乐平市2011年新型农村合作医疗.doc

乐平市2011年新型农村合作医疗实施方案（暂行）根据江西省人民政府办公厅转发省卫生厅等部门关于巩固和发展新型农村合作医疗制度的意见的通知精神，现结合我市实际情况，特制定本实施方案。一、基本原则坚持政府组织、以家庭为单位自愿参加原则，参合率稳定在98%以上。坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则，合理规避透支风险，充分发挥基金效益。坚持以大病统筹为主，积极探索门诊补偿与住院补偿有效衔接的补偿模式，努力提高参合农民的受益水平和扩大受益面。二、参合管理持有农业户口的公民应在户籍所在地以家庭（户口簿上的人数）为单位参加新农合。中小学生随父母参加户籍所在地的新农合。选聘到村任职的高校毕业生在任职期间列入参合对象。超过缴费期限内出生的新生儿，其父母等家庭成员按规定参合的，在出生三个月内补齐个人缴费和各级财政补助资金后，自出生之日起同等享受新农合的补偿待遇。农村低保、五保供养、重点优抚、失地农民等对象参加新农合，个人缴费按有关规定执行。参加无偿献血的农村居民，其本人或直系亲属参加新农合，个人缴费免交自缴费用按有关规定执行。三、基金管理（一）基金筹集实行个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制，积极探索建立稳定可靠、合理增长的筹资机制。当前，年人均筹资水平为150元，其中，中央财政60元，省财政54元、设区市财政3元和市财政3元，农民个人缴费每人每年30元。各乡镇要积极探索符合当地情况，农村居民易于接受，简便易行的新农合个人缴费方式。可以采取农村居民定时定点交纳、委托乡镇财税所等机构代收、经村民代表大会同意由村民委员会代收或经农村居民同意后由农行通过农村居民的惠农卡账户代缴等方式，逐步变上门收缴为引导农村居民主动缴纳，降低筹资成本，提高工作效率。不论何种缴费方式，在收缴农村居民个人参合自缴费用后，应以村委会或以参合农民家庭为单位开具规定的收费收据。（二）基金分配。1、风险基金。风险基金提取、使用和管理办法等按江西省新型农村合作医疗试点县风险基金管理办法（赣财社2004124号）和江西省新型农村合作医疗基金财务制度（赣财社200830号）执行，其规模达到本年度统筹基金筹资总额的10%后不再提取。2、大病统筹基金（含门诊统筹基金）。中央及地方财政对参合农民的补助资金，以及农村居民参合自缴费用全部计入大病统筹基金。门诊统筹基金从大病统筹基金划分出来，占当年筹资总额的20%。大病统筹基金用于对参合农民住院可报费用达到起付线标准的补偿、门诊大病（慢性病）补偿、门诊统筹补助和住院分娩补偿等。（三）基金结余统筹基金当年结余原则上控制在15%以内，累计结余不超过当年统筹基金的25%。基金结余过多，须按有关规定进行二次补偿。四、补偿管理（一）住院补偿1、住院补偿设置。（1）住院起付线。按定点医疗机构设立四级起付线，乡（镇）级100元，市级300元，市外600元，其他非定点医疗机构800元，起付线以下为个人自付部分。对农村低保对象、五保供养对象在本市范围内，其住院可报费用不设起付线直接按对应比例进行补偿。对参合农民在一年内患同一种疾病连续转院治疗的，只计算其中最高级别医疗机构的一次起付线。（2）住院补偿封顶线。住院补偿封顶线为5万元，以当年内实际获得补偿金额累计计算。（3）住院补偿比例。同级定点医疗机构只设立一个补偿比。乡（镇）级85%，市级65%，市外45%，其他非定点医疗机构为35%。外伤病人住院按同级别补偿比例下降10%进行补偿。（4）实行住院最低补偿标准。参合农民住院可报费用达到起付线后，扣除起付线以外部分实际补偿比不足20%的按20%进行补偿；不足30元的按30元进行补偿，如1年内多次住院，只能享受1次最低补偿额待遇。（5）统一使用江西省新型农村合作医疗基本用药目录。参合农民在所有定点医疗机构住院治疗，使用国家基本药物报销比例比非基本药物提高10%。在实施国家基本药物制度的乡镇卫生院，药事服务费按参合人员住院使用基本药物总量的15%，由新农合基金补偿。（6）在市级定点医疗机构使用中药和中医传统技术治疗疾病，补偿比较同等级医疗机构西医治疗提高10%。 （7）统筹基金不予支付和支付部分费用的诊疗项目，按江西省新型农村合作医疗统筹基金不予支付和支付部分费用的诊疗项目与医疗服务设施范围（修订稿）（赣合医办字200731号）执行。支付部分费用的诊疗项目费用按70%列入新农合可报费用，其中高值耗材严格执行政府招标采购价格，未经政府招标采购的高值耗材及进口耗材不予支付。（8）实行住院病人登记和外伤病人入院报告制度。参合农民因病在定点医疗住院的，入院时须凭身份证及医疗卡到该院农医办予以登记。因意外伤害确需住院治疗的，在市内住院须在入院后二天内到市农医局办理报告手续。（9）因打架、酗酒、自杀、违法犯罪、交通事故(包括酒后驾驶及违反交通规则驾驶)、工(公)伤事故、医疗事故以及其他有第三者责任的意外伤害所发生的医药费用新农合不予补偿。 （10）积极探索和完善参合农民在相邻县、乡医疗机构住院医药费用按市内同级别定点医疗机构住院补偿的做法。2、其他专项补偿。农村孕产妇住院分娩、“光明微笑”工程、农村儿童先天性心脏病和白血病救治、爱心医疗救助对象补偿，按有关规定执行。（二）门诊大病补偿将恶性肿瘤、慢性肝炎（含肝硬化）、慢性肾病、脑卒中后遗症、糖尿病、精神病、系统性红斑狼疮、结核病（日援项目除外）等8种门诊慢性病列入门诊大病补偿范围。门诊大病的补偿比例按同级医院补偿比例执行，起付线为0元、封顶线为3000元。同时将恶性肿瘤、肾衰透析、血友病输血（含因子）、器官移植后抗排斥治疗的医药费用按住院补偿办法进行补偿。（三）门诊统筹补偿门诊统筹补偿范围包括门诊检查、治疗、药品费用，不设起付线，封顶线以家庭为单位、按每人每年50元计算，补偿比例为35%，乡镇卫生院门诊次均费用限额为40元，村卫生所门诊次均费用限额为30元。门诊统筹资金由市农医局统一管理，以乡镇为单位总量控制，不得超支，结余转下年度使用。门诊统筹资金发生透支时，由乡村两级定点医疗机构按比例承担，参合农民不承担门诊统筹基金风险。历年家庭账户余额可用于冲抵门诊统筹医疗费用参合农民自付部分。五、补偿程序（一）住院补偿省内定点医疗机构对参合农民住院发生的医药费用，按规定进行初审并直接向参合农民垫付应补偿的金额。在市外非定点医疗机构住院，出院后携相关补偿资料到新农合经办机构进行补偿。（二）门诊补偿参合农民在乡、村定点医疗机构门诊就诊时，应携带新农合卡，由定点医疗机构直接减免门诊补偿费用。（三）门诊大病补偿患门诊大病（慢性病）的参合农民在每年6月和12月份携带新农合卡、户口本、市农医局颁发的门诊大病（慢性病）就诊卡、门诊病历、门诊发票及清单到市内就诊医院或乡镇农医办办理补偿手续。六、基金监督严格执行基金财务会计制度以及“双印鉴”和“对账单”制度。从基金的筹集、拨付、存储、使用、内控、审计、管理等各个环节着手，规范基金监管措施，健全监管机制，加强对基金运行情况的分析和监控，保障基金安全运行，确保及时支付参合人员医药费用的补偿款。新农合基金全部纳入财政专户储存、管理和核算，实行收支两条线管理，封闭运行，专款专用。新农合经办机构应规范设置会计、出纳、审核、复核、信息统计、稽查等岗位并明确职责分开，会计、出纳、审核不得由一人兼任。基金的使用和费用的补偿，要坚持市、乡、村三级定期公示制度，完善群众举报、投诉、咨询等农村居民参与监督管理的有效形式，畅通信访受理渠道，及时处理群众反映的问题。七、规范医疗服务行为市卫生局要加强对定点医疗机构服务行为的行政监管，将定点医疗机构做好新农合工作情况纳入日常工作考核指标体系，合理控制药品费用和大型设备检查，对出现的违规违纪行为要按照有关规定严肃处理。要注重发挥协议管理在定点医疗机构管理中的作用，建立健全定点医疗机构准入与退出机制。探索建立本市以外定点医疗机构信息沟通制度。积极开展支付方式改革，控制医药费用不合理支出，可推广单病种定额付费和限额付费制度，合理确定病种收费标准，逐步扩大病种范围，严格掌握入出院标准。要积极探索门诊费用总额预付或总额核算的支付方式。发挥社会和舆论监督对医疗机构服务行为的约束作用，推行医药费用查询制、平均住院费用公示及警示制度，完善补偿公示等多项措施，建立医药费用监测和信息发布制度。各级定点医疗机构也要切实加强内部管理，建立健全疾病检查、治疗、用药、收费等方面的规范、制度和自律机制，加强绩效考核。八、简化就医结报方式参合农民在本市范围内定点医疗机构住院不须办理转诊手续，到市外就医须到市农医局按照有关规定办理转诊手续。大力推行定点医疗机构的“直补”工作，方便参合农民在全省范围内就医补偿。新农合经办机构要强化资料审核，并采取现场抽查、事后回访、网络监管等多种行之有效的方式，对医药费用发生的真实性、合理性进行认真复审。对于不符合新农合补偿规定的费用由医疗机构自行承担，经办机构不予结算。新农合经办机构应定期与定点医疗机构结算，在1个月内拨付定点医疗机构的垫付资金。要做好外出务工参合农民的就医补偿工作，探索方便外出务工农民就医，简化审核报销程序的有效方式，探索在农民工务工城市确定新农合定点医疗机构。九、加强经办机构能力建设加强新农合经办机构能力建设，按要求配备人员、办公场所、办公设备等。各级财政要按规定安排经办机构工作经费，并列入财政预算。要创造条件实行市级经办机构向乡镇派驻经办审核人员的做法，通过异地任职、交叉任职等形式，确保经办人员的独立性，严格新农合基金监管。加强对经办机构的绩效考核，将组织机构设置、财务会计管理、审核报销程序、公示落实情况、档案管理、信访受理等纳入考核范围，奖优罚劣，调动经办人员积极性。继续加强管理经办人员培训，提高管理经办服务水平。按照国家的统一要求和规定，进一步完善新农合信息系统， 逐步实现新农合经办机构与定点医疗机构的联网，实行市级网上审核，省、市级网上监测运行，全省网上信息汇总分析。开展新农合运行的监测评估工作，改进监管手段，创新监管方法，降低管理成本，建立监管长效机制，提高监管水平和效率。十、加强新农合与相关制度的衔接要加强部门配合，做好新农合与农村医疗救助制度在政策、技术、服务管理和费用结算方面的有效衔接。在市级探索建立新农合与农村医疗救助的统一服务平台，要实现两项制度的信息共享，积极推行贫困农民就医后在医疗机构当场结算新农合补偿和医疗救助补助资金的一站式服务，使贫困参合农民能够方便、快捷地获得新农合补偿和医疗救助补助资金。要做好新农合、城镇居民基本医疗保险和城镇职工基本医疗保险制度在相关政策及经办服务等方面的衔接，既要保证人人能够享受基本医疗保障，又要避免重复参合（保），重复享受待遇，推动三项制度平稳、协调发展。十一、切实加强组织领导巩固和发展新农合制度是重大的民生工程，关系到广大农村居民的切身利益，要继续坚持和完善政府领导，卫生部门主管，多部门配合，经办机构具体承办，医疗机构提供医疗服务，农民群众参与的管理运行机制。卫生、财政、农业、民