急性粒细胞白血病病历

入 院 记 录 姓 名 工作单位 无 性 别 女职 业 农民 年 龄 45 岁 入院日期 2010 年 04 月 26 日 09 时 09 分 民 族 汉族 记录日期 2010 年 04 月 26 日 籍 贯 病史陈述者 患者本人 婚 姻 已婚 可靠程度 可靠 家庭地址 主 诉 反复乏力 头晕 5 月余 现病史 患者于入院前 5 月无明显诱因出现乏力 头晕 恶心 食欲下降 全身不适症状 伴有高热 最高体温达 400C 咳嗽 无咳痰 腹胀 无明显腹 痛 无鼻衄 牙龈出血 无便血 血尿 患者 就诊 血常规检查回示 WBC 49 5 109 L RBC 1 46 1012 L HGB 53g L PLT 5 109 L 诊断为 贫血 给予输注浓缩红细胞改善贫血 血浆预防出血 血小板增加血小板计数 预 防出血 清开灵 头孢呋辛钠联合左氧氟沙星抗感染 未进行任何特殊检查及 明确诊断 给予输注青霉素注射液等药物治疗 乏力 高热症状未明显好转 并呈进行性加重 出现乏力 头晕加重 体温 40OC 经患者家属要求 转我院 诊断治疗 我院急诊科以 重度贫血 收住我科 患者入院后 急查血常规回示 WBC 47 6 109 L RBC 1 25 1012 L HGB 46g L PLT 4 109 L 骨髓细胞 形态学检查回示 急性粒细胞白血病未分化型 M1 给予第一周期 DA 方案 DNR 40mg d1 3 Ara c 200mg d1 7 静脉化疗 预防化疗副作用 抗感染 及对症 支持治疗 2010 年 01 月 04 日复查骨髓细胞形态学检查回示 急性粒 细胞白血病未分化型 M1 PR 第二周期 DA 方案 DNR 40mg d1 3 Ara c 200mg d1 7 静脉化疗 积极预防骨髓抑制等治疗 定期腰椎穿刺术及鞘内注 射阿糖胞苷 甲氨碟呤预防中枢神经系统白血病 2010 年 01 月 28 日复查骨髓 细胞形态学检查回示 急性粒细胞白血病未分化型 M1 CR 2010 年 02 月 08 日给予第三疗程给予大剂量阿糖胞苷化疗 Ara c 2000mg d1 3 大剂量甲氨 碟呤化疗 复查血常规 WBC 1 12 109 L L 0 68 109 L RBC 2 17 1012 L HGB 67g L PLT 59 109 L 病情好转出院 患者于 2010 年 03 月 17 日再次来我科就诊 骨髓细胞形态学检查回示 急性粒细胞白血病未 分化型 M1 CR 给予 MA 方案 MIT 10mg d1 3 Ara c 200mg d1 7 静脉化 疗 预防化疗副作用 及对症 支持治疗 2010 年 03 月 24 日给予腰椎穿刺术 及鞘内注射阿糖胞苷 甲氨碟呤预防中枢神经系统白血病 复查血常规 WBC 1 49 109 L L 0 76 109 L RBC 2 02 1012 L HGB 68g L PLT 178 109 L 患者病情好转出院 目前患者为进一步治疗来我科化疗 我科以 急性粒细胞白血病未分化型 M1 型 收住 自发病以来 患者精神差 食欲 睡眠欠佳 大小便正常 体重无明显变化 既往史 既往体健 否认肝炎 结核 伤寒等传染病史 否认心脏病 糖 尿病等慢性病史 否认外伤及手术史 否认输血及血制品史 否认食物及药物 过敏史 预防接种史不详 个人史 生于原籍 无疫区居住史 生活规律 无粉尘 毒物及放射性物 质接触史 无特殊不良嗜好 月经史 14 3 5 28 30 2010 年 04 月 18 日 既往色暗红 量中等 无痛经 婚育史 已婚 育有 1 子 2 女 现爱人和孩子身体健康 家庭关系和睦 家族史 家庭成员中无类似疾病 否认家族遗传病史 体格检查 T36 7 P80 次 分 R20 次 分 BP110 60mmHg 患者发育正常 营养一般 神志清楚 步入自动体位 查体合作 全身皮肤黏 膜无黄染 无瘀点 瘀斑及出血点 浅表淋巴结未触及肿大 头颅无畸形 五 官端正 眼睑无浮肿 睑结膜无苍白 巩膜无黄染 双侧瞳孔等大等圆 对光 反射灵敏 副鼻窦部无压痛 鼻中隔无偏屈 鼻腔无血性及脓性分泌物 耳廓 无畸形 外耳道无分泌物 两侧听力正常 乳突无压痛 口唇无苍白 伸舌居 中 舌体活动自如 悬雍垂居中 咽部无充血 扁桃腺无肿大 颈静脉无怒张 颈软 甲状腺无肿大 气管居中 胸廓左右对称 胸骨无压痛 两肺叩诊呈清 音 呼吸音粗 可闻及散在干湿性罗音 心尖博动在左锁骨中线内侧第五肋间 心界叩诊在正常范围 心率 80 分 律齐 各瓣膜区未闻及杂音 腹平坦 腹 壁静脉无显露 腹软 腹部无压痛 未引出反跳痛 肝脾肋下未触及 Murphy sign 阴性 腹部未触及包块 移动性浊音阴性 肠鸣音 4 5 次 分 双 肾区无叩击痛 四肢关节 脊柱无畸形 双下肢无凹陷性水肿 双侧肱二 三 头肌腱反射 膝 踝反射对称引出 Kernig s sign Babins ksign 肛门 外生殖器未查 专科检查 患者于 2009 年 12 月 13 日在我科骨髓细胞形态学检查回示 急性粒 细胞白血病未分化型 M1 2010 年 01 月 04 日复查骨髓细胞形态学检查回示 急性粒细胞白血病未分化型 M1 PR 2010 年 01 月 28 日 2010 年 03 月 24 日 复查骨髓细胞形态学检查回示 急性粒细胞白血病未分化型 M1 CR 实验室检查及器械检查 本次入院检查结果待回报 初步诊断 急性粒细胞白血病未分化型 M1 CR 2010 年 04 月 26 日 11 时 00 分 首次病程记录 患者 女 45 岁 汉族 农民 住址 因 反复乏力 头晕 5 月余 就诊 本科以 急性粒细胞白血病未分化型 M1 CR 收治入院 患者于入院前 5 月无明显诱因出现乏力 头晕 恶心 食欲下降 全身不 适症状 伴有高热 最高体温达 400C 咳嗽 无咳痰 腹胀 无明显腹痛 无 鼻衄 牙龈出血 无便血 血尿 患者诊 血常规检查回示 WBC49 5 109 L RBC1 46 1012 L HGB53g L PLT5 109 L 诊断为 贫血 给予输注浓缩红细胞改善贫血 血浆预防出血 血小板增加血小板计数 预防 出血 清开灵 头孢呋辛钠联合左氧氟沙星抗感染 未进行任何特殊检查及明 确诊断 给予输注青霉素注射液等药物治疗 乏力 高热症状未明显好转 并 呈进行性加重 出现乏力 头晕加重 体温 40OC 经患者家属要求 转我院诊 断治疗 我院急诊科以 重度贫血 收住我科 患者入院后 急查血常规回示 WBC47 6 109 L RBC1 25 1012 L HGB46g L PLT4 109 L 骨髓细胞形态学 检查回示 急性粒细胞白血病未分化型 M1 给予第一周期 DA 方案 DNR40mgd1 3 Ara c200mgd1 7 静脉化疗 预防化疗副作用 抗感染及对症 支持治疗 2010 年 01 月 04 日复查骨髓细胞形态学检查回示 急性粒细胞白血 病未分化型 M1 PR 第二周期 DA 方案 DNR40mgd1 3 Ara c200mgd1 7 静 脉化疗 积极预防骨髓抑制等治疗 定期腰椎穿刺术及鞘内注射阿糖胞苷 甲 氨碟呤预防中枢神经系统白血病 2010 年 01 月 28 日复查骨髓细胞形态学检查 回示 急性粒细胞白血病未分化型 M1 CR 2010 年 02 月 08 日给予第三疗程 给予大剂量阿糖胞苷化疗 Ara c2000mgd1 3 大剂量甲氨碟呤化疗 复查血 常规 WBC1 12 109 L L0 68 109 L RBC2 17 1012 L HGB67g L PLT59 109 L 病情好转出院 患者于 2010 年 03 月 17 日再次来我科就诊 骨髓细胞形态学 检查回示 急性粒细胞白血病未分化型 M1 CR 给予 MA 方案 MIT10mgd1 3 Ara c200mgd1 7 静脉化疗 预防化疗副作用 及对症 支持治疗 2010 年 03 月 24 日给予腰椎穿刺术及鞘内注射阿糖胞苷 甲氨碟呤预防中枢神经系统 白血病 复查血常规 WBC1 49 109 L L0 76 109 L RBC2 02 1012 L HGB68g L PLT178 109 L 患者病情好转出院 目前患者为进一步治疗来我科化疗 我科以 急性粒细胞 白血病未分化型 M1 型 收住 自发病以来 患者精神差 食欲 睡眠欠佳 大小便正常 体重无明显变化 入院体查 T36 7 P80 次 分 R20 次 分 BP110 60mmHg 患者发育正常 营养一般 神志清楚 步入自动体位 查体合作 全身皮 肤黏膜无黄染 无瘀点 瘀斑及出血点 浅表淋巴结未触及肿大 头颅无畸形 五官端正 眼睑无浮肿 睑结膜无苍白 巩膜无黄染 双侧瞳孔等大等圆 对 光反射灵敏 副鼻窦部无压痛 鼻中隔无偏屈 鼻腔无血性及脓性分泌物 耳 廓无畸形 外耳道无分泌物 两侧听力正常 乳突无压痛 口唇无苍白 伸舌 居中 舌体活动自如 悬雍垂居中 咽部无充血 扁桃腺无肿大 颈静脉无怒 张 颈软 甲状腺无肿大 气管居中 胸廓左右对称 胸骨无压痛 两肺叩诊 呈清音 呼吸音粗 可闻及散在干湿性罗音 心尖博动在左锁骨中线内侧第五 肋间 心界叩诊在正常范围 心率 80 分 律齐 各瓣膜区未闻及杂音 腹平 坦 腹壁静脉无显露 腹软 腹部无压痛 未引出反跳痛 肝脾肋下未触及 Murphy sign 阴性 腹部未触及包块 移动性浊音阴性 肠鸣音 4 5 次 分 双 肾区无叩击痛 四肢关节 脊柱无畸形 双下肢无凹陷性水肿 双侧肱二 三 头肌腱反射 膝 踝反射对称引出 Kernig ssign Babins ksign 肛 门 外生殖器未查 专科检查 患者于 2009 年 12 月 13 日在我科骨髓细胞形态学检查回示 急 性粒细胞白血病未分化型 M1 2010 年 01 月 04 日复查骨髓细胞形态学检查 回示 急性粒细胞白血病未分化型 M1 PR 2010 年 01 月 28 日 2010 年 03 月 24 日复查骨髓细胞形态学检查回示 急性粒细胞白血病未分化型 M1 CR 实验室检查及器械检查 本次入院检查结果待回报 初步诊断 急性粒细胞白血病未分化型 M1 CR 诊断依据 1 患者 女 46 岁 因 反复乏力 头晕 5 月余 就诊 2 患者神志清楚 全身皮肤黏膜无黄染 无瘀点 瘀斑及出血点 浅表淋巴结 未触及肿大 睑结膜无苍白 巩膜无黄染 口唇无苍白 两肺叩诊呈清音 呼 吸音粗 可闻及散在干湿性罗音 腹平坦 下腹部压痛 未引出反跳痛 肝脾 肋下未触及 3 患者于 2009 年 12 月 13 日在我科骨髓细胞形态学检查回示 急性粒细胞白血 病未分化型 M1 2010 年 01 月 04 日复查骨髓细胞形态学检查回示 急性粒 细胞白血病未分化型 M1 PR 2010 年 01 月 28 日 2010 年 03 月 24 日复查骨 髓细胞形态学检查回示 急性粒细胞白血病未分化型 M1 CR 鉴别诊断 1 急性白血病 其特征是幼稚的白血病细胞在骨髓或其他的造血组织异常增生 使正常白细胞生成减少 引起 BL 中的白细胞发生质和量的改变 同时浸润全身组 织和器官 产生相应的临床表现 患者已行骨髓细胞形态学检查确诊 2 再生障碍性贫血 是骨髓多能造血干细胞及造血微环境的损伤 导致以全血 细胞减少为特征的一种综合病征 其中急性再障多以出血和感染发热为首发和 主要症状 患者已行骨髓细胞形态学检查明确诊断 3 骨髓增生异常综合征 此病也可表现为贫血 出血倾向 多为皮肤黏膜出血 牙龈出血 鼻衄等 骨髓象 增生活跃或明显活跃 以红系明显 粒红比例倒 置 三系均可见病态造血 表现为 红细胞巨幼样变 幼红细胞核浆发育不平 衡 可见双核 多核 分叶核及畸形核 胞浆染色不均匀 粒细胞各阶段可出 现双核 核浆发育不平衡 核分叶过多或不分叶 出现 Pelger Huet 样核异常 胞浆着色不均 颗粒减少 缺如或颗粒增多 巨核系出现原始 幼稚及淋巴结 小巨核细胞 畸形和巨大血小板 患者已行骨髓细胞形态学检查确诊 诊疗计划 1 进一步检查 1 查血常规 尿常规 粪常规 潜血 2 查肝功 肾功 电解质 3 查心电图 胸片 腹部 B 超 4 复查骨髓细胞形态学检查 2 治疗计划 1 请主任医师查看病人 确定诊断 并汇报诊疗方案 2 给予第五周期 MA 方案静脉化疗 预防化疗副作用 3 预防感染 对症 支持等治疗 2010 年 04 月 26 日 11 时 30 分 患者病情评估及医患沟通记录 患者 女 46 岁 因 反复乏力 头晕 5 月余 就诊 目前初步诊断 急性 粒细胞白血病未分化型 M1 CR 拟进一步行血常规 尿常规 粪常规 潜血 肝功 肾功 电解质 胸片 B 超 心电图 骨髓细胞形态学等检查 给予第 五周期 MA 方案静脉化疗 预防化疗副作用 预防感染 对症 支持等治疗 目 前患者病情平稳 预后较差 如能按期接受化疗及坚持维持治疗则能获得较长 生存期 改善生活质量 现已将目前治疗方案及预后告知患者家属 患者家属 同意我科治疗方案 患者或家属签字 医师签字 2010 年 04 月 26 日 16 时 30 分 骨髓穿刺记录 患者取左侧胸膝卧位 取右髂后上棘为穿刺点 常规消毒局部皮肤 铺无 菌洞巾 用 2 利多卡因 2 毫升做皮下至骨膜放射状麻醉 将骨髓穿刺针的固定 器固定在约 2 厘米处 用左手拇指和食指固定穿刺部位 当穿刺针接触骨质后 将穿刺针左右旋转 垂直骨面向前推进缓慢钻刺骨质 进针约 1 5 厘米时感到 阻力消失 且穿刺针已能固定在骨内 拔出针芯 接上 10 毫升的干燥注射器 用适当的力量抽吸骨髓液约 0 1 毫升 立即涂片 6 张 以备作形态学检查 抽 吸完毕后 出针 将纱布盖于针孔处 按压 10 分钟 无活动性出血后 再用胶 布外固定 术中术后患者无特殊不适 最后取外周血涂片 2 张以备形态学检查 嘱咐患者保持局部干燥 3 天 操作者 吴庆住院医师 2010 年 04 月 27 日 10 时 30 分 主治医师查房记录 患者精神尚可 乏力明显 牙龈 鼻腔无渗血 无咳嗽 发热 饮食 睡 眠良好 查体 患者神志清楚 贫血貌 全身浅表淋巴结未触及肿大 口唇无 发绀 两肺叩诊呈清音 呼吸音清 心率 80 次 分 律齐 心音有力 各瓣膜 听诊区未闻及杂音 周围血管征阴性 腹软 剑突下压痛明显但无反跳痛 肝 脾肋下未触及 患者于 2009 年 12 月 13 日在我科骨髓细胞形态学检查回示 急 性粒细胞白血病未分化型 M1 2010 年 01 月 04 日复查骨髓细胞形态学检查 回示 急性粒细胞白血病未分化型 M1 PR 2010 年 01 月 28 日 2010 年 03 月 24 日复查骨髓细胞形态学检查回示 急性粒细胞白血病未分化型 M1 CR 血常规检查回示 WBC 3 3 109 L L 2 03 109 L RBC 3 14 1012 L HGB 108g L PLT 200 109 L 本次骨髓细胞形态学检查回示 急性粒细胞白血病 未分化型 M1 CR 主治医师查房后指出 目前明确诊断 急性粒细胞白血病 未分化型 M1 RL1 患者目前一般情况良好 给予第五周期给予 MA 方案 MIT 10mg d1 3 Ara c 200mg d1 7 静脉化疗 目前患者一般情况良好 化疗易出 现骨髓抑制 给予还原谷光肝肽保肝 必要时输注红细胞改善贫血症状 血浆 补充凝血因子及止血药预防出血 给予口腔护理液预防口腔感染及保持大便通 畅 观察病情变化 遵嘱执行 2010 年 04 月 28 日 10 时 30 分 主任医师查房记录 患者精神好转 乏力缓解 无头疼 头晕 牙龈 鼻腔无渗血 无咳嗽 发热 饮食 睡眠良好 查体 患者神志清楚 全身浅表淋巴结未触及肿大 口唇无发绀 两肺叩诊呈清音 呼吸音清 心率 80 次 分 律齐 心音有力 各瓣膜听诊区未闻及杂音 周围血管征阴性 腹软 剑突下压痛明显但无反跳 痛 肝脾肋下未触及 肝功能 Tbil 6 9mmol L DBil 1 0mmol L ALT 45 1U L AST 31 8U L Alb 43 3g L 肾功 Cre 54 2umol L UA 321 7umol L CO2 28 1mmo l L 主任医师查房后指出 同意患者目前诊断及 治疗方案 米托蒽醌副作用主要为消化道反应 如恶心 呕吐 少数有腹泻 个别病人有发热 烦躁 呼吸困难 口腔炎等 心力衰竭主要发生于原来用过阿 霉素的病人 本品引起的心脏毒性是可逆的 亦可发生脱发 肝肾功能损害及 静脉炎 但发生率低 患者化疗已产生骨髓抑制 给予水化及对症 支持治疗 积极预防化疗副作用 复查肝 肾功 血常规等 根据检查结果给予对症处理 遵嘱执行 2010 年 04 月 29 日 10 时 30 分 患者精神尚可 乏力明显缓解 无头疼 头晕 无咳嗽 发热 饮食 睡 眠良好 查体 患者神志清楚 全身浅表淋巴结未触及肿大 口唇无发绀 两 肺叩诊呈清音 呼吸音清 心率 80 次 分 律齐 心音有力 各瓣膜听诊区未 闻及杂音 周围血管征阴性 腹软 剑突下压痛明显但无反跳痛 肝脾肋下未 触及 患者目前行 MA 方案化疗 今日可停用米托蒽醌 患者化疗期间 观察有 无骨髓抑制 必要时给予粒细胞集落刺激因子升粒细胞 浓缩红细胞输注改善 贫血症状 输注血浆预防出血等支持治疗 观察病情变化 复查血常规及肝肾 功 继续按化疗方案继续治疗 2010 年 05 月 02 日 10 时 30 分 主治医师查房记录 患者精神尚可 乏力明显 无头疼 头晕 牙龈 鼻腔无渗血 无咳嗽 发热 饮食 睡眠良好 查体 患者神志清楚 颈静脉无怒张 胸骨无压痛 两肺叩诊呈清音 呼吸音清 心率 78 次 分 各瓣膜区未闻及收缩期杂音 腹 软 腹部无压痛 复查血常规 WBC 2 40 109 L L 1 82 109 L RBC 2 47 1012 L HGB 82g L PLT118 109 L 主治医师查房后指出 患者经化 疗后 乏力明显 根据血常规检查回示 考虑出现骨髓抑制 给予头孢哌酮钠 注射液联合左氧氟沙星积极预防感染 明日化疗结束 复查血常规 肝 肾功 继续给予营养 支持治疗 定期给予腰椎穿刺术及鞘内注射阿糖胞苷 甲氨碟 呤预防中枢神经系统白血病 继续同前治疗 遵嘱执行 2010 年 05 月 03 日 17 时 30 分 腰椎穿刺术 化疗药鞘注术记录 嘱咐患者左侧胸膝卧位 背部与床面垂直 以第 3 4 腰椎间隙为穿刺点 常规局部消毒皮肤 铺无菌洞巾 用 2 利多卡因 4ml 由皮下至硬脊膜作局部麻 醉 然后左手固定穿刺点皮肤 右手持穿刺针与脊椎垂直的方向缓慢刺入 进 针约 5cm 左右 感到阻力突然消失 将针芯缓慢拔出 可见清亮脑脊液流出 滴数 55 滴 分 收集脑脊液 5ml 后送检 随即将 生理盐水 3 毫升 地塞米松 5 毫克 塞得萨 50 毫克 甲氨蝶呤 10 毫克 药物用按摩法缓慢推注 注射完 备 插入针芯 一起拔出穿刺针 局部按压 10 分钟 无活动性出血后 覆盖消 毒纱布 用胶布固定 术中及术后患者无特殊不适 嘱咐患者去枕平卧 6 小时 手术操作者 吴庆住院医师 2010 年 05 月 04 日 10 时 30 分 患者精神尚可 乏力明显缓解 头晕 无头疼 牙龈 鼻腔无渗血 无咳 嗽 发热 饮食 睡眠良好 查体 患者神志清楚 全身出现散在瘀点 瘀斑 高出皮肤 颈静脉无怒张 胸骨无压痛 两肺叩诊呈清音 呼吸音清 心率 78 次 分 各瓣膜区未闻及收缩期杂音 腹软 腹部无压痛 血常规 WBC 2 37 109 L L 2 12 109 L RBC 3 13 1012 L HGB 103g L PLT 165 109 L 脑脊液生化 Glu 2 8mmol l CL 111 8mmol l Pr 286mg L 患者 化疗结束后 一般情况良好 无明显特殊不适 主动要求出院休息 经请示潘 铭主任医师后 同意出院 嘱患者预防感染 定期复查 4 周后来我科继续化 疗 如有不适 随诊 患者出院病情评估及小结 姓 名 性 别 女 年 龄 45 岁 床 号 17 住院号 91886 入院时间 2010 年 04 月 26 日 09 时 09 分 出院时间 2010 年 05 月 04 日 08 时 00 分 住院天数 8 天 入院时诊断 急性粒细胞白血病未分化型 M1 CR 入院时情况 患者于入院前 5 月无明显诱因出现乏力 头晕 恶心 食欲下降 全身不适症状 伴有高热 最高体温达 400C 咳嗽 无咳痰 腹胀 无明显腹 痛 无鼻衄 牙龈出血 无便血 血尿 患者就诊 血常规检查回示 WBC49 5 109 L RBC1 46 1012 L HGB53g L PLT5 109 L 诊断为 贫血 给予输注浓缩红细胞改善贫血 血浆预防出血 血小板增加血小板计数 预防 出血 清开灵 头孢呋辛钠联合左氧氟沙星抗感染 未进行任何特殊检查及明 确诊断 给予输注青霉素注射液等药物治疗 乏力 高热症状未明显好转 并 呈进行性加重 出现乏力 头晕加重 体温 40OC 经患者家属要求 转我院诊 断治疗 我院急诊科以 重度贫血 收住我科 患者入院后 急查血常规回示 WBC47 6 109 L RBC1 25 1012 L HGB46g L PLT4 109 L 骨髓细胞形态学 检查回示 急性粒细胞白血病未分化型 M1 给予第一周期 DA 方案 DNR40mgd1 3 Ara c200mgd1 7 静脉化疗 预防化疗副作用 抗感染及对症 支持治疗 2010 年 01 月 04 日复查骨髓细胞形态学检查回示 急性粒细胞白血 病未分化型 M1 PR 第二周期 DA 方案 DNR40mgd1 3 Ara c200mgd1 7 静 脉化疗 积极预防骨髓抑制等治疗 定期