急性中毒进展

急性中毒的诊治进展 -总论,安徽省立友谊医院医院急诊科 管建国,急性中毒是急诊科的一个常见病，也是急诊医学的一个重要组成部分 。重症急性中毒，特别是在疾病的晚期，多脏器功能受损时，治疗存在诸多矛盾。慢性中毒，特别是长期接触低浓度毒物引起的职业中毒和地方病，往往起病隐渐，如果缺乏特异症状和指标，病因诊断并非易事。,第一部分,概 述,1、流行病学,根据大城市大医院急诊科中毒患者分析，估计不会低于急诊人数的5，而中毒死亡率则要高于西方国家。据沈阳中国医科大学第一附属医院统计，死亡率约为2.4。,关于中毒类型的分布问题，西方国家的统计资料表明，所涉及到的药物中，依发生率的高低依次为抗精神病药物、心血管药物、催眠药物、抗生素、镇痛药物和化疗药物。非药物急性中毒的发生率保持相对稳定，其中最常见的是酒精，其次为腐蚀剂、溶剂、石油类物品、一氧化碳和其余的气体。有些中毒发生率随着一年季节的变化而变化，如一氧化碳、酒精中毒在冬季较多，而野蘑菇中毒则于秋季多见。,我国在急性中毒的病因统计方面资料不多，据中国医科大学第一附属医院急诊科698例中毒患者的资料分析，镇静安眠药中毒占比例较大（28.1），一氧化碳（19.3），食物中毒为5.6，酒精中毒为4.9，抗精神病药物中毒为3.2。,第二部分,病史及辅助检查,1、病史,对于急性中毒患者，详细地询问病史，对诊断帮助极大.如自杀病史、吸毒病史、煤气使用不当病史等；了解中毒的开始时间，毒物的种类,中毒的途径；,对患者中毒前后的情况和毒物的剂量也应做出估计。大部分急性中毒患者可以由病史和对周围环境的观察而明确。患者所提供的药物种类和数量必须小心的加以判断。,2、眼部症状,瞳孔缩小:可见于有机磷、吗啡、麻醉剂等中毒。瞳孔扩大:见于阿托品等抗胆碱能药物中毒和肾上腺素能药物，如苯丙胺中毒。视物模糊:见于甲醇、二硫化碳、一氧化碳、砷化物、铅、奎宁、三硝基甲苯等引起的中毒性弱视，视神经炎等。眼球震颤:巴比妥类中毒可出现。,3、气味,有机磷中毒特殊的蒜臭味，乙醇中毒酒味，氯化氯代胆碱鱼腥样臭味，硫化氢类中毒蛋臭味。,4、皮肤,亚硝酸基类中毒皮肤粘膜青紫发绀，一氧化碳中毒皮肤粘膜特征性樱红色，氰化物中毒可表现为紫绀。,5、意识变化,大部分的急性中毒病人在住院几小时内，意识程度均会有明显的进步，巴比妥类中毒的病人则需较长的恢复时间（2436小时），甚至在恢复前会有昏迷加重的可能，因此在住院后12小时内若是意识程度并没有进步，那么就必须寻找其它引起昏迷的可能。若是意识程度上有快速的发展或者有单侧瞳孔较大，单侧神经缺失等出现时，就必须考虑脑内病变的可能性。,6、心电图,心电图检查:三环抗抑郁药、氯喹、阿吗灵中毒时，可因这些药物对心肌细胞膜稳定作用而呈宽大的QRS波。 红霉素族；抗心律失常药；抗过敏药；室速及TDP；,7、血钾,低血钾也能给中毒提供线索:因细胞内转移而造成低血钾的药物有：氨茶碱、氯喹、肾上腺素、胰岛素；因肾小管丢失而致钾低的药物有:可卡因、糖皮质激素、利尿剂等；因消化道丢失钾所致低血钾的有:秋水仙碱、野蘑菇以及泻药等。,高血钾也能提供中毒线索:因钾排泄障碍而造成高血钾的药物有:抗移植排斥药物，如环孢素、血管紧张素转换酶抑制剂、非激素类抗炎性药物。因向细胞外转移而造成高血钾的有:洋地黄类药物，受体阻滞剂。,8、渗透压及乳酸,渗透压和阴离子隙测定:渗透压明显升高:甲醛、乙醇、乙二醇、丙酮等中毒。乳酸盐增高:氰化物、甲醛、乙醇、萘啶酸、一氧化碳中毒，甲基血红蛋白等中毒。,第三部分,毒物检测,1、应用方针,紧急的实验室检查对于病情严重而且中毒的本质无法确定时常会有很大的帮助，而可以帮助临床医师筛检和定量中毒的药物，而使病人得到有效的治疗。若是由病史或周围环境，可以猜测到中毒的本质，那么这一种筛检用来肯定药物中毒的诊断是不需要的，除非是此种检查的结果足以改变治疗的方法和结果。,事实上并无一种实验室检查可以正确的检查出某种特定的药物，而且临床检验师检查时也需要临床医师提供线索是一件非常重要的事.值得注意的是，检验师做一些耗时而且少见药物的实验，并不能提供医师有用的诊断和治疗方针，尤其是在病情严重的病人。,临床医师在需要检验师帮助时，所提供的标本除了血液外仍需要同时提供胃液和尿液。药物和其代谢产物在胃液和尿液中的浓度往往较血液中为高，而且尿液可以获得的量较大。,2、临床意义,明确诊断。这可在治疗前、治疗中和治疗后，但临床上往往以后二者为常见。评估病情的危重程度和预后。有些定量性的毒物检测可帮助临床医师客观地评价患者的中毒程度和估计其预后。 特异性治疗。法医学要求。 科学研究。,3、应用中的问题,在毒物检测的实际应用中，要事先考虑一些常遇到的问题，如急诊情况下是否能检测到毒物，需用什么标本（血、尿、体液等），定量还是定性，多长时间出结果，对治疗价值如何，效益价格比如何等。,了解毒物的检测范围和界限，检测方法的敏感性和特异性，毒物的动力学，检出的是毒物的原型，还是代谢产物或无活性的代谢产物，结果的解释是治疗浓度，有毒浓度，还是致病或致死浓度。,还要考虑中毒机制，中毒类型，中毒的方式，急性中毒或药物过量，或者是慢性中毒加上过量。以及患者的年龄，基础状况，联合用药情况，中毒时间的长短，检测与中毒的时间间隔，中毒的代谢产物等。,毒物检测与临床中毒符合程度的研究表明，其可靠程度为2686，并强调毒物分析不改变治疗。,因此，对于急性中毒的毒物检测问题，有学者提出不考虑临床中毒情况的全方位的毒物检测是毫无用处的；一定要根据发病情况，临床症状进行有目地的选择进行毒物检测与分析；其目地是为了明确诊断，评价预后，以及法医学的要求。,第四部分,诊 断,1、急性中毒的特点,分布面广对症处理多误诊率高,2、诊断要点,大部分急性中毒的患者可以由病史和周围环境的观察而获得。对于病人所提药物中毒的种类和数量必须小心的加以判断。35岁以下病人急性中毒是造成非外伤性昏迷的最常见原因。,单一的症状对于诊断上并无很大的帮助。收集综合各种症状，对于诊断上非常有帮助。若是中毒的病史不明确或是昏迷的程度在12小时并未有明显的进步时，必须怀疑有器质性脑病变的可能性。,常规的血液和生化检查对于急性中毒的诊断帮助很少。临床医师和检验师在做实验室检查之前必须有详细的讨论。胃液和尿液的分析往往比血液的检查更具诊断价值。误食铁盐和钾盐可藉腹部光得到有用的资料。,毒物检测与临床中毒的符合情况为26-80%，毒物检测不改变治疗。全方位检测毒物是无用的，提倡有目的的检测。,3、小 结,健康人突然发病,按一般的常见病诊断标准难于下诊断者。多个器官损害，且原因不明者。同一工作环境或工作的人，同时发病者。非外伤性昏迷的年轻患者。,第五部分,治 疗,1、概述,主要是通过增加毒物的排泄和使用特异性解毒剂等措施。其中有许多方法都可用来增加毒物的排出，如换血 （ exchange transfusion），强迫性利尿，腹膜透析（peritoneal dialysis）,血液透析（hemodialysis）和利用活性碳或离子吸附剂来做血液灌注，血浆清除术（plasmapheresis）；但是这些方法究竟其效力如何，并无一个可信赖的评估法。,因为目前所能评估的只是中毒后的病人在用某些方法后所能恢复的比率，并无广泛的做术前和术后血液中药物的分析，况且药物的分析本身也存在着许多的困难（如测量药物本身，或者已失去活性的药物代谢物的含量），因此某些不客观的结果常导致错误的结论。,目前已有滥用强迫性利尿法，甚至导致死亡的趋势。其实某些毒性较小的药物中毒，或是有理想解毒剂可以利用的药物中毒时，根本没有使用强迫性利尿的必要。,换血疗法对于增加毒物的排出即使在儿童也没有多大的治疗效果。腹膜透析一般而言其效果只有血液透析的20，但是较易操作，而且危险性和产生并发症的可能性也较低。至于血浆清除术的效力仍缺乏适当的评估。因此想要达到增加药物排出速率时，通常选用强迫性利尿、血液透析、或是某种血液灌流法。,治疗要点,无症状的中毒可能是非常严重的。任何中毒的治疗都有其特殊性，不应单一化。对症治疗是优先考虑的，并是治疗中的主线。特异性治疗是整个治疗的基础，可能决定中毒患者病情的发生和发展。,有些经验性治疗可能是无科学根据的，甚至是危险的。动物实验研究成果可外推于人。脂质过氧化-VIT E;氟卡胺-碳酸氢钠。伴发和诱发其他疾病过程，可能是致命的；如AMI，脑血管意外。不确定因素可能决定患者的预后，误吸，抽搐，心律失常。,2、催吐和洗胃,由胃部祛除毒物的处理方法目前仍令人注目，但是这些方法的价值仍然时常让人存疑。因某些病人尽管生前已经由催吐和洗胃移出了胃内的许多药物，但死后解剖时在患者的上消化道内仍可发现存有许多药物。在大多数此类病例所使用的胃管太小，而且药物已在胃中形成凝结物。尽管如此，这些方法仍然可以使得胃内的药物排出而达到降低疾病程度的目的。,将胃部排空的时机,摄入毒物后应于多少时间内将胃排空是一件极不好判断的事，因为并没有一个简单、快速而正确的判断标准。虽然胃排空至幽门的平均时间取决于很多因素，通常约需1小时，当然确切的排空时间尚和摄入物的质和量以及个体差异有关。,1、是否吞服了某些特别危险的药物？ 2、是否吞食了危险的剂量？ 某些毒物（如氰化物）即使很小量也有很强的致死药果，因此这个时候胃排空是一个不可或缺的步骤，而许多药物须达到相当大量才会有致死的药果。一种药物危险程度的判断并不仅仅是其致死程度，而且须考虑中毒后产生疾病的严重度，和时间长短。在考虑危险剂量时还须同时考虑病人的体重。,3、吞食药物多久后送医？ 4、所吞食的药物是否会改变胃排空的速度？ 事故或蓄意谋害所致的药物过量或中毒可伴有明显的交感神经系统的作用，它可以使胃部排空延迟数小时，并且摄入的毒物本身也可能有减慢胃排空的药理作用。尽管有人认为柳酸盐剂使得幽门痉挛而使得药物在胃内停留时间长达12小时，,是否存在再分泌？ 病人是否意识不清？一般而言，胃蠕动波将随着昏迷程度的加深而降低，因此药物在胃部停留的时间亦将延长。所以昏迷的病人在保护呼吸道的通畅后，一般均要采取洗胃的措施。是否能保护呼吸道的通畅？,是否吞食了石油蒸馏物 ：若是肺内吸入了原油蒸馏物（长链的碳氢化合物），将会造成严重的吸入性肺炎。除非吞食了非常大量的石油蒸馏物，否则胃排空是被禁止使用的措施。,催吐与洗胃的选择,催吐或洗胃二者的效力并无明显的分别二者均无法达到使胃内容物完全排空的境界。因此如何选择其中之一则根据病人的年龄，意识程度，合作的程度医院内设备和人力等条件。,对大多数昏迷或合作良好的病人而言，洗胃是一种合适的方法。对于年龄较小的儿童而言，催吐较为适当；因为此时无法插入大小适中的胃管,而且催吐所造成的心理伤害(psychologicaltrauma)也远较插入胃管为小。对于拒绝洗胃的大人，催吐也不失为一种良好的方法。,催吐（Induced emesis）,催吐的禁忌症为摄入的毒物为强碱或强酸，摄入石油馏出物，以及昏迷患者，呕吐反射消失或有癫痫发作者。 给予病人服用1530ml的吐根糖浆（ipecacuanha syrup）和200ml的水是一种理想的催吐方法。一般而言有的病人在20分钟内将会有呕吐的现象，若是此法无效时，再给予相同的剂量时，另外会有的病人会达到催吐的目的。吐根碱往往只有在中毒后30分钟内效果才较明显，所以目前应用较少。,利用盐和水（Salt and water）来催吐对大部分的病人是一种无效而不可靠的方法。对大多数的病人而言，此种方法并无害处，但对某些焦虑的家属，因求急速取出胃内药物心切常会不知不觉中给予过多的盐类而造成了严重的高钠血症。因此造成许多患者的无谓死亡。利用盐水来催吐是一种不被接受的方法。,洗胃（Gastric aspiration and Lavage）,近来的研究表明，洗胃并不能有效地排除中毒药物，绝对排出量对大部分药物中毒来说往往仅为其误入量的510，随着时间的推移，即在大于46小时后洗胃的效果更趋减少。目前在欧美国家用洗胃治疗急性中毒的患者已减至3.4的中毒患者，而且只是在早期使用，即在中毒4小时内。,洗胃之前，必须确定吸引器的功能良好。良好的吸引器必须具有各种条件下都可以在短时间内吸出大量的胃容物。 患者体位：患者头稍低，以偏向一侧为宜，可避免呕吐物反流或洗胃液被吸入气道。并升高推床的脚端约1520cm。,胃管的选择：,成人最好用22号漏斗式洗胃器皮球以下的长管，为防止洗胃口被食物残渣阻塞，可于进胃的管口附近交错制侧孔2-3个。胃管与吸收器胶管相连的金属接管直径应大于0.5cm，以保持洗胃过程中管道通畅。有学者认为胃管的大小须大至不能通过声带，并且须硬至不须病人十分合作即可顺利插入胃内，并尽可能减少弯曲的程度。插管后必须藉由听诊来确定胃管尖部位于胃内。对于有药物成瘾患者，或可能患肝炎的病人须使用可丢弃式的胃管（disposable tube）。,胃管置入：,经口或鼻腔均可插入胃管，经鼻腔置入胃管者与气管插管等其它急救措施不相干扰。成人胃管经鼻腔入胃的长度应掌握在60cm左右。当贲门高度痉挛，插入胃管困难时，可请外科协助胃造瘘，建立洗胃通道。胃管置入困难时，可在间接喉镜协助下，或先放导引钢丝，然后再沿导丝置管。,在洗胃之前先将胃内的内容物抽出。利用漏斗连接胃管将300ml的温水灌入胃部后利用吸引器将其吸出。重复这项步骤直到抽出的液体内没有药片的残渣为止。在做洗胃工作时，可轻轻按摩右上腹部以便洗出沾黏于胃粘膜上的药片。,一旦抽出液达到澄清后即可抽出胃管，此时，必须利用手指将管口完全堵塞，以免抽出时残留在管内的液体流入咽部而引发吸入性肺炎的产生。在执行拔管时，吸引器仍须正常运转。洗胃液的温度：以微温为宜，与体温相近。若太凉易刺激胃肠蠕动，促进毒物向肠腔移动，不利于毒物的洗出。若太热，则使胃肠粘膜血管扩张，促使毒物被吸收。,洗胃液量：,每次灌注洗胃液量以500ml左右为宜，若注入胃内洗胃液量过多，不仅易促使毒物进入肠道，还可导致急性胃扩张或洗液反流进入呼吸道。若液体量过少，不易清洗彻底，还延长了完成洗胃的时间。抽洗胃液时要控制负压不要过大，否则会损伤胃粘膜，造成胃出血。,灌入及抽吸时应掌握先吸出后灌入，快入快出，出入量基本相等的原则，一直洗到使胃液彻底干净无味为止。一般药物中毒总洗胃液量约10 000-20 000ml即可，有机磷酸酯类中毒则需洗得更彻底，中度中毒者一般应洗30 000-50 000ml，还可根据情况酌情加大洗胃液量。,洗胃术新方法,气管导管引导法从通常行气管插管时气管导管有时误入食道的情况启发。在喉镜暴露声门下，有意将气管导管插入食道作引导法，选择较大号气管导管，胃管经气管导管入口处很顺利地插入胃内，洗胃终于成功。,改良洗胃法是嘱患者左侧卧位低压少量反复注洗。当患者左侧卧位时，胃底处最低位，蠕动又非常弱，加之幽门保护性痉挛收缩，使毒物储存于胃底，即提高了幽门位置，关起“门”来洗胃，又有利于胃管在胃部的抽吸，减少了毒物通过幽门进入肠道的吸收。同时，左侧卧位又起到体位引流的作用，防止呕吐物误吸气管入肺的情况发生。,快速洗胃法常规洗胃法，当胃管进入1012cm到达咽部时，嘱患者作吞咽动作，随着患者的吞咽动作将胃管经食道送入胃内。快速洗胃法则嘱患者不作吞咽动作，而是憋住气，术者快速将胃管经食送入胃内。其优点是胃管对咽部刺激时间较短患者易于接受，符合生理学功能，有一定的科学性。,胃管阻塞是电动洗胃机洗胃常见故障，餐后中毒者更易发生，一般阻塞可通过向胃管内冲水的反冲措施来排除。充气吸引法 ：洗胃过程中如出现胃管阻塞，经反冲不能排除时，即将洗胃机功能转换并关至“停”。分离胃管连接皮球，按漏斗式洗胃法向胃管内充气数次，然后取下皮球将洗胃机开关旋至“吸”，将吸管连接于胃管吸引23次，放低胃管，见虹吸现象，胃管即已通畅，遂接通洗胃机继续洗胃，如无虹吸现象，可重复充气吸引过程。,一般用此方法12次胃管即可复通。如果反复以上方法仍不见效，多因食物嵌于胃管内所致。操作者可将一手自病人左侧身下伸入（左侧卧位），向右上方轻托病人上腹数次，防止胃管吸孔贴于胃壁损伤粘膜，同时适当调大洗胃机负压，将胃管与吸引管连接于分离数次（连接与分离各23秒交替进行），以产生较强的间断吸引作用，阻塞物被吸出。,洗胃的并发症,食道破裂（Esophageal rupture）因洗胃而造成食道破裂是一种非常少见的情形，但是一旦发生了却常可造成死亡，以下是防止其发生的方法：在没有必要时，绝对不要洗胃。使用有钝端的胃管。胃管的性质最好是柔软的，可弯曲的但仍须硬至在病人不十分合作下仍可插入。一般以橡皮制品（Rubber tube）较为理想。若是使用塑胶（plastic）制品时就必须特别小心。,利用软胶（Jelly）来润滑胃管。不可用力插管，一般而言食道破裂都发生于病人用力挣扎之时。在病人不合作时，洗胃是否有必要应重新考虑，或者考虑给予病人少许镇静剂。,吸入性肺炎 对于意识不清的病人，吸入了胃部内容物是一件极其危险的事。避免吸入性肺炎的产生：保持病人于半俯或3/4俯卧并且头部稍低的姿势，千万不可使昏迷的病人采取背躺的姿势。千万不可给将很快陷入昏迷的病人予吐根碱（Ipecac）。,若是病人已失去咳嗽反射，必须在洗胃之前完成气管插管。在洗胃之前一定要确定：吸引器械处于功能良好之状况下。在抽出胃管之时一定要小心的将管子完全堵塞以免残留于管内的液体流入咽部。,3、活性碳(activated charcoal),为北美及北欧国家广泛使用的一种肠道清除剂，既往的研究已表明反复多次使用活性碳，通常每隔46小时50g，能加快那些可被活性碳吸收毒物的排泄，被认为是一种简单、实用、副作用较小的解毒方法。有学者甚至用活性碳与血液超滤（磁棒吸附）进行比较，结果发现在重度氨茶碱中毒患者中，两组的疗效和死亡率无明显差别，活性碳的副作用和经济上的花费比血液超滤少的多。在许多地区活性碳常被用来当做治疗急性中毒的第一线药物。,活性碳是在没有空气下燃烧所形成的碳粒再由高温的水蒸气（steam）活化的产物。由于这些步骤可使得碳粒表面多孔化，因而增加其对药物和化学物质的吸附表面积。若是在吞食药物后数分钟内马上服用活性碳，将可有效地防止药物的吸收率甚至可高达百分之九十的效果，若是在数小时后活性碳的效力将大幅度降低，甚而胃内存有食物亦将减少活性碳的效果。,活性碳在治疗急性中毒时所起的作用亦将随着病人对其接受的程度而定。一般而言，活性碳所用剂量必须是所服药物的十倍，因此每人约须服用50100克的活性碳。给予活性碳之后千万不可再给予吐根糖浆，因为此药会被活性碳所吸收而减少其催吐效果。,对于儿童的意外性中毒效果较好，成人常因延迟的时间较久而减少其效果中毒药物若具有肠肝循环的特性时，如phenobarbitone，cardiac glycoside，在中毒后数天内，仍须每天按时给予活性碳以减低药物的吸收。,活性碳的用法为：,(1)在催吐或洗胃后可将活性碳浆（2550g活性碳溶于水）置于胃内，除对氰化物中毒效果较差外，对一般药物均有效果。(2)患者若不能吞咽，可从胃管内注入，通常成人为50-100g，儿童酌减。(3)活性碳通常要求新鲜制备，但是储存长达一年的制备活性碳的水溶剂也同样有效。,(4)对于存在肠肝循环的急性药物中毒，如三环抗抑郁剂，巴比妥盐，吗啡，导眠能等，活性碳可于头24小时内，每4小时内重复一次。(5)活性碳对汞、铁及锂中毒无效。对汞中毒需要用5次硫酸甲醛，将汞盐还原成不溶性及不被吸收的元素汞。对铁剂或锂盐中毒，则于催吐后用碳酸氢钠洗胃，使之产生不易被吸收的碳酸亚铁或碳酸锂。,4、加速肠道排泄,导泻加速肠道排泄的泻药常用的有硫酸钠（1030g溶于200ml水中），蓖麻油（30ml口服），硫酸镁（1530g溶于水中），有肾功能损害的应避免用硫酸镁。有材料表明用常用的聚二醇和电解质液体等灌肠，对绝大多数的急性中毒无效。在导泻药物选择中，一般首选硫酸钠，凡脂溶性毒物忌用油类泻药。磷化锌杀鼠药中毒不能用镁类泻剂，因其与磷化锌可生成卤碱类有毒物质，可用服用液体石蜡30ml，但忌用植物油。,全肠道冲洗此法乃是用鼻胃管将温水以2/的速率灌入，后将会产生水性腹泻，而在23小时后将没有粪便物质从直肠排出。可用于已无法利用洗胃将药物排出时，或吞食了某些缓慢释放性药物。至于此法有的有效程度，到目前仍缺乏广泛性的评估数据。一般而言病人对此法的耐受性良好，但有些人仍会产生低钾血症。,5、利尿,强迫性利尿可促使中毒药物及其活性代谢产物由尿中排泄；利尿可减少再吸收，因而可加速未被吸收药物的排出；有些药物利尿剂不能加速其排泄，且可引起水电解质平衡紊乱等。是加速药物排出方法中最简单者。,此法可增加某些会部分被肾小管重吸收药物的清除率，依据所欲排出药物的酸碱性而选择改变尿液的pH值可加速药物的排除。使尿液碱化可以防止酸性药物如柳酸盐，phenobarbitone在肾小管的重吸收因而增加其排出量。相反的酸化尿液特有利于碱性药物如奎宁、安非他命的排出。,药物种类与排泄,利尿剂不能加速排泄的药物短效和中效的巴比妥类，导眠能，安眠酮，酚喹嗉，三环抗抑郁药，乙氯戊烯炔醇，醋氨酚，苯妥英钠。与pH控制相合能加速排泄的药物苯丙胺，奎宁以及其它一些碱性药物在酸性尿中由于增加离子化而迅速地排出。苯巴比妥在碱性利尿时肾脏的排泄可增加7倍，碱性利尿对水杨酸盐过量也有效。,碱化利尿法在中度或重度柳酸盐中毒的患者，常用碱化利尿法来达到利尿的目的。利用输入大量的静脉输液和等张性的重碳酸钠水溶液以达到碱化尿液的目的。至于输入之速率，时间和数量只要在病人无任何危险之下并无严格的限制。通常静脉注射碳酸氢钠12mEq/kg体重可完成碱性利尿。 代谢性碱中毒、低钾和低钙血症是最常见的并发症，,酸化利尿法可增加安非他命，奎宁的排出率。利用5右旋糖酐(dextrose)1升和生理盐水0.5升，以0.5L/h的速率轮流注射以达到利尿的目的。依病人的意识程度可口服或注射氯化铵来达到酸化尿液的目的。在注射第一个单位的右旋糖酐时须每小时给一次氯化铵（1.5g）。在此过程中必须每小时用试纸测试尿液酸碱度使其维持在pH5.0以下，此时可视需要而再给予氯化铵。,维生素口服或静脉注射（0.52.0g）可完成酸性利尿。甘露醇利尿可以产生足够的酸性尿，而不需应用其它药物。,6、特异性解毒剂,特殊解毒药并非一用即好，要在积极对症支持治疗下使用。 刺激性气体中毒：重症中毒可引起肺水肿，氮氧化物可引起闭塞性细支气管炎，有机氟裂解气吸入可引起肺纤维化。糖皮质激素有抗炎作用，早期、足量、短程用药，可以预防肺水肿和肺纤维化的发生。根据病情轻重，可静脉注射或静脉滴注氟美松，2040 mg/d，必要时可更多。,苯及其衍生物中毒：苯、甲苯、酚、苯胺等都可与葡萄糖醛酸结合，形成葡糖苷酸而解毒。葡醛内酯在体内水解后，可与苯及其衍生物生成葡萄糖醛酸结合物由尿排出，并有保护肝的作用。口服葡萄糖醛酸内酯0.10.2 g，每日3次；肌内注射或静脉注射0.10.2 g，每日12次。,亚硝酸盐、苯的氨基硝基化合物中毒：高铁血红蛋白的形成，出现紫绀和缺氧。亚甲蓝有可逆的氧化还原作用，高浓度(5 mg/kg)可导致高铁血红蛋白，低浓度(12 mg/kg)则将高铁血红蛋白还原为血红蛋白。1%亚甲蓝510 ml(12 mg/kg)溶于25%葡萄糖液2040 ml，缓慢静脉注射，3060分钟后仍有紫绀，可重复用药。甲苯胺蓝还原高铁血红蛋白的速度比亚甲蓝快。4%甲苯胺蓝1020 ml缓慢静脉注射，必要时34小时后可重复给药1次。,甲醇、乙二醇中毒：甲醇和乙二醇由醇脱氢酶作用，分别代谢为甲酸和乙二酸(草酸)。乙醇也由该酶代谢，但其亲和力较强，因而可竞争抑制甲醇和乙二醇的代谢。口服或静脉滴注乙醇，负荷量：10%乙醇7 ml/kg(700 mg/kg)，维持量：10%乙醇每小时1 ml/kg(100 mg/kg)。有神经抑制症状者不用。,自由基形成性毒物中毒：很多化学物如四氯化碳、氯仿、氟烷、三硝基甲苯、苯肼、异烟肼、乙醇、百草枯、二氧化氮、纯氧等，其中毒机制与产生自由基引起脂质过氧化有关。自由基的清除有两种：(1)内源性抗氧化酶：如超氧化物歧化酶等；(2)外源性抗氧化剂：维生素E是自由基链式反应的终止剂，每日口服12 g。维生素C是电子供体，还原剂，每日6001 200 mg，口服或静脉滴注。谷胱甘肽是细胞合成的抗氧化剂，口服：每次50 mg，每日3次；肌内注射或缓慢静脉注射：每次300 mg，每日1次。(12)地高辛抗体用于洋地黄中毒。(13)醋氨酚中毒可用乙酰丰胱氨酸140mg/kg体重治疗。(14)苄丙酮香豆素钠中毒可用维生素解毒。(15)氟卡胺中毒可用碳酸氢钠解毒。(16)抗胆碱能药物中毒可用毒扁豆碱。,钙拮抗剂中毒：急性中毒可发生心动过缓、心肌抑制和低血压。阿托品、异丙肾上腺素治疗无效时，缓慢静脉注射10%氯化钙1020 ml，根据效应可重复给药或改为静脉滴注。受体阻滞药中毒：此类药物中，普萘洛尔(心得安)使用最广，毒性最大。中毒出现心动过缓和低血压，如用阿托品和异丙肾上腺素不奏效时，可静脉注射高血糖素(glucagon)35 mg，可重复给药。高血糖素通过增加cAMP可增强心肌收缩、房室传导和增加心率。,氨茶碱中毒：茶碱有激动受体作用，能松弛支气管平滑肌、兴奋心脏和中枢神经系统。静脉注射过快可引起低血压、快心律失常和惊厥。艾司洛尔(esmolol)以每分钟2550 g/kg静脉滴注。 降血糖药中毒：50%葡萄糖50 ml静脉注射，或高血糖素12 mg肌内注射。,肝素中毒：硫酸鱼精蛋白1 mg可中和100单位肝素，但1次用量不超过50 mg，310分钟内缓慢静脉注射。 异烟肼中毒：异烟肼与磷酸吡哆醛结合形成腙复合物由尿排出，导致维生素B6缺乏，运动抑制性神经递质-氨基丁酸合成减少而发生惊厥。维生素B6 1 g稀释后静脉注射，然后静脉滴注，一般维持用药35日。1 g维生素B6对抗1 g异烟肼。,a型抗心律失常药：奎尼丁、普鲁卡和低血压，可静脉注射碳酸氢钠50100 mmol。强心甙中毒：强心甙有加强迷走神经和抑制Na+-K+-ATP酶的作用。重症强心甙中毒时，用阿托品和利多卡因治疗无效时，地高辛特异抗体注射后迅速与洋地黄结合而缓解症状。根据服药量计算体内负荷量。地高辛口服吸收率为80%。每小瓶地高辛特异抗体含40 mg，可结合0.6 mg地高辛。因而，小瓶数=口服地高辛(mg)0.80.6(mg)。,去铁胺(DFOA)：用于治疗急性硫酸亚铁中毒。0.2%去铁胺加1.5%碳酸氢钠溶液洗胃。去铁胺首次剂量1 g，412小时重复0.5 g，肌内注射，24小时内不超过6 g。 三环抗抑郁药中毒：本品有抗胆碱和类似奎尼丁抑制快钠通道的作用，出现心律失常和低血压。重症患者昏迷、惊厥、高热。对心脏毒症状，碳酸氢钠50100 mmol静脉注射，提供大量钠，可缓解钠通道阻滞症状，维持pH在7.457.50。,苯二氮卓类中毒：氟马泽尼（humagenil,Anexate）安易醒可与苯二氮卓受体结合但不影响-氨基丁酸受体，可逆转苯二氮的镇静作用。安易醒0.2 mg肌内注射，如无反应可重复静脉注射0.3 mg，多数病人予以3 mg可清醒。阿片类镇痛药中毒：纳洛酮是阿片受体拮抗药，对拮抗呼吸中枢抑制有良好效果。纳洛酮0.41.2 mg，肌内注射或静脉注射。如不见好转，可间隔15分钟重复给药。,对乙酰氨基酚中毒：本品代谢产物在肝与谷胱甘肽结合解毒。服药量过大(7 g)时，肝内谷胱甘肽迅速耗尽，有毒代谢产物与肝细胞蛋白结合而引起坏死。乙酰半胱氨酸(NAC)进入体内分解为半胱氨酸可供给肝细胞谷胱甘肽而保护肝细胞。急性中毒时，口服NAC，负荷量140 mg/kg，以后维持量70 mg/kg，每4小时1次，共17次。,7、血液净化,血液透析：应用血液透析处理中毒患者有一定的作用。其基本原理是将血液中含有的药物或其代谢产物通过半透膜进入不含有此项药物的透析液体后，这些含有毒性的药物将被清除。因此有效的透析决定于下列因素：,（）有效的透析要求一个足够高的血浆药物浓度以保证这些药物能被充分清除。如果药物已广泛分布于体内，其毒性作用与组织内浓度有关，而其血浆中的浓度仅为总的毒物量的一部分，此时降低血浆水平可能并无显著意义。例如氟哌酸醇在体内分布后，其血浆量仅为总量的0.25，此时透析很难见效。相反，若该药正从小肠内进行吸收尚未分布于组织时，透析是非常有效的。,（）药物的分子量也与透析效果明显相关。因为通过透析膜的清除率直接与该药在血液中的浓度和药物的分子量成比例。当分子量增加一倍时，其透析清除率将下降半数以上。当分子量达到350时，应用目前的透析膜，药物的渗透率降低到很低水平，透析效果非常差。,（）毒物与血浆蛋白结合的程度及游离水平。如果毒物与血浆蛋白紧密结合，透析效果就差，如果药物不与血浆蛋白结合，透析效果就好。,（）透析只对进入人体后呈可逆反应的药物有效，对一些进入人体后无可逆作用的药物，基本上无效，如氰化物，有机磷，胆碱酯酶抑制剂等。,如果存在非常有效的药理或生化拮抗剂时（如纳洛酮治疗吗啡类中毒），一般不选择透析方法。只有在摄入药物量足以威胁生命或透析清除药物的速度大大超过常用的代谢和排泄途径时，才考虑透析。腹膜透析仅用于无法做血液透析的条件下，反复进行胃液灌洗也是类似一种透析方法。,血液灌流（hemoperfusion）,将血液引入拥有固态吸附剂的容器中，使血液通过吸附剂清除某些外源性毒物或内生性毒素的一种方法。常用灌流器外形为圆柱形或卵圆形，约含有100300g吸附剂，附属装置还包括血液管道和保温装置等。吸附材料主要有活性碳和中性大孔树脂二类。还有碳、氧化铝铜仿膜毛细管制成的膜型炭肾（hemodetoxifier）,因活性碳具有吸附能力一般为23小时，故血液灌注的时间也为23小时。活性碳对氨茶酸中毒有良效。中性大孔树脂对洋地黄中毒有良效。,过去的观点一直认为治疗重症中毒血液透析是最好的方法，许多毒物成份在理论上都可被透析滤过或被活性碳棒吸附。然而根据毒物动力学研究，如毒物分布体积，蛋白结合能力，组织固定速率等，实际上有血透指征的急性中毒很少。经透析液测量，许多毒物的含量为零，根本透析不出来；有些能透析出来的是没有毒性的代谢产物。,有些资料表明透析的应用与否和患者的预后无关。目前认为血液透析和灌流疗法已不是急性中毒的治疗常规。只有在病人服用毒物量过大、病情危重，而且毒物是可透析或可吸附的，才用此法。,血液透析可透析铊、砷、砷化氢、醇类、卤化物，药物如巴比妥类、催眠药、水杨酸类、对乙酰氨基酚、茶碱、异烟肼等。血液灌流可吸附镇静催眠药、抗生素、异烟肼、洋地黄、奎尼丁、茶碱、水杨酸类、有机磷杀虫剂、百草枯、铊等。,8、并发症,急性中毒者最常见的并发症是休克、肺炎、肾衰、疱疹、体温下降、血栓性静脉炎及停药综合征。肺炎:巴比妥类中毒时多伴吸入性肺炎,故需气管插管时应小心操作，无菌处理，配合气管内窥镜，勿滥用抗生素预防，但发热或痰液染菌者需用抗生素。肾衰:肾衰时急性肾坏死可是能继发于休克和缺氧的结果。但在有尿与肾功能失衡前勿用利尿剂。,疱疹:约60%的急性中毒者可见，可能与中毒时血流量减少毛细血管损害有关，也可能是药物的急性毒性所致。此现象对中毒有诊断意义，可按二度烧伤处置。体温降低:可覆盖或加温治疗，但在恢复期间多出现发热，此并非感染所致，数小时或数日可自行恢复正常。血栓性静脉炎:长时间昏迷者可因静脉血栓和血栓性静脉炎致死。穿弹性袜及膨胀性袖可预防，昏迷数日者可给小剂量肝素抗凝。,