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文档简介

医疗机构校验申请书医疗机构校验申请书 村 村卫卫生室版 生室版 申 请 单 位 章 法定代表人 主要负责人 章 登 记 号 医疗机构代码 申 请 日 期 年 月 日 1 医疗机构简况 医疗机构标准名称开业日期 年 月 登记号 医疗机构许可证代码 所有制形式 1 国营 2 集体经济经营 3 私营 4 中外合资合作 5 其他 隶 属 关 系 1 中央属 2 省 自治区 直辖市属 3 直辖市区 省辖市 地区 盟 属 4 省辖市区 市辖市属 5 县 旗 属 6 街道办事处属 7 乡 镇 属 8 村属 9 其他 主管单位名称 服务对象 1 社会 2 内部 3 境外人员 4 社会 境外人员 医疗机构地址 邮政编码电话传真 姓名 性别 男 女姓名 性别 男 女 出生年月 专业出生年月 专业 职务 职称职务 职称 法 定 代 表 人 最高学历 主 要 负 责 人 最高学历 占地 面积 m2 建筑 面积 m2 建筑面积中 业务用房面积 m2 资金总计 万元固定资金 万元流动资金 万元 2 服务方式 门诊 急诊 住院 家庭病床 巡诊 其他 床位数 0 牙科诊椅数 0 备注 人员情况 姓名性别 出生 年月 学历 执业 资格 资格证号备注 仪器设备情况 名名 称称数数 量量名名 称称数数量量 普 通 设 备 3 医疗机构填写 200 元以上设备数 不够可另附页 4 年度业务工作概况 服务 量 门诊 人次 出诊 人次 人均 诊疗 费 元 收入合计 元 支出合计 元 药 品 费 公共卫生服 务经费 其他 人员 补助 药品 购置 其他 收入 分类 支出分类 提交文件 证件及上级主管部门意见 校验人员意见 申请校验登记 提交文件 证件 1 医疗机构校验申请书 2 医疗机构执业许可证 副本 3 医疗机构评审合格证明 4 其他 医疗机构申 请校验意见 法定代理人 年 月 日 上级主管部 门签署意见 盖章 年 月 日 审查 调查核实 人员意见 签字 年 月 日 5 校校 验验 结结 论论 登登 记记 事事 项项 年度校验 校验日期 年 月 日 校验结果 划 合格 暂缓 暂缓至 年 月 日 暂缓原因 1 不符合 医疗机构基本标准 2 评审不合格 3 未参加评审 4 为内部职工服务的医疗机构未经批准擅自对社会开放 5 发布非法医疗广告 6 使用未经核准的名称 7 限期改正期间 8 违
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