消化性溃疡王北京

东营市第二人民医院王北京,消化性溃疡（peptic ulcer，PU）,一、概 述,2,定义指胃肠道黏膜被自身消化而形成的溃疡。主要指发生在胃和十二指肠的慢性溃疡。 胃溃疡（gastric ulcer,GU） 十二指肠溃疡（duodenal ulcer,DU）形成与胃酸-胃蛋白酶的消化作用有关- 消化性溃疡（黏膜缺损超过黏膜肌层） 少数见于食管下段、胃大部切除术后吻合口及空肠、有异位胃黏膜的Meckel憩室。,inflammation erosion ulcer,几个名词,流行病学,发病率 全球性常见病（人口约10%） DUGU，约为31性别 男性女性 3.9-8.51年龄 DU：青壮年 20-50岁 GU：中老年 50-60岁发作季节 秋末冬初、冬末春初地区差别 GU在胃癌高发区比例高,二、病因和发病机制,防御因素,攻击因素,攻防均衡,Acid, pepsine、HP,病因和发病机制,黏液、黏膜屏障 黏膜血流量、前列腺素和表皮生长因子等,黏液层,上皮细胞,黏膜下,Acid, pepsine,病因和发病机制,防御因素：胃、十二指肠黏膜的防御和修复机制,病因和发病机制,胃、十二指肠黏膜的防御和修复机制上皮前的黏液和碳酸氢盐： -最表面的黏液层是一道对胃蛋白酶弥散的物理屏障； -黏液层与上皮细胞之间的碳酸氢盐层则是保持胃液与中性黏膜间高pH梯度的缓冲层；,病因和发病机制,胃、十二指肠黏膜的防御和修复机制上皮细胞：分泌黏液和碳酸氢盐维持上皮前的结构和功能；顶面膜对酸反弥散起屏障作用；再生速度很快，及时替代受损而死亡的细胞，修复受损部位。,病因和发病机制,胃、十二指肠黏膜的防御和修复机制上皮后：黏膜下丰富的血流:为上皮细胞旺盛的分泌及自身不断更新提供能量物质，并将弥散进入的H+带走。前列腺素E:具有细胞保护、促进黏膜血流、增加黏液及碳酸氢盐分泌等功能；表皮生长因子:有细胞保护和促进上皮再生的作用。,攻防失衡,攻击因素,防御因素,病因和发病机制,攻击因素：对胃、十二指肠黏膜有损害作用的因素胃酸胃蛋白酶各种机械性损伤药物：NASID、肾上腺皮质激素生物因素：幽门螺杆菌（H. pylori）其它：胆盐、胰酶、乙醇、刺激性食物,病因和发病机制,病因和发病机制幽门螺杆菌,1982年，澳大利亚学者巴里马歇尔和罗宾沃伦发现了幽门螺杆菌，并证明该细菌感染胃部会导致胃炎、胃溃疡和十二指肠溃疡。这一成果打破了当时流行的医学教条，并最终于20多年后帮助两位科学家赢取了2005年诺贝尔生理学或医学奖。,病因和发病机制幽门螺杆菌,H.pylori与消化性溃疡相关的循证医学 1.PU中Hp阳性率高 DU 90% GU 70-80% 2.根除Hp降低PU复发 50-70% 5%,两大毒力因子,细胞毒素相关基因 CagA,空泡毒素蛋白 VacA,鞭毛的动力作用 黏附因子的定植作用 脂多糖的内毒素活性作用 尿素酶的毒性作用 蛋白水解酶的作用 磷脂酶A的作用,病因和发病机制幽门螺杆菌,感染,发炎,溃疡,病因和发病机制幽门螺杆菌,病因和发病机制幽门螺杆菌,病因和发病机制幽门螺杆菌,胃泌素,H. pylori感染,D细胞,生长抑素,胃酸,H. pylori感染通过直接或间接（炎症细胞因子）作用于G、D细胞和壁细胞，削弱了胃酸分泌的负反馈调节，导致胃酸分泌增加，从而使十二指肠的酸负荷增加。,致病机制的几种假说：幽门螺杆菌-胃泌素-胃酸学说： DU,病因和发病机制幽门螺杆菌,十二指肠胃上皮化生学说： DU DU多位于十二指肠胃上皮化生处酸负荷的代偿 H. pylori定植于十二指肠胃上皮化生处，导致十二指肠炎症，黏膜屏障遭到破坏，最终形成DU。,病因和发病机制,漏屋顶学说HP减少十二指肠碳酸氢盐分泌，消弱了黏膜的保护屏障。以上任何一种假说都不能完全解释溃疡病发病的全部机制，HP的致病机制有待进一步深入研究。,病因和发病机制,病因和发病机制,NASID常引起 GU长期服用NSAID可以诱发消化性溃疡、阻碍溃疡的愈合、增加溃疡的复发以及出血、穿孔等并发症的发生。机制：局部作用：直接损害胃黏膜系统作用：抑制环氧合酶,NASID局部作用：直接损害胃黏膜：细胞内离子化的高浓度的NSAID产生细胞毒，损害胃黏膜屏障。但是临床研究表明，剂型改变并不能降低NSAID相关溃疡的发生率，且经肠外给药同样可引起消化性溃疡。局部作用并非主要的致溃疡机制。,病因和发病机制,花生四烯酸,环氧合酶,前列腺素,COX-1COX-2,Hp与NASID协同作用,保护胃十二指肠黏膜,炎症疼痛,维护肾及血小板功能,抗炎镇痛胃肠道损害肾毒性,COX-2,COX-1,COX-1,NASID系统作用：,病因和发病机制,病因和发病机制,胃酸和胃蛋白酶胃酸在溃疡的形成中具有决定性的作用，是溃疡形成的直接原因。1910年Schwartz写下名言“No acid , no ulcer” 。 胃蛋白酶的活性是PH依赖性的，在PH4时，胃蛋白酶失去活性。胃酸增加可能是Hp感染后引起。胃酸在胃泌素瘤的溃疡形成可能是起始因素。,病因和发病机制,其他因素吸烟 增加胃酸分泌、减少十二指肠碳酸氢盐分泌、影响胃十二指肠协调运动、黏膜损害性氧自由基增加等因素有关。遗传 “家族聚集” 急性应激胃十二指肠运动异常,病因和发病机制,小结PU多因素致病H. pylori感染、 NASID 两大病因黏膜侵袭因素、防御因素失衡胃酸关键作用,三、病理,病理特点,好发部位 DU- 球部，前壁 GU-胃角、胃窦小弯组织学 GU幽门腺区侧（胃窦） 老年人可患高位溃疡,病理特点,数目 单个或多个大小形态 圆形或椭圆形，1cm，2cm少见病变特点 边缘光整、底部肉芽组织平坦、纤维渗出物洁净。周围黏膜充血水肿，黏膜集中像,三、临床表现,临床表现,上腹痛出血、穿孔,临床特点,慢性过程 病史可达数年至数十年周期性发作发作与自行缓解相交替，发作期、缓解期长短不一发作常有季节性，多在秋冬或冬春之交发病紧张、劳累诱发节律性疼痛 进食或服用抗酸药可缓解,临床表现,症状1、上腹痛部位 剑突下，中上腹偏左或右，肩背部性质 钝、灼、胀、剧痛或饥饿不适程度 轻、中度节律性 DU 饥饿痛、午夜痛（疼痛-进食-缓解） GU 餐后痛（进食-腹痛-缓解）影响因素 加重：精神因素、服NSAID 缓解：进食、服抗酸药2. 消化不良症状：无规律的上腹隐痛或不适、返酸、嗳气、上腹胀、纳差、恶心、呕吐等症状。,临床表现,体征：溃疡活动期，上腹部局限性压痛，缓解期无明显体征。但是要注意，许多临床患者以出血、穿孔等并发症为首发症状，部分患者可以无腹痛，或腹痛很轻。,特殊类型的消化性溃疡,复合溃疡幽门管溃疡球后溃疡巨大溃疡老年人消化性溃疡无症状性溃疡,特殊类型的消化性溃疡,复合溃疡指胃和十二指肠同时发生溃疡，约5%左右。DU先于GU。临床症状无特异性容易发生幽门梗阻,特殊类型的消化性溃疡,幽门管溃疡：上腹痛的节律性不明显呕吐多见较易发生幽门梗阻、出血和穿孔对药物治疗反应差,特殊类型的消化性溃疡,球后溃疡发生在球部远段十二指肠的溃疡；多发生在十二指肠乳头的近端；临床特点似DU，但夜间痛和背部痛多见；较易并发出血；对药物治疗反应差。,特殊类型的消化性溃疡,巨大溃疡指直径大于2cm的溃疡对药物治疗反应差愈合慢易发生穿孔易误诊为胃癌,特殊类型的消化性溃疡,老年人消化性溃疡临床症状不典型，似胃癌多位于胃体上部或胃底溃疡一般较大无症状性溃疡15%左右老年人多见可以出血、穿孔为首发症状NASID溃疡半数无症状,四、实验室及其他检查,实验室和其他检查,胃镜检查及胃黏膜活组织检查线钡餐检查幽门螺杆菌检测胃液分析和血清胃泌素测定,实验室和其他检查,胃镜检查及胃黏膜活检首选方法，也是确诊手段。可直接观察溃疡的部位、大小、形态和数目可取活检进行病理诊断和HP检测,实验室和其他检查,内镜下所见圆形、椭圆形或线形，边缘光滑、覆有灰白色或灰黄色的渗出物（苔）。活动性溃疡周围黏膜充血水肿。溃疡愈合后局部可形成疤痕。内镜下溃疡可分为活动期（A）、愈合期(H)和瘢痕期(S)，其中每个病期又可分为2个阶段。,活动期(A期)：又称“厚苔期”。 A1期溃疡面苔厚而污秽，周边黏膜充血肿胀，无皱续集中， A2期溃疡面苔厚而清洁，周围黏膜肿胀逐渐消失，开始出现 向溃疡集中的黏膜皱襞。愈合期(H期)：又叫“薄苔期”。 H1期特征为溃疡缩小，周边有上皮再生，形成红晕，黏膜皱 壁向溃疡集中； H2期溃疡明显缩小，接近愈合。瘢痕期(S期)：无苔，而形成瘢痕。 S1为红色瘢痕期，溃疡面消失，中央充血，瘢痕呈红色， S2期为白色瘢痕期，有浅小凹陷黏膜皱壁向该处集中，颜色 与正常黏膜相似。,胃溃疡,十二指肠球部溃疡,实验室和其他检查线钡餐, 直接征象 确诊 龛影 间接征象 提示 局部压痛 胃大弯侧痉挛性切迹 球部激惹、畸形活动性上消化道出血是钡餐检查的禁忌证！,实验室和其他检查线钡餐,龛影,切面观：胃体小弯侧龛影口部光整，并出现项圈征,实验室和其他检查线钡餐,龛影,龛影,实验室和其他检查线钡餐,正面观：胃体后壁龛影，周围黏膜纹呈广泛均匀地纠集，且愈近龛影黏膜纹愈细。,实验室和其他检查,线钡餐痉挛性切迹,实验室和其他检查,幽门螺杆菌检测 快速尿素酶试验 组织学检查 侵入性 胃黏膜涂片染色镜检 微需氧Hp培养 Hp检测 基因检测 13C-或14C-UBT 非侵入性 血清抗Hp 抗体,实验室和其他检查,胃液分析胃泌素瘤：BAO15mmol/L MAO60mmol/L BAO/MAO60%,五、诊断与鉴别诊断,诊断,根据病史、临床表现：慢性、周期性、节律性疼痛可作出初步诊断胃镜检查可以确诊钡餐透视出现直接征象（龛影）可确诊出现间接征象可初步诊断,鉴别诊断,鉴别诊断,鉴别诊断,胃泌素瘤（ollinger-Ellison综合征）临床特点 高促胃液素血症 高胃酸分泌 多发性、不典型部位、难治性溃疡实验室检查 BAO15mmol/h 胃液分析 MAO60mmol/h BAO / MAO60% 血清胃泌素 500pg/ml,六、并发症,并发症,出血穿孔幽门梗阻癌变,并发症出血,溃疡侵蚀血管。PU最常见的并发症。 上消化道大出血最常见原因（50%）。临床表现 黑便、呕血；周围循环衰竭； 出血后疼痛缓解诊断依据 病史 临床表现 急诊胃镜治疗原则 一般治疗 补充血容量 止血治疗（药物、内镜、手术）,并发症出血,并发症穿孔,急性溃疡穿透浆膜层亚急性慢性.急性穿孔（1）十二指肠球前壁、胃前壁（2）急性腹膜炎可出现剧烈腹痛，从上腹部逐渐蔓延到全腹，出现腹膜刺激征，可伴有气腹征，肝浊音界消失。（3）治疗：急诊手术,并发症穿孔,2.慢性穿透(穿透性溃疡) 球、胃后壁，穿孔与邻近实质脏器黏连（肝、胰），发生较慢。穿孔后溃疡的疼痛节律发生改变，且疼痛顽固，对药物反应差。3.穿孔入空腔脏器形成瘘管 球部溃疡可穿透入胆总管，胃溃疡可穿透入横结肠； 治疗：择期手术,并发症幽门梗阻,临床类型 暂时性梗阻（功能性）- 内科治疗 持久性梗阻（器质性）- 外科治疗临床表现 症状：上腹胀满，疼痛加重，伴恶心、呕吐宿食 体征：胃型、蠕动波、振水音 确诊依据 胃镜或X线钡餐检查,并发症癌变,下列情况应警惕GU癌变（1%左右） 病史 45岁以上，有慢性GU史 临床表现 症状顽固、内科治疗无效 腹痛节律性消失、食欲、体重、贫血 粪便隐血试验 持续阳性 确诊 胃镜+活检,七、治疗,治疗,治疗目的一般治疗药物及应用H. pylori根除治疗NASID溃疡的治疗和预防溃疡复发的预防外科手术指征,治疗目的,-消除病因-缓解症状-促进愈合-防止复发-防治并发症,一般治疗,生活、饮食规律；避免服用NSAID类药物，必须服用时应告知病人可能诱发消化性溃疡，或导致溃疡复发；牛奶、豆浆只能一时稀释胃酸，但所含钙和蛋白质能刺激胃酸分泌，不宜多饮；戒烟酒；禁服对胃黏膜有害的药物。,治疗PU药物及应用,药物 抑制胃酸分泌 antisecretory drugs 保护胃黏膜 topically active agents 根除 Hp antimicrobial therapy,抑制胃酸分泌药物碱性抗酸药:碳酸氢钠、氢氧化铝抗胆碱能药：654-2、阿托品胃泌素受体拮抗剂：丙谷胺H2受体拮抗剂：常用质子泵抑制剂：常用,碱性抗酸药药理作用：快速中和胃酸，缓解疼痛； 降低胃蛋白酶活性，促溃疡愈合； 促进内源性前列腺素合成。常用药物 可溶性：铝碳酸镁（达喜） 不可溶性：氢氧化铝凝胶 48ml，po，tid，饭前半小时和睡前服。 复合性：复方氢氧化铝片（胃舒平，每片含氢氧化铝0.245g,三硅酸镁0.105g,颠茄流浸膏0.0026ml）。,抗胆碱能药药理作用 阻断乙酰胆碱引起的胃酸分泌药物 哌吡氮平 选择性拮抗胃黏膜M1受体不良反应 多见 可延迟胃排空，不宜用于胃溃疡,H2受体拮抗剂(H2RA) 药理作用： 作用于壁细胞； 抑制基础及刺激的胃酸分泌； 全日剂量于睡前顿服； 适用于根除HP疗程完成后的后续治疗或使用半量长程维持治疗。,79,质子泵抑制剂（PPI）药理作用作用于壁细胞胃酸分泌终末步骤的关键酶H+-K+ATP酶，使其不可逆性失活；抑酸作用强且持久；难治性溃疡的治疗或NSAID溃疡病人不能停NSAID时的治疗；根除幽门螺杆菌治疗方案中的基础药物。,81,保护胃黏膜 硫糖铝 米索前列醇 铋剂,硫糖铝 （sucralfate ulcemin） 机理：覆盖于溃疡表面 促进内源性前列腺素合成 刺激表皮生长因子分泌 用法：1g qid 餐前和睡前服，疗程48周 副作用：便秘,前列腺素 PGE：米索前列醇 机理：抑制胃酸分泌 刺激黏液和碳酸氢盐的分泌 促进上皮细胞DNA合成 增加黏膜血流 用法：200mg qid 疗程48周 副作用：腹痛、腹泻,铋剂：得乐 果胶铋 机理：覆盖于溃疡表面； 促进PGE合成及HCO3-分泌； 吸附表皮生长因子； 杀灭Hp。 用法：120mg qid 餐前和睡前服，疗程4-8周 副作用：便秘；舌苔、大便染黑；蓄积致神经毒性。,根除H.pylori治疗,第四次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告,PU是根除Hp最重要的适应证，根除Hp可促进溃疡愈合，显著降低溃疡复发率和并发症发生率。根除Hp使绝大多数消化性溃疡不再是一种慢性、复发性疾病，而是可彻底治愈。,注意,H. pylori根除治疗,方案三联方案（PPI/B+ 两种抗生素）PPI/B （220mg）+A(1.0g)+ C(0.5g):bid X7-14天PPI/B （220mg）+A(1.0g)+M(0.4g): bid X7-14天PPI/B （220mg）+M(0.4g)+ C(0.5g):bid X7-14天A 阿莫西林；B铋剂（枸橼酸铋钾110mg/包、果胶铋100mg/粒等);C克拉霉素；M甲硝唑；T四环素；F呋喃唑酮；L左氧氟沙星甲硝唑0.4可用替硝唑0.5或呋喃唑酮0.1替代。由于标准三联疗法的根除率已远低于或远低于80%，共识推荐铋剂+PPI+2种抗菌药物组成的四联疗法。,H. pylori根除治疗,四联疗法,疗程：1014d。,H. pylori根除治疗,根除幽门螺杆菌治疗结束后抗溃疡治疗 根除方案所含抗溃疡药物常规剂量1疗程 DU：常规剂量PPI 24周 或胶体铋或H2RA 46周。 GU：常规剂量PPI 46周 或胶体铋或H2RA 68周。 适应症 ：有并发症 溃疡面积大 在根除Hp治疗后仍有症状者,根除H. pylori治疗,根除幽门螺杆菌治疗后复查 1.判断Hp是否已被根除，应在根除Hp治疗结束后至少4周进行，且在检查前停用PPI或铋剂 2周，否则出现假阴性。 2.对有并发症的患者必须行Hp复查以保证Hp以被根除。 3.GU无论有无并发症均应行胃镜复查，同时查溃疡与Hp。,NASID溃疡的治疗和预防,停用NSAID换用对黏膜损伤较少的NSAID如特异性COX-2抑制剂（塞来昔布或罗非昔布）。停用NSAID者，可给予常规剂量、常规疗程的H2RA或PPI治疗。因Hp与NSAID是引起溃疡的两个独立因素 ，因此应同时 检测Hp，如Hp感染应同时根除Hp。溃疡愈合后，如不能停用NSAID，应给予PPI或米索前列醇长程维持治疗。高危险患者（既往有溃疡史、高龄或有严重 伴随病、同时应用抗凝血药或糖皮质激素者）应给予PPI或米索前列醇预防。,溃疡复发的预防,有效根除HP及彻底停服NSAID，消除PU的两大常见原因，因而可明显减少复发。对溃疡复发同时伴有Hp感染复发（再感染或复燃）可行根除Hp再治疗。 下列情况需长程维持治疗来预防复发 1.不能停用NSAID，无论Hp 是否阳性； 2.Hp 相关溃疡，Hp 感染未被根除； 3.Hp 相关溃疡，Hp 感染虽已被根除，但曾有严重并发症的高龄或有严重伴随病患者； 4.Hp阴性溃疡（非Hp、非NSAID溃疡）,大量出血经内科治疗无效； 急性穿孔； 瘢痕性幽门梗阻； 胃溃疡癌变； 正规内科治疗无效的顽固性溃疡。,外科手术指征,预后,一、复发率 消化性溃疡易复发，大量资料表量5年内复发率可达5070，十二指肠溃疡复发率比胃溃疡更高。复发诱因与某些发病因素有相似，如吸烟、饮酒、精神紧张、劳累饮食不当某些药物都可能是复发诱因。二、病死率和死亡原因 本病是一种良性慢性过程，预后良好。病死率约1.073.5，死亡原因主要是严重大出血或急性穿孔等并发症，尤其是老年的患者预后较差，由于诊断治疗的进展，国内外报导本病死亡率都显著降低。三、胃手术后发生残