治疗消化性溃疡PU药物

消化内科药品知识汇报（1）,学员 邓 丽带教老师 田泾2015年3月27日,治疗消化性溃疡（PU）药物,第一部分 疾病概述,疾病概述,定义：消化性溃疡通常所指的是临床最常见的胃溃疡（gastric ulcer，GU）和十二指肠溃疡（duodenal ulcer，DU）。也包括发生于食管下端、胃十二指肠吻合口附近以及Meckel憩室的溃疡。粘膜缺损超过粘膜肌层谓之溃疡,临床表现与发病机制,临床表现中上腹部疼痛（慢性、节律性、周期性）与进餐时间的关系GU餐后疼痛DU空腹疼痛体征：溃疡活动期可有剑突下固定而局限的压痛点，缓解期无。发病机制胃黏膜保护作用胃液中的胃酸和胃蛋白酶的消化作用，故名,攻击因子（胃酸、胃蛋白酶、HP、NSAID ）,防御因子（粘液、粘膜屏障、前列腺素、表皮生长因子）,病因及药物治疗策略,病因胃酸分泌异常“无酸，无溃疡”，胃蛋白酶幽门螺杆菌感染（Hp）使用NSAID和阿司匹林,药物治疗策略减少胃酸抗酸药+抑酸药保护胃黏膜药根治HP,病因认识的演变,第二部分 药品介绍,治疗消化性溃疡药物,抗酸药碳酸氢钠、碳酸镁铝片抑酸药H2受体拮抗剂：西咪替丁、法莫替丁质子泵抑制剂：奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑其他抑酸药 抗胆碱能药物：阿托品、颠茄、山莨菪碱（654-2）抗胃泌素：丙谷胺粘膜保护药胶态次枸橼酸铋，硫糖铝抗幽门螺杆菌感染用药枸橼酸铋钾、阿莫西林、克林霉素、甲硝唑、左氧氟沙星,抗酸药,单用抗酸剂能否使消化性溃疡愈合尚无定论目前抗酸药作为综合治疗措施之一主要用于快速止痛,抗酸药,概述为弱碱性药物中和胃酸，抑制胃蛋白酶活力，缓解溃疡疼痛，并能促进溃疡愈合代表药物可被吸收的抗酸药碳酸氢钠产生二氧化碳嗳气、胃胀、诱发溃疡穿孔代谢性碱中毒、钠潴留不被吸收的抗酸药铝碳酸镁片 达喜 迅速中和胃酸，层状网络结构可在溃疡面形成保护层抑制胃蛋白酶活性，吸附胆盐，刺激内源性前列腺素的合成与释放副作用较少，铝含量低，且为大分子结构，吸收少,抑酸药作用靶点,胃酸分泌示意图,PPIs,H2RA,乙酰胆碱,组胺,胃泌素,抗胆碱能药,胃泌素拮抗剂,抑酸药H2受体拮抗剂（H2RA),H2受体拮抗剂特异性阻断组胺H2受体代表药物西咪替丁结构与组胺类似，含咪唑环较严重的副作用：抗雄激素作用：男性乳房发育、阳痿，精神错乱（易发于肝肾功能不全的老年人），透过血脑屏障西米替丁能抑制细胞色素P-450肝药酶活性，抑制华法林、苯妥英钠、茶碱、苯巴比妥、安定、普萘洛尔等代谢。合用时，应调整这些药物剂量。雷尼替丁这一作用很弱，法莫替丁、尼扎替丁对其无影响。,抑酸药H2受体拮抗剂（H2RA),H2受体拮抗剂第一代 西咪替丁 作用持久、抑酸活力增强第二代 雷尼替丁 对肝药酶抑制减少第三代 法莫替丁 抗雄激素等ADR减少,抑酸药质子泵抑制剂,概述被誉为20世纪消化疾病治疗史上的一座里程碑已知胃酸分泌最强大的抑制剂临床应用最普遍的一类药物，主要治疗酸相关性疾病20多年的临床使用经验，数以亿计的临床病例相对而言，不良反应轻，患者长期应用耐受性较好，是一种相对比较安全的药物。未合并HP的NSAID所致溃疡首选PPI体内外均有抑制Hp的作用，但是不能治愈，与抗生素联用可提高抗生素抗Hp的疗效（显著提高胃内pH，提高抗生素稳定性）药学监护十分重要随着其使用人群的不断扩大，一些新的严重不良反应逐步被发现。,PPIs,抑酸药质子泵抑制剂,注意：具有肝药酶抑制作用警惕对其他药物血药浓度的干扰奥美拉唑发生率最高泮托拉唑和雷贝拉唑一般无影响药效拮抗作用铋剂硫糖铝H2受体拮抗剂（餐后或睡前服用，与PPI错开至少1小时）服药时间餐前服用PPI进入壁细胞，必须先质子化才能发挥作用进餐时食物可刺激壁细胞分泌胃酸,PPIs与H2受体拮抗剂的比较,抑酸药质子泵抑制剂（PPIs）,分类（按研发历史和临床应用）,PPIs作用特点,奥美拉唑（omeprazole）又名洛赛克、奥克R型和S型两种光学异构体1:1的混合物已被列为OTC药品兰索拉唑（lansoprazole）兰川生物利用度较奥美拉唑提高30%抑制胃酸能力比奥美拉唑强210倍泮托拉唑（pantoprazole）潘妥洛克生物利用度比泮托拉唑高7倍对P450酶不产生诱导或抑制作用，药物相互作用较少雷贝拉唑（rabeprazole）不具备P450同工酶效应，所以与其他药物的相互作用较少有研究表明其缓解日间及夜间疼痛的能力优于奥美拉唑。抗Hp作用强于其他PPI埃索美拉唑钠（esomeprazole）耐信奥美拉唑中分离出的纯S-异构体药动学特点较奥美拉唑更突出,抑酸药质子泵抑制剂,PPIs质疑增大剂量却不能增强疗效使用严重不合理，过度使用可能增加骨折、感染等风险掩盖胃癌，延误诊断治疗长期应用可能导致骨折、肠道菌群紊乱、低镁血症增加社区获得性肺炎的风险,抑酸药抗胆碱能药物,概述阻断乙酰胆碱的功能，也是胃肠解痉药抑制胃酸、胃蛋白酶分泌、解痉、止疼、降低胃肠运动性和胃的排空速率等作用可导致胃潴留和胃泌素分泌增加常用药阿托品颠茄山莨菪碱（654-2）,19,抑酸药胃泌素拮抗剂,概述常用药丙谷胺（proglumide）由于化学结构与胃泌素末端相似，可竞争性阻断胃泌素受体，减少胃酸分泌。作用比西咪替丁弱。并对胃粘膜有保护和促进愈合作用，抗胃肠平滑肌痉挛可用于胃溃疡，十二指肠溃疡和胃炎。也可用于急性上消化道出血。疗效比H2RA差，很少单独用于溃疡治疗,胃黏膜保护药作用机制,粘膜保护药,硫糖铝（sucrafate）是蔗糖硫酸酯的碱式铝盐在pH4时，可聚合成胶冻，牢固地粘附于上皮细胞和溃疡基底，抵御胃酸和消化酶的侵蚀；与溃疡面的亲和力是正常粘膜的6倍，形成保护屏障,Sucralfate在酸性环境中才能发挥作用，应在饭前1h空腹服用。服药后30min内禁用抗酸药、胃酸分泌抑制药。,粘膜保护药,铋剂概述牛奶、抗酸药可干扰其作用。铋剂有蓄积性，应避免长期服用严重肾功能不全者忌用代表药物胶态次枸橼酸铋与硫糖铝相似有抗Hp作用胶体铋的一种。吸附胃蛋白酶并降低其活性。覆盖于溃疡表面形成保护层，以减少胃酸、胃蛋白酶等对溃疡面的刺激，促进溃疡愈合。胶体铋能引起幽门螺杆菌与胃上皮分离，随后细菌溶解。,粘膜保护药,前列腺素米索前列醇是治疗和预防NSAIDs所致溃疡最有效的药物可以增加前列腺素的合成、清除并抑制自由基作用，但痉挛性腹痛、腹泻等副作用限制了它的临床应用有收缩子宫的作用，孕妇禁用,幽门螺杆菌感染,长期以来，医学界认为：胃内几乎是无菌的1982年发现幽门寄生的螺旋杆菌找到大多数慢性十二指肠及胃溃疡的病因 根除该菌可治疗消化性溃疡 现在已经得到普遍证明超过90%的十二指肠溃疡和超过80%的胃溃疡都是由幽门螺旋杆菌引起的。,幽门螺杆菌的发现,幽门螺旋杆菌是由两位澳大利亚科学家巴里马歇尔和罗宾沃伦发现的，同时，他们也阐明了其在胃炎和消化性溃疡中的作用。 幽门螺旋杆菌的发现被认为是现代消化疾病研究领域中的里程碑。,2005年诺贝尔医学奖,2005年诺贝尔医学奖,抗幽门螺杆菌感染用药,一线治疗方案三联疗法（PPI+2种抗生素）2种抗生素阿莫西林+克拉霉素 甲硝唑+克拉霉素四联疗法（PPI+铋剂+2种抗生素）2种抗生素阿莫西林+克拉霉素 甲硝唑+四环素,2010 世界胃肠组织（WGO）全球指南 发展中国家 幽门螺旋杆菌感染,抗幽门螺杆菌感染用药,药物选择PPI：奥美拉唑、兰索拉唑 铋剂：胶体次枸橼酸铋治疗方法推荐四联疗法疗程10-14天，耐药严重地区可以延长到14天，但不超过14天PPI早晚饭前服用，抗生素饭后服用,消化性溃疡治疗策略,区分HP(+)(-)如HP(+)，抗HP治疗+抑酸治疗（H2RA或PPI）如HP(-)，常规抑酸治疗或加黏膜保护治疗疗程：抗HP治疗1-2周抑酸治疗：DU 46周；GU 68周维持治疗：根据溃疡复发频率、年龄、服用NSAID、吸烟、合并其他严重疾病、溃疡并发症等决定,抗消化性溃疡药小结,参考文献,高申，邹多武. 质子泵抑制剂临床应