胃十二指肠的

胃十二指肠疾病的外科治疗,遵义医学院第五附属（珠海）医院 普外科 鲍仲涛,教学目的和要求,掌握胃、十二指肠溃疡外科手术适应症。熟悉手术方式的选择。了解术后并发症的防治。,熟悉胃、十二指肠溃疡并急性穿孔、大出血、疤痕性幽门梗阻的临床表现、诊断和治疗原则。熟悉胃癌的临床表现、诊断和治疗原则。,了解胃、十二指肠溃疡的发病机理了解手术方式及选择，手术并发症的防治。,第一节 解剖生理概要,胃的解剖形态、位置和分布 两壁前、后壁 两缘大、小弯 两口贲门、幽门 六部分贲门、胃底、胃体、胃窦、幽门管、幽门,胃左动脉胃右动脉胃网膜左动脉胃网膜右动脉,胃的血管,第一节 解剖生理概要,胃的血管胃的动脉1.胃小弯：腹腔动脉主干胃左动脉肝固有动脉胃右动脉2.胃大弯：脾动脉胃网膜左动脉胃十二指肠动脉胃网膜右动脉,第一节 解剖生理概要,胃的静脉1.胃左静脉门静脉或脾静脉2.胃右静脉门静脉3.胃网膜右静脉胃结肠共干肠系膜上静脉4.胃网膜左静脉和胃短静脉脾静脉5.幽门静脉胃右静脉,第一节 解剖生理概要,腹腔淋巴结群,幽门下淋巴结群,幽门上淋巴结群,胰脾淋巴结群,胃的淋巴 腹腔淋巴结群 幽门上淋巴结群 幽门下淋巴结群 胰脾淋巴结群 腹主动脉淋巴结 胸导管,第一节 解剖生理概要,胃 的 神 经,中枢神经自主神经系统,副交感神经,交感神经,交感神经兴奋：抑制胃的运动和分泌,迷走神经兴奋：增强胃的运动和分泌,迷走神经,迷走N左支：喷门腹侧面分出肝胆支.胃前支,迷走N右支：喷门背侧分出腹腔支.胃后支,左右支在胃窦处终末支呈鸦爪状控制胃窦运动和幽门的排空,第一节 解剖生理概要,胃的神经 副交感神经 左迷走神经（前干）肝支（肝）、Latarjet神经胃前支（胃前壁）鸦爪支（胃窦、幽门） 右迷走神经（后干）腹腔丛、Latarjet神经胃后支（胃后部） 传入（胃的牵拉、饥饿） 传出（胃运动、胃酸和胃蛋白酶分泌） 交感神经 胃交感神经结前纤维腹腔神经丛腹腔神经结结后纤维（胃壁） 抑制胃分泌、蠕动，幽门括约肌张力,胃壁的层次结构 粘膜层上皮为腺上皮 贲门部腺体分泌粘液 胃体部腺体： 壁细胞分泌胃酸、抗贫血因子，维护PH值 主细胞分泌胃蛋白酶原、凝乳酶原 胃底和近端胃窦：少量壁细胞 胃窦和幽门管：主细胞 胃窦： G细胞分泌促胃泌素，D细胞-分泌生长因子,胃壁层次,胃黏膜层上皮,第一节 解剖生理概要,胃壁细胞,胃主细胞,胃壁细胞合成盐酸图,第一节 解剖生理概要,（二）胃的生理 分泌和运动胃液分泌三个时相： 迷走相（头相）：食物视觉、嗅觉、味觉迷走神经兴奋胃液分泌20-30% 胃相：胃内食物物理、化学刺激长短迷走神经反射、胃泌素胃液分泌60-75% 肠相 ：小肠食物物理、化学刺激肠促胃泌素胃液分泌5-10%,第一节 解剖生理概要,（三）十二指肠解剖生理解剖 第一部（上部、球部） 第二部（降部） 第三部（横部、水平部） 第四部（升部）分泌和运动 分泌蛋白酶、脂肪酶、蔗糖酶等消化酶 ，促胃液素、胆囊收缩素、肠抑肽等内分泌素 调节消化分泌和运动,第一节 解剖生理概要,第二节 消化性溃疡的外科治疗,一、概述 定义： 胃、十二指肠粘膜的局限性圆或椭圆形全层粘膜缺损称为胃十二指溃疡(gastrodu odenal ulcer)。 因溃疡的形成与胃酸-蛋白酶的消化作用有关，也称为消化性溃疡(peptic ulcer)。,（一）流行病学 常见的消化系统慢性疾病 十二指肠溃疡（duodenal ulcer） 发病率明显高于 胃溃疡（gastric ulcer),第二节 消化性溃疡的外科治疗,（二）病理 胃溃疡（GU）多位于胃小弯侧及幽门前区，以胃角最多见，胃窦部与胃体也可见，大弯胃底少见 DU多位于球部，前壁较后壁常见，偶位于球部以下十二指肠乳头以上称球后溃疡 溃疡一般为单发，少数可有2个以上称多发性溃疡；十二指肠前后壁有一对溃疡者称对吻溃疡；胃和十二指肠同时有溃疡称复合性溃疡 DU直径一般小于1.0厘米，GU小于2.5厘米，大于3厘米称巨大溃疡,第二节 消化性溃疡的外科治疗,巨大溃疡,对吻溃疡,球后多发溃疡,典型溃疡呈圆形或椭圆形，边缘整齐，急性活动期充血水肿明显，有炎细胞浸润及肉芽形成。 溃疡深度不一。浅者仅达粘膜肌层，深者亦可达肌层，溃疡底部洁净，覆有灰白渗出物。,第二节 消化性溃疡的外科治疗,第二节 消化性溃疡的外科治疗,（三）病因和发病机制 原因不明，损害因素和保护因素失衡，和以下有关 胃酸过多 幽门螺旋杆菌感染 粘膜防御机制减弱,第二节 消化性溃疡的外科治疗,损害因素：胃酸、胃蛋白酶、幽门螺杆菌、非甾体性抗炎药（NSAID）、皮质醇激素、胆汁酸盐、酒精 保护因素：粘膜上皮细胞、粘液、粘膜血流 其他因素：遗传、体质、吸烟、精神、神经、体液、应激等,第二节 消化性溃疡的外科治疗,第二节 消化性溃疡的外科治疗, GU和DU发病机理不同： DU与胃酸胃蛋白酶侵袭力量关系密切 壁细胞群总数、神经内分泌功能紊乱胃酸分泌持续增多 GU主要是防护机制的削弱 胃排空延迟、胆汁及肠液的返流胃粘液及粘膜屏障破坏,GU DU 发病年龄 中老年40-60 青壮年 基础酸排量 低（1.2mmol/h） 高（4.0mmol/h） 恶 变 多见（5% ） 少见（ 2CM） 小（常800ml时，烦躁、脉细、气促、四肢湿冷）。 2、P、R、Bp，肠音增强。 3、辅查：Hb、RBC、压积 胃镜：可明确出血部位和原因 选择性动脉造影:明确出血部位,二.胃十二指肠溃疡大出血,第三、四节课,诊断与鉴别诊断：1.诊断：病史+体征+辅助检查2.鉴别诊断： 胃底食道静脉曲张 胃癌 应激性溃疡,二.胃十二指肠溃疡大出血,治疗：1.非手术治疗： 90%病人 （1）补充血容量： 平衡液，失血达20时：右旋糖酐或706代血浆（1000毫升左右），出血较大时输RBC、全血，保持血细胞比容不低于30，晶 胶比为31。 检测生命体征、维护呼吸肾脏功能。,二.胃十二指肠溃疡大出血,补液原则,（2）吸氧、镇静（3）置胃管：洗胃、胃肠减压，观察及治疗，胃管内注入止血、制酸药物。200ml+去甲肾上腺素8mg胃管注入，4-6h重复使用。（4）药物：凝血酶、制酸、生长抑素（5）胃镜治疗：电凝、止血粉、血管夹,二.胃十二指肠溃疡大出血,2.手术治疗：（10%的病人） 适应症：（1） 积极非手术治疗无效（2）出血速度快，短期出现休克者，经6-8小时输血超过800ml，才能维持血压和血细胞比容30%，或无血源保障者（3） 高龄患者（4）保守治疗出血停止，短期内可能再次出血者（5） 合并穿孔或幽门梗阻,二.胃十二指肠溃疡大出血,急诊术式：（1）缝扎止血：贯穿缝扎术（2）包括溃疡在内的胃大部切除（3）不能切除的球部溃疡，缝扎止血、旷置,胃溃疡出血,二.胃十二指肠溃疡大出血,病因病理： 瘢痕性幽门梗阻常见于胃幽门、幽门管和十二指肠球部溃疡反复发作。痉挛，炎性水肿、瘢痕是引起梗阻的三大原因，前二者为暂时性，后者为永久性。 梗阻代偿致使胃壁肥厚、扩张、呕吐、水电解质失调（低氯低钾性碱中毒）、营养不良、贫血。,三.胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻,幽门梗阻,临床表现： 特征：上腹胀痛与反复呕吐 1、上腹痛、胀、伴返酸、嗳气，多在下午和晚间； 2、呕吐隔夜宿食、量大、无胆汁、伴酸臭，吐后胃舒适，脱水时出现皮肤干燥弹性差，尿少、便秘、贫血等消耗性表现。,三.胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻,临床表现 3、体查：上腹隆起，胃型、胃蠕动波，振水音（十），营养不良，贫血、消瘦及脱水表现。 4、X线钡餐：胃扩大，张力减低，钡剂6小时后有1/4残留。 5、胃镜可明确病因。,三.胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻,鉴别诊断： 1、痉挛、水肿性幽门梗阻：活动溃疡所致、梗阻呈间隙性，解痉、制酸药疗有效，盐水负荷试验； 2、胃癌所致幽门梗阻：病程短，X线、胃镜钡餐可鉴； 3、十二指肠球部以下梗阻：吐物含胆汁， 4、X线可鉴别。,三.胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻,治疗： 1.禁食45日，胃肠减压、高渗盐水洗胃、纠正水电平衡、碱中毒,贫血,营养,制酸。无效即手术。 2.胃大部切除术 3.迷走神经干切除术（少用）。,三.胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻,五.手术方式及注意事项 1.穿孔缝合术 2.胃大部切除术 是治疗GDU最常用的两种手术方式,第二节 消化性溃疡的外科治疗,四.手术方式与注意事项,（二）胃溃疡穿孔修补术,四.手术方式与注意事项,（二）溃疡穿孔修补术,（二）胃大部切除术 原理： 1、切除了大部分胃，壁、主细胞减少，胃酸和胃蛋白酶大为减少； 2、切除了胃窦，减少G细胞分泌胃泌素引起的胃酸分泌； 3、切除溃疡本身及溃疡的好发部位。,第二节 消化性溃疡的外科治疗,胃大部切除术： 胃切除+肠道重建两部分 （1）切除胃远端2334（包括远端胃、胃窦、幽门、十二指肠球部近侧）。,第二节 消化性溃疡的外科治疗,（1）胃大部切除术范围,胃大部切除术范围,Billroth I式：残胃与十二指肠吻合，,（2）胃肠重建,吻合口不得有张力,Billroth 式：,吻合口3-4cm,Billroth 式：,胃空肠Roux-en-Y吻合,|-|,45-60cm,近断端空肠与吻合口45-60cm,|-|,10-15cm,（2）胃肠重建,1.Billroth 式： 封闭十二指肠残端，胃与上端空肠端侧吻合， 2.胃空肠Roux-en-Y吻合。,结肠后,我院教授陈荣殿(19171983年),华氏式空肠近端对大弯的胃空肠吻合术,（一）早期并发症： 1.术后胃出血 24小时内少许暗红或咖啡样液300ml为正常。术后不断吐或胃管抽吸出鲜血，尤其24小时后仍出血者，无论BP、P如何、则定为术后出血。,五、术后并发症,1.术后胃出血,（1）原因： 24小时内（术中止血不好），术后46天（吻合口粘膜坏死脱落），术后1020天（感染、小脓肿伤及血管）；旷置溃疡出血。（2）治疗：多用非手术治疗止血：非手术无效或出血大于500mlh，介入疗法或手术止血。,2.胃排空延迟或胃瘫（1）原因：动力障碍，机制不清。 含胆汁的十二指肠液进胃，干扰残胃功能；输出段空肠麻痹，功能紊乱；与变态反应有关。（2）表现：上腹饱胀、恶心、呕吐大量含胆汁的胃液，无排气排便，肠鸣音减弱；X线示胃无张力，蠕动减弱，造影剂在胃内滞留24小时（3）处理： 禁食、胃肠减压、维持水电解质平衡、营养支持，促进胃动力的药，红霉素1mg/kg。,（一）早期并发症,3.胃壁缺血、坏死、吻合口破裂或瘘（1）病因：胃小弯血管损伤，吻合张力大，吻合不严密，贫血，低蛋白血症等。1周左右（2）临床表现： 早期表现为腹膜炎；晚期为脓肿。（3）治疗： 非手术+观察； 手术+引流。,（一）早期并发症,4.十二指肠残端瘘 是毕式胃切除术后严重并发症之一原因：残端封闭有张力；缝合过蜜残端血供不佳；残端周围积血、积液致局部感染；输入袢梗阻表现：常发生在术后2-5天，主要症状腹痛，高热、休克；腹膜炎体征；腹腔引流有含胆汁混浊液，右上腹可抽出胆汁；CT/B超膈下积液；白细胞数升高,处理：24-48h，立即手术：残端重缝合十二指肠造瘘、腹腔引流。48h或局部感染重：破裂处引流腹腔引流空肠造瘘,（一）早期并发症,5.术 后 梗 阻(1)输入袢梗阻：急、慢、完全、不完全性。 病因：输入袢过长、扭曲；输入袢短、成角。 表现：上腹部剧痛、吐（含胆汁或无胆汁）、可扪及包块。 治疗：非手术，无效则手术解除梗阻。,（一）早期并发症,(2)输出袢梗阻： 病因：吻合口下方粘连、大网膜水肿、炎性肿块压迫。 表现：上腹饱胀、吐含胆汁胃内容物，钡餐明确部位。 治疗：非手术，无效则手术解除病因。 （3）吻合口梗阻： 吻合内翻过多、吻合口水肿所导致； 非手术治疗，无效则手术解除梗阻。,5.术 后 梗 阻,（1）早期倾倒综合征 是最常见的并发症之一 原因：餐后高渗性食物快速进入肠道使肠道内分泌细胞大量分泌肠源性血管活性物质和渗透作用有关 表现：餐后30分钟内腹痛、腹胀、恶心、呕吐、腹泻出汗、头晕、无力、心悸、面色潮红 处理：饮食调节，少食多餐，避免食用高浓度碳水化合物，食用固体食物，进食后卧床,1.倾倒综合征,（二）晚期并发症,手术： 改毕为毕I或Roux-en-Y术式,Billroth 式： Billroth 式、Roux-en-Y吻合。,Roux-en-Y,结肠前,结肠前,Billroth ,（2）晚期倾倒综合症： 出现在餐后2小时，胰岛素大量分泌；表现为心血管方面症状（低血糖综合症）； 靠控制饮食防治，重者用生长抑素皮下注射。,（二）晚期并发症,2.碱性返流性胃炎 术后数月、数年发生。 （1）症状： 上腹或胸骨后持续灼痛，食后加重，制酸剂无效。 吐物含胆汁，吐后腹痛不碱轻。 体重减轻或贫血 胃中无游离酸；纤维胃镜检查。 （2）治疗： 轻者：H2受体拮抗剂，消胆胺等治疗。 重者：改毕为Roux-en-Y吻合干切。,（二）晚期并发症,3.溃疡复发 发生在术后2年内，胃切除不够、胃窦粘膜残留迷走神经切除不全为原因。 治疗：非手术，无效手术。4.营养性并发症 体重减轻，贫血，腹泻和脂肪泻，骨病。 5.迷走神经切断术后腹泻：常见（540%）6.残胃癌：多发生在术后15-25年。,（二）晚期并发症,第 三 节,胃 癌,胃 癌,消化道肿瘤第二50岁，男女2:1病因：1、癌前病变：溃疡（恶变率不高）胃息肉（腺瘤性2cm，10-20%）萎缩性胃炎胃切除术后残胃胃粘膜上皮异型增生。,2、幽门螺旋杆菌感染后：致病重要因素之一。 （1）尿素酶致使胃液氨含量增多，中和胃酸，细菌生长，使硝酸盐成亚硝酸盐（胺）致癌。 （2）清除氧自由基力下降。 （3）毒性产物直接致癌，致DNA损伤基因突变，诱导上皮细胞凋亡，胃上皮细胞增殖、畸变。 3、环境、饮食因素： 日、俄、南非等国家发病在30/10万，北美、西欧、印度发病率低。我国西北、东部比南方高；盐腌食品在胃内转化亚硝氨、真茵污染。吸烟者增加50%危险性。 4、遗传和基因：胃癌病人亲属的发病率比正常人高4倍。抑癌基因的丢失和突变，癌基因扩增和过度表达有关。,胃 癌,,病理： 1、大体类型： 早期胃癌 病变局限在：粘膜或粘膜下 小胃癌：癌灶5-10cm 微小胃癌：癌灶5cm 型（隆起型） 型（浅表型） （ a；b; c） 型（凹陷型）,胃 癌,进展期胃癌：病变超过粘膜下层 Borrmann分型： 型：肿块型：界清.突起 型：溃疡局限型：界清.溃疡 型：溃疡浸润型：界不清 型：弥漫浸润型：界不清,胃 癌,2、组织学类型： 世界卫生组织胃癌分类法（1979年提出）： 普通类型：乳头状腺癌、管状腺癌、低分化腺癌、黏液腺癌、印戒细胞癌。 特殊类型：腺鳞癌、鳞状细胞癌、类癌、未分化癌等。 胃癌绝大多数是：腺癌 好发于：胃窦部、胃底喷门部,胃 癌,3.胃癌的扩散与转移：（1）直接浸润,胃 癌,（2）淋巴转移 主要途径，早期可转移，可跳跃式转移； 粘膜原位癌：5%左右。 粘膜下早期胃癌：20%左右。 其区域淋巴结分三站16组： 站（6组）： 贲门右、左、小弯、 大弯、幽门上、下。 站（5组）： 胃左A旁，肝总A旁，腹腔A旁，脾门，脾A旁。 站（5组）：肝十二指肠内、胰腺后，肠系根部。结肠中A旁，腹主A旁。,胃 癌,（3）血行转移：晚期，肝、肺多见。（4）腹膜转移：癌细胞突破浆膜后种植他处。,胃 癌,T1 肿瘤固有层、粘膜或粘膜下层 T2 肿瘤侵润至固有肌层 T3 肿瘤侵及浆膜结蹄组织，未穿透浆膜层 T4 肿瘤直接侵及浆膜T4a或邻近结构或器官T4b N0 无淋巴结转移(检查15个淋巴) N1 区域淋巴结转移数1-2个 N2 区域淋巴结转移数3-6个 N3 区域淋巴结转移数7个 M 0 无远出转移; M 1 有远出转移.,（四）临床病理分期：,TNM不同组合胃癌分为：- 临床病理期,2010年UICC颁布-TNM分期,临床表现： 1.早期: 无明显症状，或非特异性上消化道症状,类似溃疡症状; 2.进展期: 上消化道症状加重，胸骨后疼痛、进行性吞咽困难，幽门梗阻表现，吐血、黑便,锁骨上淋巴结肿大、腹水、黄疸、腹部包块、直肠扪及包块（扩散）。 3.晚期:贫血、消瘦、恶病质。,胃 癌,诊断： 40岁上病人出现不明原因非特异性上消化道症，服药后