重机械安拆单位及人员证书等施工单位施工单位 3 安装工程专项施工方案安装工程专项施工方案 拆卸工程专项施工方案拆卸工程专项施工方案 施工单位施工单位 C 类类 施施 工工 单单 位位 安安 全全 资资 料料 C11 建筑起建筑起 重机械重机械 4群塔作业平面布置图群塔作业平面布置图表表 C11 4 保 存 单 位 资料 分类 卷内 排序 建筑工程施工安全资料名称 表格编号 资料来源 建设 单位 监理 单位 施工 单位 5建筑起重机械安装建筑起重机械安装告知表告知表表表 C11 5 6安全技术交底安全技术交底表表 C2 7 6 7建筑起重机械基础工程验收记录建筑起重机械基础工程验收记录表表 C11 7 8建筑起重机械安装 拆卸 过程记录建筑起重机械安装 拆卸 过程记录表表 C11 8 9 塔式起重机安装自检表塔式起重机安装自检表 施工升降机安装自检表施工升降机安装自检表 表表 C11 9 1 表表 C11 9 2 10检测报告检测报告施工单位施工单位 11 建筑起重机械和自升式架设设施验收申请表建筑起重机械和自升式架设设施验收申请表 塔式起重机安装验收表塔式起重机安装验收表 施工升降机安装验收表施工升降机安装验收表 龙门架及井架物料提升机安装验收表龙门架及井架物料提升机安装验收表 表表 B2 8 表表 C11 11 1 表表 C11 11 2 表表 C11 11 3 12使用登记证使用登记证施工单位施工单位 13 塔式起重机顶升检验记录塔式起重机顶升检验记录 施工升降机加节验收记录施工升降机加节验收记录 表表 C11 13 1 表表 C11 13 2 14塔式起重机附着锚固检验记录塔式起重机附着锚固检验记录表表 C11 14 15建筑起重机械运行记录建筑起重机械运行记录表表 C11 15 C11 建筑建筑 起重起重 机械机械 16建筑起重机械定期维护检测记录建筑起重机械定期维护检测记录表表 C11 16 1吊装单位及人员证书吊装单位及人员证书施工单位施工单位 2吊装工程方案吊装工程方案施工单位施工单位 3机械设备报审表机械设备报审表表表 B2 9 4吊装机械验收表吊装机械验收表表表 C12 4 C12 吊装吊装 工程工程 5安全技术交底安全技术交底表表 C2 7 6 1阶段性自评表阶段性自评表表表 C13 1 2完工后安全评价表完工后安全评价表表表 A7 C 类类 施施 工工 单单 位位 安安 全全 资资 料料 C13 安安 全评价全评价 3安全监管机构评价结果安全监管机构评价结果施工单位施工单位 附录 B 安全资料用表目次 1 建设工程施工许可证粘贴单 表建设工程施工许可证粘贴单 表 A1 37 2 建筑工程安全生产监督备案表 表建筑工程安全生产监督备案表 表 A2 38 3 地上 地下管线及建 构 筑物等有关资料移交单 表地上 地下管线及建 构 筑物等有关资料移交单 表 A3 42 4 安全生产 文明施工措施费拨付情况及拨付凭证 表安全生产 文明施工措施费拨付情况及拨付凭证 表 A4 43 5 夜间施工审批手续粘贴单 表夜间施工审批手续粘贴单 表 A5 44 6 超过一定规模的危险性较大的分部分项工程专项施工方案报审表 表超过一定规模的危险性较大的分部分项工程专项施工方案报审表 表 A6 45 7 建筑工程安全评价表 表建筑工程安全评价表 表 A7 46 8 安全基本条件报审表 表安全基本条件报审表 表 B2 1 47 9 安全保证体系报审表 表安全保证体系报审表 表 B2 2 48 10 安全生产 文明施工措施费用报告表 表安全生产 文明施工措施费用报告表 表 B2 3 49 11 危险性较大的分部分项工程清单报审表 表危险性较大的分部分项工程清单报审表 表 B2 4 50 12 危险性较大的分部分项工程专项施工方案报审表 表危险性较大的分部分项工程专项施工方案报审表 表 B2 5 51 13 危险性较大的分部分项工程验收表 表危险性较大的分部分项工程验收表 表 B2 7 52 14 建筑起重机械和自升式架设设施验收申请表 表建筑起重机械和自升式架设设施验收申请表 表 B2 8 53 15 机械设备报审表 表机械设备报审表 表 B2 9 54 16 危险性较大的分部分项工程监理巡视检查记录 表危险性较大的分部分项工程监理巡视检查记录 表 B2 10 55 17 日常监理安全检查记录 表日常监理安全检查记录 表 B2 11 56 18 一般隐患监理通知单 表一般隐患监理通知单 表 B2 12 57 19 一般隐患监理通知回复单 表一般隐患监理通知回复单 表 B2 13 58 20 重大隐患暂停施工令 表重大隐患暂停施工令 表 B2 14 59 21 重大隐患监理报告书 表重大隐患监理报告书 表 B2 15 60 22 重大隐患整改复工申请表 表重大隐患整改复工申请表 表 B2 16 61 23 拒不整改拒不整改 停工监理报告书 表停工监理报告书 表 B2 17 62 24 项目部管理人员花名册 表项目部管理人员花名册 表 C2 1 3 63 25 分包单位名称清单 表分包单位名称清单 表 C2 2 2 64 26 分包单位劳务人员花名册 表分包单位劳务人员花名册 表 C2 2 3 65 27 总包单位对分包单位的安全专项检查记录 表总包单位对分包单位的安全专项检查记录 表 C2 2 5 66 28 安全生产责任制考核记录 表安全生产责任制考核记录 表 C2 3 3 67 29 项目安全目标责任分解图 表项目安全目标责任分解图 表 C2 4 3 68 30 安全管理目标考核记录 表安全管理目标考核记录 表 C2 4 4 69 31 危险性较大的分部分项工程清单 表危险性较大的分部分项工程清单 表 C2 5 2 70 32 超过一定规模的危险性较大的分部分项工程清单 表超过一定规模的危险性较大的分部分项工程清单 表 C2 5 3 71 33 危险性较大的分部分项工程安全专项施工方案清单 表危险性较大的分部分项工程安全专项施工方案清单 表 C2 5 4 72 34 超过一定规模的危险性较大的分部分项工程安全专项施工方案清单 表超过一定规模的危险性较大的分部分项工程安全专项施工方案清单 表 C2 5 6 73 35 超过一定规模的危险性较大的分部分项工程专项施工方案专家论证表 表超过一定规模的危险性较大的分部分项工程专项施工方案专家论证表 表 C2 5 7 74 36 危险源辨识与风险评价表 表危险源辨识与风险评价表 表 C2 6 2 75 37 重大危险源清单 表重大危险源清单 表 C2 6 3 76 38 重大危险源报告表 表重大危险源报告表 表 C2 6 4 77 39 建筑工程分部工程安全技术交底清单 表建筑工程分部工程安全技术交底清单 表 C2 7 2 78 40 建筑工程分项工程安全技术交底清单 表建筑工程分项工程安全技术交底清单 表 C2 7 3 79 41 道路及排水工程安全技术交底清单 表道路及排水工程安全技术交底清单 表 C2 7 4 80 42 桥涵工程安全技术交底清单 表桥涵工程安全技术交底清单 表 C2 7 5 82 43 安全技术交底 表安全技术交底 表 C2 7 6 84 44 一般安全检查记录表 表一般安全检查记录表 表 C2 8 3 85 45 上级单位 部门 检查记录粘贴单 表上级单位 部门 检查记录粘贴单 表 C2 8 4 86 46 一般隐患整改通知单 表一般隐患整改通知单 表 C2 8 5 87 47 一般隐患整改反馈单 表一般隐患整改反馈单 表 C2 8 6 88 48 重大隐患报告单 表重大隐患报告单 表 C2 8 7 89 49 重大隐患台账 重大隐患台账 表表 C2 8 8 90 50 三违三违 处罚单 表处罚单 表 C2 8 9 91 51 项目 班组安全培训教育记录卡 表项目 班组安全培训教育记录卡 表 C2 9 3 92 52 日常安全培训教育记录 表日常安全培训教育记录 表 C2 9 4 93 53 班前安全活动记录 表班前安全活动记录 表 C2 10 2 94 54 安全生产 文明施工措施费用清单 表安全生产 文明施工措施费用清单 表 C2 11 2 95 55 项目部特种作业人员花名册 表项目部特种作业人员花名册 表 C2 12 2 97 56 安全防护设施材料验收表 表安全防护设施材料验收表 表 C2 13 2 98 57 个人防护用品采购计划表 表个人防护用品采购计划表 表 C2 14 2 99 58 个人防护用品进场查验登记表 表个人防护用品进场查验登记表 表 C2 14 3 100 59 个人防护用品发放记录 表个人防护用品发放记录 表 C2 14 4 101 60 个人防护用品检查记录 表个人防护用品检查记录 表 C2 14 5 102 61 工伤事故月报表 表工伤事故月报表 表 C2 15 2 103 62 生产安全伤亡事故快报表 表生产安全伤亡事故快报表 表 C2 15 3 104 63 安全标志平面布置图 表安全标志平面布置图 表 C2 16 2 105 64 安全标志登记表 表安全标志登记表 表 C2 16 3 106 65 应急救援人员名单 表应急救援人员名单 表 C2 17 3 107 66 应急救援器材清单 表应急救援器材清单 表 C2 17 4 108 67 应急培训记录 表应急培训记录 表 C2 17 6 109 68 应急演练记录 表应急演练记录 表 C2 17 8 110 69 消防重点部位明细表 表消防重点部位明细表 表 C3 1 6 111 70 消防设备 设施 器材登记表 表消防设备 设施 器材登记表 表 C3 1 7 112 71 动火作业审批表 表动火作业审批表 表 C3 1 8 113 72 保卫人员值班 巡查工作记录 表保卫人员值班 巡查工作记录 表 C3 2 2 114 73 来访人员及车辆登记表 表来访人员及车辆登记表 表 C3 2 3 115 74 急救药品器材登记表 表急救药品器材登记表 表 C4 4 116 75 噪声监测记录 表噪声监测记录 表 C4 6 117 76 基坑支护验收表 表基坑支护验收表 表 C5 3 118 77 基坑支护沉降观测记录 表基坑支护沉降观测记录 表 C5 4 1 119 78 基坑支护水平位移观测记录 表基坑支护水平位移观测记录 表 C5 4 2 120 79 人工挖孔桩防护检查表 表人工挖孔桩防护检查表 表 C5 5 121 80 特殊部位气体检测记录 表特殊部位气体检测记录 表 C5 6 122 81 临边防护验收表 表临边防护验收表 表 C6 3 1 123 82 洞口防护验收表 表洞口防护验收表 表 C6 3 2 124 83 安全防护设施拆除 移动 审批表 表安全防护设施拆除 移动 审批表 表 C6 4 125 84 落地式扣件脚手架验收表 表落地式扣件脚手架验收表 表 C7 3 1 126 85 悬挑式脚手架验收表 表悬挑式脚手架验收表 表 C7 3 2 128 86 附着式升降脚手架验收表 表附着式升降脚手架验收表 表 C7 3 3 130 87 液压升降整体脚手架安装验收表 表液压升降整体脚手架安装验收表 表 C7 3 4 133 88 外挂防护架验收表 表外挂防护架验收表 表 C7 3 5 135 89 高处作业吊篮验收表 表高处作业吊篮验收表 表 C7 3 6 136 90 卸料平台 落地式 验收表 表卸料平台 落地式 验收表 表 C7 3 7 138 91 悬挑式钢平台验收表 表悬挑式钢平台验收表 表 C7 3 8 139 92 脚手架拆除审批 监控记录 表脚手架拆除审批 监控记录 表 C7 4 140 93 模板工程验收表 表模板工程验收表 表 C8 3 141 94 模板工程拆除审批监控记录 表模板工程拆除审批监控记录 表 C8 4 142 95 临时用电工程检查验收表 表临时用电工程检查验收表 表 C9 3 143 96 绝缘电阻测试记录 绝缘电阻测试记录 表表 C9 4 146 97 接地电阻测试记录 表接地电阻测试记录 表 C9 5 147 98 漏电保护器检测记录 表漏电保护器检测记录 表 C9 6 148 99 电工安装 调试 迁移 拆除工作记录 表电工安装 调试 迁移 拆除工作记录 表 C9 7 149 100 电工巡检 维修工作记录 表电工巡检 维修工作记录 表 C9 8 150 101 机械设备安全管理台账 表机械设备安全管理台账 表 C10 1 151 102 机械设备进场验收表 表机械设备进场验收表 表 C10 2 152 103 机械设备安装验收表 表机械设备安装验收表 表 C10 4 1 153 104 打桩 钻孔机械检查验收表 表打桩 钻孔机械检查验收表 表 C10 4 2 154 105 混凝土泵检查验收表 表混凝土泵检查验收表 表 C10 4 3 155 106 混凝土搅拌机安装验收表 表混凝土搅拌机安装验收表 表 C10 4 4 156 107 焊接机械安装验收表 表焊接机械安装验收表 表 C10 4 5 157 108 钢筋机械安装验收表 表钢筋机械安装验收表 表 C10 4 6 158 109 平刨 压刨安装验收表 表平刨 压刨安装验收表 表 C10 4 7 159 110 圆盘锯安装验收表 表圆盘锯安装验收表 表 C10 4 8 160 111 市政工程基层及路面施工机械安全检查验收表 表市政工程基层及路面施工机械安全检查验收表 表 C10 4 9 161 112 市政工程汽吊及高架车等施工机械安全检查验收表 表市政工程汽吊及高架车等施工机械安全检查验收表 表 C10 4 10 162 113 市政工程稳定土及沥青砼拌和平台安全检查验收表 表市政工程稳定土及沥青砼拌和平台安全检查验收表 表 C10 4 11 163 114 市政工程张拉设备安全检查验收表 表市政工程张拉设备安全检查验收表 表 C10 4 12 164 115 市政工程顶管设备安全检查验收表 表市政工程顶管设备安全检查验收表 表 C10 4 13 165 116 机械设备日常运行记录 表机械设备日常运行记录 表 C10 5 166 117 机械设备维修保养记录 表机械设备维修保养记录 表 C10 6 167 118 群塔作业平面布置图 表群塔作业平面布置图 表 C11 4 168 119 建筑起重机械安装告知表 表建筑起重机械安装告知表 表 C11 5 169 120 建筑起重机械基础工程验收记录 表建筑起重机械基础工程验收记录 表 C11 7 170 121 建筑起重机械安装 拆卸 过程记录 表建筑起重机械安装 拆卸 过程记录 表 C11 8 171 122 塔式起重机安装自检表 表塔式起重机安装自检表 表 C11 9 1 172 123 施工升降机安装自检表 表施工升降机安装自检表 表 C11 9 2 178 124 塔式起重机安装验收表 表塔式起重机安装验收表 表 C11 11 1 182 125 施工升降机安装验收表 表施工升降机安装验收表 表 C11 11 2 184 126 龙门架及井架物料提升机安装验收表 表龙门架及井架物料提升机安装验收表 表 C11 11 3 186 127 塔式起重机顶升检验记录 表塔式起重机顶升检验记录 表 C11 13 1 188 128 施工升降机加节验收记录 表施工升降机加节验收记录 表 C11 13 2 189 129 塔式起重机附着锚固检验记录 表塔式起重机附着锚固检验记录 表 C11 14 190 130 建筑起重机械运行记录 表建筑起重机械运行记录 表 C11 15 191 131 建筑起重机械定期维护检测记录 表建筑起重机械定期维护检测记录 表 C11 16 192 132 吊装机械验收表 表吊装机械验收表 表 C12 4 193 133 建筑工程项目施工安全综合评价 表建筑工程项目施工安全综合评价 表 C13 1 194 表 A1 建设工程施工许可证粘贴单 建设工程施工许可证复印件粘贴处 建设工程施工许可证复印件粘贴处 表 A2 建筑工程安全生产监督备案表 安全监督备案登记证号 安全监督备案登记证号 工程名称工程名称 工程地址工程地址工程类别工程类别 房屋建筑 市政工程 装饰装修 房屋建筑 市政工程 装饰装修 工程规模工程规模总总 造造 价价 建筑高度建筑高度结构类型结构类型层层 数数 计划开竣工日期计划开竣工日期拟创建标准化工地拟创建标准化工地 省级 市级 县级 省级 市级 县级 建设单位建设单位法定代表人法定代表人 项目负责人项目负责人移动电话移动电话 其他管理人员其他管理人员年龄年龄职务职务职称职称专业专业分工分工备注备注建建 设设 单单 位位 监理单位监理单位法定代表人法定代表人 资质证号资质证号资质等级资质等级 项目总监理项目总监理 工工 程程 师师 移动电话移动电话 注册执业注册执业 资格证号资格证号 其他监理人员其他监理人员年龄年龄 注册执业注册执业 资格证号资格证号 专业专业岗位岗位 安全培训安全培训 情情 况况 备注备注 监监 理理 单单 位位 续表 A2 总承包单位总承包单位 安全生产安全生产 许可证号许可证号 有效期有效期 资质证号资质证号资质等级资质等级 法定代表人法定代表人 实际控制人 实际控制人 移动移动 电话电话 安全生产考安全生产考 核合格证号核合格证号 晋建安晋建安 A 企业主管企业主管 安全负责人安全负责人 移动移动 电话电话 安全生产考安全生产考 核合格证号核合格证号 晋建安晋建安 A 总承包单位总承包单位 企业技术负责人企业技术负责人 移动移动 电话电话 安全生产考安全生产考 核合格证号核合格证号 晋建安晋建安 A 总承包单位管理人员名单 可附表 总承包单位管理人员名单 可附表 姓姓 名名性别性别年龄年龄岗岗 位位 安全生产考核安全生产考核 合格证号合格证号 有效期有效期备注备注 项目负责人项目负责人晋建安晋建安 B 项目技术负责人项目技术负责人 专职安全管理专职安全管理 人员人员 晋建安晋建安 C 特种作业人员名单 可附表 特种作业人员名单 可附表 姓姓 名名年龄年龄工种工种 建筑施工特种作业人员建筑施工特种作业人员 证证 书书 编编 号号 有效期有效期备注备注 续表 A2 分包单位情况分包单位情况 企业名称企业名称资质等级资质等级 安全生产许可证号安全生产许可证号有效期有效期 分包内容分包内容 分包单位管理人员名单 可附表 分包单位管理人员名单 可附表 姓姓 名名性别性别年龄年龄岗位岗位安全生产考核合格证号安全生产考核合格证号有效期有效期备注备注 项目负责人项目负责人晋建安晋建安 B 项目技术负责人项目技术负责人 专职安全管理专职安全管理 人员人员 晋建安晋建安 C 分包单位特种作业人员名单 可附表 分包单位特种作业人员名单 可附表 姓名姓名年龄年龄工种工种 建筑施工特种作业人员建筑施工特种作业人员 证书编号证书编号 有效期有效期备注备注 分包单位情况分包单位情况 企业名称企业名称资质等级资质等级 安全生产许可证号安全生产许可证号有效期有效期 分包内容分包内容 分包单位管理人员名单 可附表 分包单位管理人员名单 可附表 姓姓 名名性别性别年龄年龄岗岗 位位安全生产考核合格证号安全生产考核合格证号有效期有效期备注备注 项目负责人项目负责人晋建安晋建安 B 项目技术负责人项目技术负责人 专职安全管理专职安全管理 人员人员 晋建安晋建安 C 分包单位特种作业人员名单 可附表 分包单位特种作业人员名单 可附表 姓姓 名名年年 龄龄工工 种种 建筑施工特种作业人员建筑施工特种作业人员 证书编号证书编号 有效期有效期备注备注 续表 A2 施工施工 单位单位 意见意见 该工程开工前各项安全措施已经落实 具备正常施工条件 填报情况属实 请予备案 该工程开工前各项安全措施已经落实 具备正常施工条件 填报情况属实 请予备案 负责人 负责人 年年 月月 日 公章 日 公章 监理监理 单位单位 意见意见 经检查 该工程已经具备正常施工条件 符合安全生产要求 填报情况属实 请予备案 经检查 该工程已经具备正常施工条件 符合安全生产要求 填报情况属实 请予备案 负责人 负责人 年年 月月 日 公章 日 公章 建设建设 单位单位 意见意见 该工程安全条件符合有关标准 已经具备开工建设条件 填报情况属实 请予备案 该工程安全条件符合有关标准 已经具备开工建设条件 填报情况属实 请予备案 负责人 负责人 年年 月月 日 公章 日 公章 建筑建筑 安全安全 监督监督 机构机构 意见意见 该工程有关资料收到 予以备案 该工程有关资料收到 予以备案 负责人 负责人 年年 月月 日 公章 日 公章 表 A3 地上 地下管线及建 构 筑物等有关资料移交单 编号编号 工程名称工程名称建设单位建设单位 施工单位施工单位移交日期移交日期 移交内容移交内容 项目负责人 项目负责人 建设单位建设单位 项目经理部 章 项目经理部 章 年年 月月 日日 项目负责人 项目负责人 施工单位施工单位 项目经理部 章 项目经理部 章 年年 月月 日日 总监理工程师 总监理工程师 监理单位监理单位 项目监理部 章 项目监理部 章 年年 月月 日日 注 本表由建设单位填写注 本表由建设单位填写 建设单位 监理单位 施工单位各存一份 建设单位 监理单位 施工单位各存一份 表 A4 安全生产 文明施工措施费拨付情况及拨付凭证 编号 编号 工程名称工程名称 工程造价 万元 工程造价 万元 拨付时间拨付时间实际拨付 万元 实际拨付 万元 备备 注注 注 本工程安全费用为 注 本工程安全费用为 万元 占工程造价的万元 占工程造价的 拨付凭证复印件粘贴处 拨付凭证复印件粘贴处 表 A5 夜间施工审批手续粘贴单 编号 编号 工程名称工程名称 夜间施工审批手续粘贴处 夜间施工审批手续粘贴处 表 A6 超过一定规模的危险性较大的 分部分项工程专项施工方案报审表 编号 编号 工程名称 工程名称 致致 建设单位 建设单位 监理单位 监理单位 我单位已经编写了我单位已经编写了 分部分项工程 的专项施工方案 并按 分部分项工程 的专项施工方案 并按 专家论证意见进行了修订 请予以审查 专家论证意见进行了修订 请予以审查 附 专项施工方案及专家论证报告附 专项施工方案及专家论证报告 施工单位项目经理部 章 施工单位项目经理部 章 项目负责人 项目负责人 日日 期 期 审查意见 审查意见 监理工程师 监理工程师 日日 期 期 审核意见 审核意见 监理单位项目监理部 章 监理单位项目监理部 章 总监理工程师 总监理工程师 日日 期 期 审核意见 审核意见 建设单位项目经理部 章 建设单位项目经理部 章 项目负责人 项目负责人 日日 期 期 表 A7 建筑工程安全评价表 工程名称工程名称安全监督备案登记证号安全监督备案登记证号 施工许可证号施工许可证号开开 竣工时间竣工时间 工程规模工程规模工程造价工程造价工程类别工程类别 建设单位建设单位项目负责人项目负责人移动电话移动电话 监理单位监理单位总监理工程师总监理工程师移动电话移动电话 项目负责人项目负责人移动电话移动电话 施工单位施工单位 专职安全管理专职安全管理 人员人员 移动电话移动电话 施工单位意见 施工单位意见 我单位认真落实国家和省有关我单位认真落实国家和省有关 安全生产法律法规和标准规范规程安全生产法律法规和标准规范规程 等 积极创建标准化工地 施工安等 积极创建标准化工地 施工安 全资料齐全 安全综合评价自评为全资料齐全 安全综合评价自评为 优良 优良 合格合格 不合格 不合格 公章 公章 年年 月月 日日 监理单位意见 监理单位意见 我单位认真落实监理职责 监我单位认真落实监理职责 监 理资料齐全有效 积极参加安全生理资料齐全有效 积极参加安全生 产的检查评价 该工程安全综合评产的检查评价 该工程安全综合评 价核定为 优良价核定为 优良 合格合格 不合格 不合格 公章 公章 年年 月月 日日 建设单位意见 建设单位意见 我单位认真落实法定安全职责我单位认真落实法定安全职责 同意监理单位评定的安全综合评价等同意监理单位评定的安全综合评价等 级 级 公章 公章 年年 月月 日日 安全监管机构意见 安全监管机构意见 该工程基本完工 经评价 该工程基本完工 经评价 该工程达 优良该工程达 优良 合格合格 不合格 不合格 公章 公章 年年 月月 日日 表 B2 1 安全基本条件报审表 编号 编号 工程名称 工程名称 致致 监理单位 监理单位 现将我单位的安全基本条件资料上报 请予以审核 现将我单位的安全基本条件资料上报 请予以审核 工程名称工程名称 工程规模工程规模 安全生产许可证号安全生产许可证号 有效期有效期 姓姓 名名 项目负责人项目负责人 安全生产考核安全生产考核 合格证号合格证号 有效期有效期 姓姓 名名 安全生产考核安全生产考核 合格证号合格证号 有效期有效期 专职安全生产管理人员专职安全生产管理人员 是否符合配备标准是否符合配备标准 特种作业人员名单 可附页 特种作业人员名单 可附页 姓名姓名年龄年龄工种工种 建筑施工特种作业人员建筑施工特种作业人员 操作资格证书编号操作资格证书编号 有效期有效期备备 注注 附 附 1 安全生产许可证复印件安全生产许可证复印件 2 项目负责人安全生产考核合格证书复印件项目负责人安全生产考核合格证书复印件 3 专职安全生产管理人员安全生产考核合格证书复印件专职安全生产管理人员安全生产考核合格证书复印件 4 建筑施工特种作业人员操作资格证书复印件建筑施工特种作业人员操作资格证书复印件 施工单位项目经理部 章 施工单位项目经理部 章 项目负责人 项目负责人 日日 期 期 审查意见 审查意见 监理工程师 监理工程师 日日 期 期 审核意见 审核意见 监理单位项目监理部 章 监理单位项目监理部 章 总监理工程师 总监理工程师 日日 期 期 表 B2 2 安全保证体系报审表 编号 编号 工程名称 工程名称 致致 监理单位 监理单