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文档简介
12 12 一次风机润滑油系统跑油一次风机润滑油系统跑油 12 一次风机润滑油系统跑油 1 事故经过 年 月 日 发电有限责任公司 运行主值班员 在未 检查工作票 未请示值长的情况下 启动了正在检修中的 12 一次风机润滑油泵 具体操作如下 17 时 25 分 12 一次风机电机轴承办理工作票 其中的措 施有将两台润滑油泵停电 00 时 05 分左右 当事人在记录运行日志上看到了 12 一次 风机电机轴承工作办理的工作票 但未引起重视 00 时 40 分 交接班过程中 当事人发现 12 一次风机润滑 油站停运 考虑到机组不久将要启动 想早建立油循环 保证 油质 在远方操作启动油泵 但未成功 安排副值 到 380v 配 电间检查油站电源情况 副值 检查后汇报没问题 回到集控 室 00 时 44 分 主值班员 到就地检查 12 一次风机润滑油 站 检查发现控制箱内部的两个油泵小开关在断开位置 而风 机油站及油管路 未发现有人进行检修工作 想早些启动油泵 建立油循环 误认为小开关断开 是由于小开关跳闸引起 便 将两个小开关合上 00 时 48 分 小开关合上后 12 一次风机的两台润滑油泵 自动启动 由于接近交班时间 没有进行仔细的检查 便返回 集控室 随后进行完交接班后 下班 01 时 51 分 接班值班人员发现跑油 将油泵停运 对跑 油进行了处理 2 事故原因 1 安全管理工作存在漏洞 1 运行管理制度及工作流程在执行过程中存在漏洞 运行 人员长期未执行疏于管理 2 在执行工作票措施中 禁止操作有人工作 标志牌在临 修开工时已发现不足 没有及时进行补充 3 安全培训工作不到位 本月 16 日已发生过一次有检修 工作票 运行人员误启的未遂事件 事过 7 天后再次发生类似 事件 说明每周的安全日活动流于形势 没有起到应有的作用 4 运行人员执行工作票的安全措施后 是否执行到位 没 有监督把关人员 执行管理制度不严 5 停 送电必须填写停 送电联系单 重大操作必须有操 作单 在不安全事件分析会上已做过安排 但未监督执行 到 现在还无此项目联系单 2 管理制度和运行工作流程流于形势 根本没有认真执 行 1 启动设备前 必须检查启动的设备是否有检修工作 对 工作票登记台帐上进行检查核实 而当事人未进行检查确认 2 启 停设备前必须报值长同意 而当事人未进行联系 3 停电后 电气开关上必须挂牌 确保电源有断开点 而 因标志牌短缺未挂牌 造成检修设备没有把关标志而送电 4 主值班员离开工作岗位 到就地检查时 必须明确顶替 人员 而当事人未找人顶替就擅自离开 5 就地启 停设备 必须与集控人员进行联系 而当事人 未进行联系 6 启动设备后 就地运行人员必须对启动设备进行检查 确认无问题后方可离开 油泵启动后当事人未进行认真检查 以上六项把关都未执行 失去了各项把关作用 造成了本 次跑油事件 如果这六项内有一项按规定执行 可能就不会发 生本次事件 部分运行人员思想麻痹 安全意识不强 不能实 现自我防护 3 防范措施 1 加强安全培训 提高运行人员的安全意识和思想认识 安全日活动发电公司领导到位进行监督 检查提高安全培训的 效率 认真学习和分析本次事件 从思想认识上找根源 防止 和杜绝不安全事件的发生 2 发电公司各级管理人员 要加强监督运行人员对规章 制度的执行 发现问题及时纠正或处理 确保规章制度的执行 建立停 送电联系单及设备重大操作联系单 加强监督检 查 防止误操作事件的发生 3 对现有的禁止操作标示牌进行清点 以大 小修需用 的数量进行统计 补
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