大岭山镇“9.23”一般其他伤害事故调查报告

大岭山镇大岭山镇 9 239 23 一般其他伤害事一般其他伤害事 故调查报告故调查报告 2018 年 9 月 23 日 22 时 45 分许 位于大岭山镇矮岭冚村 尚林二手机械市场海南羊庄装修工程 一名工人进行电焊时不 慎掉落 事故共造成 1 人受伤 事故造成直接经济损失约人民 币 17 万元 2018 年 9 月 26 日 东莞市人民政府成立了由大岭山安全 监管分局 大岭山镇监察室 大岭山公安分局 大岭山镇总工 会 大岭山住建局 大岭山镇矮岭冚村等有关负责同志参加的 大岭山镇 9 23 一般其他伤害事故调查组 事故调查组按照 四不放过 和 科学严谨 依法依规 实事 求是 注重实效 的原则 通过现场勘验 查阅资料和调查取证 基本查清了事故发生经过 原因 应急处置 人员伤亡和直接 经济损失情况 认定了事故性质和责任 提出了对有关单位 责任人员的处理建议 并针对事故原因及暴露出的问题 提出 了事故防范措施 现将有关情况报告如下 一 基本情况一 基本情况 一 事故受伤人员情况 一 事故受伤人员情况 伤者 陈文欢 男 汉族 40 岁 身份证号 身份证住址 广东省兴宁市 现居住地 址 广东省东莞市 陈文欢在东莞市 经营汽车维修店 汽车维修店没有办理营业执照 日常主要给客户补胎 修汽车 受伤后 2018 年 9 月 23 日至 2018 年 9 月 26 日下午 16 时 00 分 许在东莞市大岭山医院住院治疗 住院诊断证明书 显示诊 断 1 脑疝 2 右侧颞额顶部硬膜下血肿 3 右侧额颞叶脑 挫裂伤 4 左颞顶部硬膜外血肿 5 外伤性蛛网膜下腔出血 6 左侧颞顶骨骨折 7 左侧叶脑挫裂伤 8 t11 椎体左侧横 突骨折 9 肝右叶多发胆管结石 2018 年 9 月 26 日下午 16 时 00 分许至 2018 年 11 月 16 日在广东三九脑科医院住院治疗 住院诊断证明书 显示诊断 1 左肩锁关节脱位 左侧肩峰 及肩胛骨粉碎性骨折 2 智能减退 3 吞咽困难 4 重型颅 脑损伤术后 5 右额颞顶颅骨缺损 6 右额颞叶 左额叶多 发脑挫裂伤 经医院治疗 于 2018 年 11 月 16 日从广东三九脑 科医院出院回到东莞市大岭山镇太公岭莞长路 41 号家中 根据 大岭山医院和广东三九脑科医院住院的两份 住院诊断证明书 和 企业职工伤亡事故分类标准 初步判断陈文欢为重伤 后续将进行伤残医学鉴定 二 事故相关人员情况 二 事故相关人员情况 事故相关人员 田红伟 男 汉族 44 岁 身份证号 身份证住址河南省临颍县 现居住地址 大岭山镇 田红伟是该事故发生地海南羊庄的经营者 该海南羊庄未 办理营业执照 二 事故发生经过和救援 善后情况二 事故发生经过和救援 善后情况 一 事故发生经过 一 事故发生经过 2018 年 9 月 23 日下午 17 时 00 分许 海南羊庄老板 经 营者 田红伟打电话给陈文欢 伤者 让其去店里焊接楼梯 并到莞长路 41 号的汽车维修店把陈文欢接到店里 来到海南羊 庄后 陈文欢将事前割下来的铁楼梯焊接到厨房旁边处的房间 在楼梯快要焊好的时候 田红伟把工钱 600 块支付了给陈文欢 大约焊到当天晚上 19 时许 陈文欢回到位于东莞市 吃饭 吃饭后于当天晚上 20 时许回到海南羊庄再继续焊接铁楼 梯 在焊到二楼楼面与铁楼梯接触处时 由于高度不足 陈文 欢拿一把竹梯来辅助焊接 陈文欢站在竹梯离地 1 5 米处焊接 了一段时间后 于当天晚上 23 时许 海南羊庄的厨师陆进球在 入睡前突然听到一声巨响 出去一看 发现陈文欢从竹梯不慎 摔在地上 头部出血 然后打 120 抢救电话 23 点 20 分许大 岭山医院救护车来到现场 救护人员立刻对陈文欢进行包扎 输液处理后将其送到大岭山医院进行急救 二 应急救援情况 二 应急救援情况 事故发生后 现场人员立即前往观察陈文欢情况并拨打 120 急救电话 陈文欢头部受伤意识不清 医护车到达后被送 至大岭山医院进行急诊救治 2018 年 9 月 23 日至 2018 年 9 月 26 日下午 16 时 00 分许在东莞市大岭山医院住院治疗 2018 年 9 月 26 日下午 16 时 00 分许至 2018 年 11 月 16 日在广东三 九脑科医院住院治疗 于 2018 年 11 月 16 日从广东三九脑科医 院出院回到东莞市 家中休养 2018 年 9 月 23 日接到伤者陈文欢家属报告后 大岭山安 全监管分局迅速赶赴大岭山医院和海南羊庄了解情况并跟进处 理后续状况 大岭山安全监管分局及时向镇分管领导和市安全 监管局报告了事故情况 镇分管领导指示全力救治伤员 及时 做好善后处理 未造成二次事故及群体事件 经评估 本次事故应急处置及时 有效 三 事故善后处理 三 事故善后处理 事故发生后 海南羊庄老板 经营者 田红伟与家属联系 沟通并支付了 20500 元医疗费用 后续因海南羊庄老板 经营 者 田红伟没有支付任何费用 陈文欢家属此次在陈文欢治疗 中共支付了 142085 04 元 双方未能达成赔偿协商 2018 年 11 月 21 日安监分局执法人员对伤者陈文欢本人进行笔录询问了解 到 其经过医疗后状况良好 因未能获得医疗费用赔付 下一 步家属将对海南羊庄老板 经营者 田红伟向法院进行民事起 诉 三 事故伤亡情况及直接经济损失三 事故伤亡情况及直接经济损失 该起事故共造成一人受伤 伤者陈文欢 男 汉族 41 岁 身份证号 身份证住址 广东省兴宁市 截至目前 事故共造成直接经济损失约人民币 17 万元 四 相关单位 人员履行职责情况四 相关单位 人员履行职责情况 一 大岭山镇住房规划建设局 一 大岭山镇住房规划建设局 大岭山镇住房规划建设局向事故调查组提交的 关于大岭 山矮岭冚村 9 23 海南羊庄装修工人坠落中受伤的工伤事故中住 房规划建设局履职情况的说明 中称 对于装修 修缮及其他 零星工程 按镇一贯的做法 大岭山镇住房规划建设局协助办理 简单的登记备案手续 并对已办理备案手续的工程进行技术指导 和协助管理 大岭山镇 9 23 一般其他伤害事故装修工程没有在 大岭山镇住房规划建设局施工备案手续 因此对于没有办理施工备案手续的工程 不属于大岭山镇 住房规划建设局监管范围 二 大岭山镇矮岭冚村委会 二 大岭山镇矮岭冚村委会 大岭山镇矮岭冚村委会向事故调查组提交的 关于矮岭冚 村 9 23 海南羊庄装修工人坠落中受伤的工伤事故中矮岭冚村委 会履职情况的说明 中称 由于该海南羊庄装修工程没有在大 岭山镇住房规划建设局进行备案手续 而是私下偷偷开工避开 巡查 所以矮岭冚村负责安全监督的巡查人员在日常的巡查中 并未发现该室内装修工程在进行 矮岭冚村委会对辖区内受监 工程监督主要采用日常检查 对受监工程的抽查次数 从工程 介入监督到工程竣工结束 检查的总次数不少于五次 矮岭冚 村委会内设村建办对受监的工程进行监督检查 村建办内又分 成 3 个小组 每个小组原则上不少于 2 人 日常检查采用联络 员制度 每个巡查员联系若干个屋主 调查中未发现该村存在履职不到位的情况 五 事故原因及性质五 事故原因及性质 按照生产安全事故调查处理 四不放过 原则 为进一步查 明事故原因 性质和类型 事故调查组进行了详细的调查询问 取证工作 并对事故现场进行反复勘查 收集和掌握了大量的 第一手材料 基本查清了事故原因和性质 一 事故原因 一 事故原因 1 直接原因 直接原因 陈文欢自行爬上竹梯进行焊接作业 在作业过程中不慎从 竹梯离地 1 5 米处高处坠落至地面 致其受伤 图图 1 现场竹梯的摆放位置与铁楼梯的位置 现场竹梯的摆放位置与铁楼梯的位置 图图 2 现场竹梯位置 现场竹梯位置 图图 3 现场竹梯位置 现场竹梯位置 图图 4 海南羊庄老板田红伟现场演示陈文欢焊接作业过程 海南羊庄老板田红伟现场演示陈文欢焊接作业过程 图图 5 现场留下的焊接工具 现场留下的焊接工具 2 间接原因 间接原因 1 陈文欢安全意识淡薄 作业过程中麻痹大意 2 田红伟未能建立健全生产安全事故隐患排查治理制度 采取技术 管理措施 及时发现并消除事故隐患 二 事故性质 二 事故性质 经事故调查组认定 该事故是一起由于作业人员安全意识 淡薄 作业不慎而引发的一般生产安全责任事故 六 事故责任认定及处理建议六 事故责任认定及处理建议 经调查认定 建议对大岭山镇 9 23 一般其他伤害事故有关 责任人作出如下处理 一 责任认定 一 责任认定 田红伟作为生产经营单位未能建立健全生产安全事 故隐患排查治理制度 采取技术 管理措施 及时发现并消除 事故隐患 对本次事故发生负有责任 陈文欢自行爬上竹梯进行焊接作业 在作业过程中不慎从 竹梯离地 1 5 米处高处坠落至地面 致其受伤 陈文欢是个体 独立的自营焊接工 未取得特种作业操作证 焊工 对本次 事故发生负有责任 二 处理建议 二 处理建议 为吸取事故教训 教育和惩戒有关责任人 根据事故调查 情况 建议对此次事故责任人作如下处理 1 田红伟对本次事故负有责任 鉴于事故中伤者陈文欢初 步诊断为重伤 建议不追究其责任 2 鉴于负事故责任的焊接工陈文欢已经在该次事故中遭受 头部创伤 初步诊断为重伤 建议不追究其责任 3 事故涉及其他法律责任 如是否构成民事侵权等责任 建议当事各方通过其他法律途径解决 七 七 事故防范和整改措施事故防范和整改措施 为防范类似事故再次发生 建议落实如下整改措施 1 田红伟作为生产经营单位应建立健全生产安全事故隐患 排查治理制度 采取技术 管理措施 及时发现并消除事故隐 患 2 陈文欢要吸取本次事故的教训 严格遵守有关法律法规 避免疲劳作业 切实保护自己工作安全 穿戴劳保鞋具 防护 帽等劳动保护用品 以生命安全为本 3 大岭山镇住房规划建设局要严抓建筑施工安全监管工作 加大执法力度 加强对施工现