违章指挥、违章作业

违章指挥 违章作业违章指挥 违章作业 事故经过 2009 年 8 月 21 日 19 时 25 分 南官市双龙金属制品有限 公司炼铁厂 l 高炉主风机跳闸断电 高炉被迫休风 19 时 45 分左右 故障排除 热风班开始对干式除尘器进行引煤气操作 用煤气置换除尘器箱体内空气 并在主控室依次关闭除尘器 1 一一 7 箱体 dn250 放散管气动蝶阀 由于 7 箱体 dn250 放散 管气动蝶阀出现故障没有完全关闭 21 时 30 分 1 高炉热风 班 4 名工人上到 7 箱体顶部实施人工关闭 当时正在下大雨 没有关闭到位的 7 箱体蝶阀使煤气仍处于放散状态 造成除尘 器箱体顶部煤气大量聚集 导致 4 人当场中毒 21 时 50 分左 右 在箱体下留守监护的闰某等 3 人怀疑箱体上面出现问题 也未佩戴空气呼吸器和携带一氧化碳报警仪 在未切断煤气气 源的情况下 再次上到 7 箱体顶部工作台 致使当中的 2 人相 继倒下 6 名中毒人员经抢救无效死亡 1 人中毒较轻 经治疗 后痊愈出院 发生煤气中毒较大事故 造成 6 人死亡 1 人受 伤 直接经济损失 500 余万元 事故原因 1 经调查分析 此次事故发生的直接原因是作业人员的 违章指挥 违规作业 在 7 号箱体放散管气动蝶阀关闭不到位 未切断煤气气源 放散管仍处于放散状态的情况下 4 名作业 人员未按照规定佩戴报警仪和呼吸器 就贸然上到 7 号箱体顶 部实施人工关闭 造成 4 人当场中毒 而其他 3 名操作人员也 未佩戴呼吸器和未采取任何措施的 就盲目进行施救 造成中 毒并导致事故扩大 同时 干式除尘器属煤气设备 净化介质 是高炉煤气 操作人上到除尘器顶部从事带煤气维修作业 本 身是一种危险性比较大的作业 此次操作又在雨天和夜间进行 不符合工业企业煤气安全规程 gb6222 2005 规定的不应在雷雨 天气进行 不宜在夜间进行的要求 属违规作业 导致事故发 生 2 企业在安全教育培训工作上不深入 不细致 特别是 在落实有关规定对新进厂职工的教育培训上不到位 重生产 轻安全 职工缺乏安全基本常识 自我保护意识差 安全素质 低 安全意识淡薄 习惯性违章操作 违章指挥现象在生产环 节中普遍存在 3 企业安全管理不到位 炼铁厂现有职工 450 余人 只 配备了一名专职安全管理人员 未设安全管理机构 安全管理 力量非常薄弱 现场管理混乱 安全管理制度不健全 安全责 任不落实 安全隐患得不到及时的消除 如炼铁厂高炉车间 1 号高炉 7 号除尘箱体电控 c 阀长期失灵得不到及时维修 高炉 车间实施特殊作业 危险作业时没有严格的监护和防范措施 如中毒事故发生时职工盲目施救 不佩戴任何防护器材致使事 故进一步扩大 4 安全投入不足 设备设施末做到定期保养 检修和检 测 设施设备存在的安全隐患得不到有效根除 涉及煤气设施操 作的岗位 安全防护器具配备不能满足防护及救护需要 预防措施 1 企业必须高度重视安全生产工作 严格落实 安全生 产法 等法律法规的要求 建立健全安全生产相关制度 加强 对工作人员的岗位培训 安全教育和遵守劳动纪律培训 严格 按照操作规程要求作业 要把安全为了生产 生产必须安全视 为企业生存发展的前提条件 强化安全责任制的落实 要通过 该起事故举一反三 认真查找和整改安全生产工作中的漏洞和 薄弱环节 确保安全生产 要组织专门力量对事故现场勘察和 技术分析指出的