综述最好的范例 脑神经的解剖研究进展

前四对脑神经的解剖研究进展 程起 学号 2009108 法医 前四对脑神经 摘要 摘要 脑神经是连与脑的周围神经 有颅底的相应裂孔出入颅腔 近年来随着 颅内疾病的多发 加之颅内错综复杂的解剖结构 使得颅内疾病成为神经解剖 学领域的难点 为了更好了解疾病多发原因 为临床提供解剖学依据 本文就 近年来嗅神经 视神经 动眼神经 滑车神经的应用解剖学研究现状和进展进 行综述 关键词 关键词 嗅神经 视神经动 动眼神经 滑车神经 解剖应用 前言前言 对嗅神经 视神经 动眼神经 滑车神经颅内行程的各段结构进行解剖 学研究 探索其解剖特征 为进一步研究其解剖结构及临床应用提供解剖学基 础 一 嗅神经 1 解剖位置 鼻腔黏膜嗅区内含有散在的嗅细胞的胞体及其周围突 嗅细胞的中枢突汇 聚成 20 多条嗅丝 合称嗅神经 向上穿筛孔如颅前窝 终于嗅球 传递嗅觉冲 动 2 研究发现 2 12 1 嗅相关神经与周围结构的关系及其分布 84 的嗅束后端与蝶窦 前中部与筛窦顶相邻 9 4 的嗅束仅与筛窦顶相邻 6 3 的嗅束与额窦顶相邻 几乎所有嗅束都在视神经管内口处与视神经交叉向 前内行走 嗅球前缘与筛泡前缘基本在同一水平 在鼻中隔上部黏膜下 上鼻 甲表面 上鼻道 以及中鼻甲表面都能观察到嗅丝分布及其交叉 1 1 2 22 2 显微解剖发现 每条嗅神经均由硬脑膜 蛛网膜和软脑膜形成的鞘包裹 嗅鞘 各嗅鞘间 存在吻合 相互交通 较大的嗅鞘由 2 4 个属支汇合形成 其中 2 支者为 38 5 3 支者为 47 9 4 支者为 13 7 嗅神经分布于鼻甲与鼻中隔粘膜 的两侧 呈马蹄铁型 鼻甲侧嗅神经分布于上鼻甲粘膜的筛骨面 中鼻甲垂直 部粘膜的筛骨面也可见少量的嗅神经分布 鼻甲粘膜鼻腔面未见嗅神经分布 2 2 鼻中隔侧嗅神经分布于鼻中隔粘膜的筛骨面 鸡冠两侧粘膜上嗅神经分布较为 密集 鼻中隔粘膜鼻腔面未见嗅神经分布 鼻甲侧嗅神经数目明显多于鼻中隔 侧 嗅神经长度大于鼻中隔侧 鼻中隔侧嗅神经根部直径大于鼻甲侧 P 0 01 鼻中隔侧嗅丝长度为 5 91 1 95mm 医学参考值范围 95 上限为 9 73mm 鼻 甲侧嗅丝长度为 10 22 2 20 mm 医学参考值范围 95 上限为 14 53mm 2 32 3 嗅神经的形态特点及分布 一般研究认为 嗅神经起始于鼻腔粘膜的嗅细胞 其中枢突聚集成小束称 嗅丝 分布于上鼻甲以上和鼻中隔上部的粘膜内 向上穿过筛孔入颅前窝 终 止于嗅球 传导嗅觉 3 但有关嗅神经的形态和分布层次的描述均不够详尽 Kim 等 4 和朱行军等 5 报道上鼻道 中鼻甲表面甚至中鼻道均有嗅神经的 分布 本研究发现上鼻甲和中鼻甲垂直部粘膜的筛骨面有嗅神经分布 中鼻甲 的水平部及中鼻道未见嗅神经分布 纪荣明等 6 发现上鼻甲侧嗅神经数为 6 12 条 硬膜 蛛网膜包裹嗅神经至鼻腔顶部呈囊状者为 10 但对鼻中隔侧 嗅神经的数目未见提及 本研究发现鼻甲侧嗅神经数为 10 33 1 81 条 鼻中 隔侧嗅神经数为 6 28 土 1 04 条 5 9 条 嗅神经均由嗅鞘包裹 100 呈 马蹄铁型分布 鼻甲侧嗅神经数目多于鼻中隔侧 走行于鼻甲和鼻中隔粘膜的 筛骨面 而不是鼻腔面 嗅神经数目与干性标本上筛孔数目相一致 而筛孔最 大径大于嗅神经根部直径 说明所观察的嗅神经结构是通过筛孔上行连于嗅球 的 筛孔分布呈两列 部分较大孔径的筛孔内可见 2 个较小孔径的筛孔 揭示 部分嗅神经在筛孔上方汇合成干再连接到嗅球 二 视神经 1 1 解剖位置解剖位置 视网膜中的节细胞的轴突向视网膜后部的视神经盘汇集 并穿过视神经盘 处的脉络膜和巩膜构成视神经 视神经在眶内行向后内 经视神经管入颅中窝 左 右侧视神经在交叉前沟处相互联合形成视交叉 后者延续为视束向后外终 止于外侧膝状体 视神经 optic nerve ON 和视交叉 optic chiasma nervous OC 是鞍区手术中的重点保护对象 由于同镰状皱襞及直回等结构关 系密切 局部解剖知识甚为重要 7 2 2 研究发现研究发现 2 12 1 ON 与镰状皱臂的关系 ON 向后内方出骨性 ON 管后 上面均有一段由硬膜鞘覆盖 出鞘后转为颅 内段 该鞘是硬脑膜反折而形成的双层结构 自前床突越 ON 上面 向内侧与蝶 骨体上面的硬膜相续 呈横向的镰刀状 后边为菲薄的游离缘 故称镰状皱臂 此段管腔即称视神经管膜部 镰状皱襞沿 ON 长轴的长度为 2 6 1 0 mm 宽 度为 ON 横径的 1 5 至 2 5 倍 厚度介于 0 1 0 8mm 间 2 22 2 ON 和 OC 的血供 ON 和 OC 的动脉血供有上 下两个起源 1 上组供血动脉 3 6 支 大部分 主要来自 ACoA 复合体 少部分主要来自垂体上前动脉 大致前后走向 在 OC 及 ON 后段上面锯齿状迂曲行走 反复分支并广泛吻合 主要来于 ACoA 复合体 者 在 OC 前缘及 ON 后半内侧面同垂体上前动脉的分支多处吻合或延续 主要 来于垂体上前动脉者 自 ON 间隙后行 2 下组供血动脉每侧 1 10 支 多数为 3 5 支 可来于垂体上前动脉 颈内动脉及后交通动脉 供 ON 的分支几乎均来 自垂体上前动脉 少部分来自垂体上后动脉或颈内动脉 来于垂体上前动脉者 先在 OC 池内分支 向上外行向 ON 内侧缘 再向前 后 分支行走 向后可至 OC 下面及前缘 在 17 侧见 18 支 ON 供血动脉自 ON 后端沿 ON 内缘前行 入 ON 管中 明显呈回返行程 多在 ON 内下侧面有分支 可见于 ON 内侧缘与镰状皱 臂的夹角内 其中 2 支来自对侧的垂体上前动脉 2 支来自对侧颈内动脉 同 侧垂体上前动脉则均细小 下组动脉分支达到 OC 前缘及 ON 后半内侧缘者 均 可能同上组动脉发生吻合 这不仅限于文献描述的 视交叉前吻合 垂体上前 动脉至垂体柄上端的分支 几乎均发小分支就近供应 OC 下面 垂体上后动脉分 支供 ON OC 者少 多数细小 兼向视束供血 颈内动脉的 OC 支多起于眼动脉段 少数起于后交通动脉段 少数后交通动脉发分支供应 OC 和视束 在约 1 3 的标 本中见垂体上动脉和颈内动脉的 OC 支与后交通动脉的 OC 或视束支吻合 垂体 上动脉至 OC 的分支多至其内侧部 而颈内动脉和后交通动脉的分支则多至 OC 外侧部 双侧垂体上动脉对 ON OC 的供血互补 2 32 3 肉跟及 XTB 1 型显微镜观察眶内结构 视神经分颅内段 管内段 眶内段和球内段四部分 2 3 12 3 1 颅内段 从视交叉前缘到视神经管颅口的部分 断面呈横卵圆形 横径 4 8345 0 4697 mm 垂直径 2 7160 0 8232 mm 面积 7 1712 2 6791 mm2 2 3 22 3 2 管内段即视神经管内部分 在跟动脉上方通过视神经管 管内段视神经 横径 垂直径和面积 2 3 32 3 3 眶内段 视神经管眶口到巩膜后孔的部分 在视神经管眶视神经被眼外肌的起端包 围 上直肌和内直肌的起视神经鞘紧密粘连 外直肌的起端和视神经之间有动 眼神经的上 下支 鼻睫神经和展神经 向前视神经和眼外肌之间为眶脂肪 鼻睫神经 眼动脉和眼上静脉从外向内于视神经上方横过 眶内段视神经呈 S 形弯曲 后段向颞侧弯 前段在眼球后极鼻侧偏上处入眼球 眶内段视神 经及蛛网膜下腔的横径 垂直径和面积 2 3 42 3 4 球内段 巩膜后孔至视神经乳头 此段无髓鞘包绕 三三 动眼神经动眼神经 1 1 解剖位置解剖位置 动眼神经自中脑脚间窝出脑 紧贴小脑幕前缘和后床突外侧前行 穿如海绵 窦外侧壁上部 再经眶上裂进入眶内 分为上 下两支 2 2 研究发现研究发现 2 12 1 动眼神经在脑干发出后 行经颅后窝 在环池中 颅段 的长度较长 约 17mm 提示经岩骨前部斜坡八路切除斜坡及内昕道附近病灶时 在切开天幕中 必须认真辨别和保护该神经 奉文表明该神经进入海绵窦前 位于后床突外侧 约 6 0mm 2 22 2 动眼神经穿行于整个海绵窦 在颅底部位 尤其是海绵窦区发生肿瘤时 动眼神经常有不同的损害表现 鞍上肿瘤突向一侧时 容易将该神经推向侧方 及下方 海绵蛮内的病灶将其推向病灶的上方 因此 在侧方人路 如翼点人路 切 除鞍区病灶进入第三间隙操作时 要谨慎判别动眼神经 因在该神经海绵窦外 走行部分损伤的发生率为 20 而在海绵窦与手术相关的间隙中 除了 Parkinson 三角外 还有人将其分成 3 个或 9 个问隙 9 其中大部分间隙与 动眼神经有密切的关系 Sekhar 等认为神经外科医生切除海绵窦肿瘤时 遇到 的最大的问题是保留该区 III VI 颅神经的完整性 9 本文观察到 在颅中窝 底侧方 动眼神经和精车神经进入海绵窦的部位均在海绵窦上壁中部 动眼神 经的入口在滑车神经的内侧 两者相距 4 5mm 动眼神经在海绵窦的外侧壁上 部的内外层硬膜之间前行 由内上方往下方走行在滑车神经的内侧 在其 17 8mm 的长度范围内 空间位置变化多且与多个海绵窦手术间隙的描述直接 相关 9 提示在海绵窦内的操作要仔细 因为其在海绵窦内段损伤的发生 mm 率接近 60 10 对于海绵窦内的肿瘤是否需要手术全切除 目前观点尚未 统一 11 不同意全切除肿瘤 从肿瘤的生长特征和病人的生活质量上考虑 除非肿瘤容易被剥离 否则不该全切 以免导致术后神经功能障碍 2 32 3 解剖分析中发现 动眼神经的分支部位有 86 发生在眶上裂 这与以往的 报道不同 这为海绵窦前部前床突颈内动脉附近手术 需经眶外侧壁 眶上裂 入路时 提供了重要参考 提示手术中必须仔细判别动眼神经分支及外展神经 四 滑车神经四 滑车神经 1 1 解剖位置解剖位置 起于中脑的滑车神经核 由下丘的下方出脑 绕大脑脚向前穿经海绵窦外 侧壁 自眶上裂入眶 越过上直肌和上睑提肌后部的上面 行向前内 支配上 直肌 2 2 研究发现研究发现 2 12 1 松果体区 此区域主要为滑车神经颅段 12 在中脑后面 下丘下方 距下丘 3 2 1 4 mm 距中线 3 6 0 9 m 处发出 发出点在小脑幕切迹下方 距切 迹中点 23 0 2 O mm 发出后沿下丘下外侧行向大脑脚侧方 在距中线约 24 0 3 O mm 处位于小脑幕切迹与大脑脚之间 其起始处与小脑前中央静脉垂 直交叉 从后方发出后 滑车神经在小脑中脑裂内 大脑后动脉和小脑上动脉 之间向前行 进人天幕裂孔侧方空间 2 2 小脑幕侧方区 此区域主要为滑车神 经幕潜行段 滑车神经是天幕裂孔侧方空间行程最长的神经 同时也是和天幕 游离缘关系最密切的神经 几乎和整个天幕裂孔侧方空间都相关 滑车神经在 动眼神经三角的后部穿越游离缘硬膜 穿人处在后床突后外方 13 7 3 8 mm 处 在幕中潜行 6 8 1 9 mm 并在岩斜韧带内行走很短的一段行程后进人海绵 窦外侧壁的后端 滑车神经有一段在天幕游离缘内行走 幕上直视一般不能发 现 其与天幕游离缘的最短距离为 1 0 2 5 mm 滑车神经到三叉神经最短距 离为 7 0 1 9 mm 2 22 2 小脑幕侧方区 此区域主要为滑车神经幕潜行段 滑车神经是天幕裂孔侧方空间行程最长 的神经 同时也是和天幕游离缘关系最密切的神经 几乎和整个天幕裂孔侧方 空间都相关 滑车神经在动眼神经三角的后部穿越游离缘硬膜 穿人处在后床 突后外方 13 7 3 8 mm 处 在幕中潜行 6 8 1 9 mm 并在岩斜韧带内行走 很短的一段行程后进人海绵窦外侧壁的后端 滑车神经有一段在天幕游离缘内 行走 幕上直视一般不能发现 其与天幕游离缘的最短距离为 1 0 2 5 mm 滑 车神经到三叉神经最短距离为 7 0 1 9 mm 12 2 32 3 海绵窦区 滑车神经经小脑幕边缘两层之间进人动眼神经三角的后外侧 人海绵窦时 与眼神经垂直距离为 5 52 1 06 3 40 7 80 mm 经前床突尖外下方时 与 前床突尖垂直距离 5 30 1 04 4 O0 8 40 mm 在前床突尖前 外 下方 7 74 1 36 5 80 1 080 mm 处与动眼神经交叉 继而转至后者上方人眶上裂 在海绵窦内滑车神经 动眼神经 眼神经共同在海绵窦外侧壁构成海绵窦壁外 侧上三角和外侧下三角 P a r k i n o s 三角 滑车神经海绵窦段行程形状 可分为 3 型 直型 7 0 神经走行较直 位于动眼神经与眼神经 间距中份 凸型 2 0 神经走行明显偏向眼神经侧 远侧段与眼神 经相贴 交叉型 1 0 神经远侧段位于眼神经浅面 两者交叉 滑车 神经海绵窦段与颈内动脉水平部关系 经动脉外侧者 9313 外上方者 6 7 与颈内动脉前 曲关系 均经动脉外侧 神经下缘高出前曲下缘 3 27 0 87 2 00 5 10 mm 12 2 42 4 眶上裂区 滑车神经经海绵窦外侧壁前行 在 Zinn 腱环外侧与额神经的上内侧经眶上 裂人眶腔 在眶上裂 内滑车神经与 Z i n n 腱环粘连不紧 易于分离 滑 车神经至眶上裂的内侧壁距离为 3 5 0 68 mm 至上壁距离为 0 35 0 18 mm 至外侧壁距离为 11 18 1 94 mm 在眶上裂处滑车神经 的直径为 0 79 0 20 mm 2 52 5 眼眶区 至眶腔后 滑车神经行于额神经内侧 在离 Zinn 键环 9 1 1 0 7 7 1 1 0 mm 处斜过上睑提肌 向内至上斜肌上缘 于肌的中 后 1 3 交界处分成 2 支于该肌的内上方或外上方进入该肌 12 五 讨论 五 讨论 近年来 随着对脑神经进一步研究发现 将会为此类神经的临床治疗提供 更多 更重要的解剖学支持 从而提高此类手术的安全性和成功率 参考文献 参考文献 1 刘坤鹏 嗅神经的形态学特点及其临床意义 CHNESE JOURNAL OF CLINICAL ANATOMY VOL 25 NO 6 2007 2 Fciz Erfan I Han PP spctzlcr RF et a1 Preserving olfactory function inanterior craniofacial surgery through cribriform plate osteotomy applied in selected patients J Neurosurgery 2005 57 1 Suppl 86 93 3 Williams PL Bannister LI L B 锄 ry MM et a1 eds Gray s anatomy M 38th ed New York Churchill Livingstone 1995 4 Kim KS Choi YS Kim m eta1 The risk ofolfactory disturbance from conchal plateur