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血液透析 血透室谭君 1 目录 二 血液透析的基本原理 三 血液透析常见种类 四 血液透析的适应证与相对禁忌症 一 肾脏功能 2 肾脏功能 2 分泌生物活性物质活性维生素D3 骨代谢相关促红细胞生成素 贫血相关肾素 血压 1 清除代谢废物含氮废物水电解质 钾离子 氢离子 磷 3 血液中代谢废物的分类 尿毒症毒素 食物水 4 血液中代谢废物蓄积引起的并发症 水钾离子氢离子磷 小分子物质 抑制性肽类 2微球蛋白 瘦素 甲状旁腺素等 中分子物质 尿素 肌酐 尿酸 蓄积引起并发症 5 血液透析 指将患者的血液引流至体外循环 通过透析处理 排除血液中的毒素及代谢产物的过程 1955年血液透析开始应用于临床 经过透析设备的不断发展和完善 促进了血液净化技术的广泛开展 血液透析 HD 目前我们把广泛应该于维持性血液透析患者的普通血液透析称为标准血液透析 HF HDF HP CRRT 免疫吸附都相继应用于临床 6 血液透析的基本原理 血液透析原理 指血液经过透析器的半透膜 人工肾 利用弥散 Diffusion 超滤 ultrafiltration 及吸附 Absorption 清除血液中溶质和水分 并向体内补充溶质的方法 以达到清除体内代谢废物或毒素 纠正水 电解质和酸碱失衡 使机体内环境接近正常 7 透析液流入端 中空纤维束 透析液流出端 血液流入端 血液流出端 溶质通过中空毛细纤维壁进行转运 血液透析的基本原理空心纤维型透析器 8 血液透析的基本原理 弥散 超滤 吸附 酸碱平衡紊乱的纠正 水分清除机制 9 血液透析的基本原理 一 弥散 溶质依靠浓度梯度从高浓度一侧向低浓度一侧转运的现象 弥散 溶质交换主要是通过弥散转运来完成的 弥散过程中 血液中代谢产物如 小分子物质 过多的电解质通过透析膜弥散到透析液中 另一方面 透析液中钙离子和碱基移入血液中 10 血液透析的基本原理 一 弥散 影响弥散的因素 a 溶质的浓度梯度 弥散是分子的随机运动 分子在不停的撞击透析膜 撞击的频率与分子的浓度有关 当分子撞击到膜上的孔径是就流向另一侧 当溶质的浓度梯度差越大 弥散转运的量越大 11 血液透析的基本原理 一 弥散 b 溶质的分子量 溶质运动速度与其分子量和体积大小成反比 分子量越大运动速度越慢 因此小分子量溶质运动速度高其弥散速率也高 c 膜的阻力 膜的面积 厚度 结构 孔径的大小决定膜的阻力 12 血液透析的基本原理 一 弥散 d 透析液和血液流速 增加血液和透析液流速可最大限度的保持溶质的浓度梯度差 可减少滞留液体层厚度 减少膜的阻力 一般情况下 透析液流速为血液流速的2倍最有利与溶质的清除 血液透析时血流与透析液逆向流动时浓度梯度最大 若血流与透析液同相流动其清除率将减少10 13 弥散 Difussion 血液透析的基本原理 14 血液透析的基本原理 二 超滤 超滤 溶质通过跨膜转运的第二种机制 是指水分在静水压和渗透压的驱动下通过半透膜的运动称超滤 也称对流 当水通过膜大量移动时会拖曳溶质一起移动 这一溶质拖曳称之对流转运 15 血液透析的基本原理 二 超滤 影响超滤的因素 膜的特性膜的性质 温度 湿度均影响超滤 血液成分血浆蛋白浓度 血细胞比容以及血液粘滞度影响超滤率 液体动力学膜表面的切变力或速度梯度影响超滤量 温度温度与超滤率呈直线关系 16 对流 Convection 血液透析的基本原理 17 血液透析的基本原理 三 吸附 膜吸附蛋白质后可使溶质的扩散清除率降低 吸附 通过正负电荷的相互作用和透析膜表面的亲水性基团选择性吸附某些蛋白质 毒物及药物 如b2 M 补体 炎症介质 内毒素等 18 血液透析的基本原理 吸附 Adsorption 19 血液透析的基本原理 四 水分清除机制 影响水分清除的因素 1 跨膜压 TMP 即膜两侧的压力差 包括透析器内血液侧的正压和透析液侧的负压 透析器血液侧的压力一般为50 100mmHg 透析液侧压力为负压 当跨膜压大于500mmHg时 就会破膜 2 透析器的超滤系素 kuf kuf为每毫米汞柱的跨膜压力下 液体通过透析膜的毫升数 它是透析膜对水的通透性的一个指标 20 血液透析的基本原理 五 酸碱平衡紊乱的纠正 透析患者每天因食物代谢产生的非挥发性酸 由于肾功能障碍 这些酸性物质不能排出体外 只能由体内的碱基中和 体内中和酸性产物的主要物质是碳酸氢盐 透析时常利用透析液中较血液浓度高的碱基弥散入血来中和体内的酸性产物 21 血液透析常见种类 血液透析 低通量血液透析 标准的血液透析 高通量血液透析 HFD 一 低通量血液透析 是以弥散清除小分子溶质和毒素为主的透析模式 是大多透析患者赖以生存的主要肾脏替代治疗 低通量血液透析 诱导透析阶段和维持透析阶段 22 血液透析常见种类 一 低通量血液透析 诱导透析原则 循序渐进 透析治疗时间为2 3小时 血流速150 180ml min 每周透析不低于三次 控制超滤总量控制在800ml以内 诱导透析指尿毒症患者最初接受透析治疗的一段时间 目的是使从未透析的尿毒症患者过度到平稳的透析阶段 以减少急性透析并发症 而顺利进入透析阶段 23 血液透析常见种类 一 低通量血液透析 透析器 超滤系数 kuf 15ml h mmHg 透析膜面积通常在1 2 1 5 之间 平均孔径为1 3nm 低通量血液透析具体要求 血液流速 血液流速取决于干体重 kg 的4倍数值 通常在200 300ml min 每次4小时 透析液 采用碳酸氢盐透析液 其流速为血液流速的2倍 通常是500ml min 透析时间 根据残余肾功能 kru 确定 24 血液透析常见种类 二 高通量血液透析 高通量血液透析 HFD HFD要求膜超滤系数Kuf 20ml h mmHg HFD在透析器的选择上使用高通量的透析器 膜有较大的孔径 2 9nm 可清除小 中 大分子毒素 既有对流也有弥散清除作用 其次在透析液的要求上 HFD使用无菌 无至热源的超纯净透析液 25 血液透析常见种类 二 高通量血液透析 透析机的消毒 透析液的细菌污染与毒素 水污染 透析液及水排放系统的污染 由于高通量膜的结构特点 容易发生透析液反渗的现象 因此 高通量透析时需特别注意 26 血液透析的适应证与相对禁忌症 无尿或少尿48小时以上 伴有高血压 水中毒 肺水肿 脑水肿之一者 血尿素氮 BUN 21 4 28 6mmol L或每日升10 7mmol L 血肌酐 scr 442umol L 高钾血症 K 6 5mmol L 一 血液透析的适应症 1 急性肾功衰 代谢性酸中毒 CO2结合力 13mmol L 27 出现心力衰竭或尿毒症心包炎 难以控制的高磷血症 临床及X线检查软组织钙化 严重的电解质紊乱或代谢性酸中毒 K 6 5mmol L 明显的水纳储留 如高度水肿和较高的血压 2 慢性肾功衰 严重的尿毒症症状 如恶心 呕吐 乏力等 Scr 707umol L BUN 35 7mmol L Ccr 5ml min 并伴有下列情况者 血液透析的适应证与相对禁忌症 一 血液透析的适应症 28 难治性充血性心力衰竭和急性肺水肿的急救 顽固性腹水 水电解质紊乱 免疫相关性疾病 3 急性药物或毒物中毒 毒物能过通过透析膜析出 且剂量不大 争取在服毒8 1