偏头痛诊断与防治共识解读

偏头痛诊断与防治共识解读,第四军医大学西京医院神经内科赵 钢,偏头痛是常见病,偏头痛是一种常见的慢性神经血管疾患，人群患病率约为5%10%；偏头痛多在儿童期或青春期起病,中年期达患病高峰；女性比男性多见；近半数患者可有家族史；,偏头痛患者体验严重的疼痛和残疾,Lipton RB et al. Headache. 2001;41:638-645; Lipton RB et al. Headache. 2001;41:646-657,偏头痛是致残性疾病,WHO将严重的偏头痛定为最致残的慢性疾病，类同于痴呆,四肢瘫痪和严重精神病。,WHO Global Burden of Disease 2000 study.,举例: 患者12岁起病，预期寿命78岁，每月发作2次，每次持续2天，影响工作和学习，相当于每年丧失48天。如果到62岁基本停止发作，则DALY为6.7年；如终身发作，则DALY为8.8年。 一般AD患者的病程也就8年,发病率和患病率高发作频繁：平均每月发作1.5次50%患者超过2次 持续时间长：平均持续24小时25%患者持续超过2天发作影响大：1/3患者因发作而不能上学/上班，2/3 因发作而使学习/工作效率下降一半以上,偏头痛危害很大,Loder E, Biondi D. Headache. 2003;43:135-143.,偏头痛是进展性疾病,人群的4% -5% 为慢性每日头痛其中75% 的原因是由偏头痛转化而来 30% -50% 的慢性每日头痛与药物滥用有关50% -70%的病因不明,偏头痛还可伴随多种疾病,偏头痛增加缺血性卒中的危险偏头痛导致亚临床的脑的结构病变偏头痛与多种心脑血管疾病的危险因素相关偏头痛与多种精神障碍相关其他,我国偏头痛的诊断治疗现状不容乐观,诊断混乱: 仍然使用国际上1988年后已不再使用的诊断概念，如血管性头痛,神经性头痛或血管神经性头痛 治疗混乱: 未按照循证医学的要求进行正规的治疗 宣教混乱: 缺乏科学的大众宣教,伪科学泛滥 研究混乱: 许多临床研究不正规,偏头痛临床诊治状况调查,偏头痛性头痛的特点,发作性: 持续4-72小时头痛部位: 偏侧性(60%以上,但非每次均为偏侧)疼痛程度: 中-重度 (VAS 5-10分)疼痛性质: 搏动样(也可为炸裂样等剧烈痛)伴随症状: 恶心,呕吐,畏光,畏声,畏嗅,畏活动缓解因素: 休息,儿童偏头痛的头痛特点,发作持续时间短: 1-72小时部位: 双侧多见疼痛性质: 不能准确描述伴随症状: 不易发现,可由行为改变判断非头痛表现: 可表现为周期性呕吐或腹痛其他: 容易有晕动症,偏头痛的先兆,定义: 头痛之前或与之伴随的可逆的局灶性神经系统症状机制: 扩散性抑制(SD)临床表现: 主要是视觉,体感,运动或言语的异常;视觉多见,为模糊,暗点,闪光,亮点亮线等;感觉异常为面-手分布持续时间: 5-20分钟,不超过60分钟,常见偏头痛症状,100806040200,头痛 视觉症状 嗅觉敏感,恶心 呕吐 光敏感,%,偏头痛的分类和分型,1988年首次提出分型，使用了16年，证明是正确和有效的，发现新的头痛类型。2004年ICHD-2，基本保持原来的分类，仅做了较少修订。是临床和研究的指南，是学术杂志发表的要求。,ICHD-II 偏头痛分型,1.3 常为偏头痛前驱的儿童周期性综合征 1.3.1 周期性呕吐 1.3.2 腹型偏头痛 1.3.3 儿童良性发作性眩晕1.4 视网膜性偏头痛,1.5 偏头痛并发症 1.5.1 慢性偏头痛 1.5.2 偏头痛持续状态 1.5.3 无梗死的持续先兆 1.5.4 偏头痛性梗死 1.5.5 偏头痛诱发的癇样发作,ICHD-II的分级编码法,类（1偏头痛，2紧张型头痛） 型1.2（伴先兆偏头痛）亚型1.2.4（偏瘫偏头痛）多种形式者,按照轻重联合诊断和编码偏瘫型偏头痛患者有滥用药物和发作性紧张型头痛（1.2.4+8.2+2.2）按照需要分级（普通诊断/专科诊断/研究）,如何使用ICHD-II,分类和诊断标准病因-继发性临床表现-原发性日记重要诊断标准明晰 可操作性 工具,病史最重要原发性头痛没有诊断检查主要依据临床表现,注意头痛的部位,性质,程度,持续时间,伴随症状,先兆表现和活动的影响EEG、TCD不推荐为常规诊断检查收集病史的关键：时间：起病、频率、持续时间特点：部位、程度、性质原因：易感,促发,加重,缓解及家族史反应：发作时的活动及其限制，药物发作间期：感觉、担心患者日记有助于了解发作规律,帮助诊断儿童的偏头痛与紧张型头痛的差别没有成人明显,病史是诊断偏头痛的关键,头痛患者的体检,体检对患者的保证注意查眼底推荐查血压注意查头颈肌压痛查下颌和咀嚼活动查脑膜刺激征,偏头痛的神经影像学检查,指征：异常的神经系统检查发现头痛频率或程度的急剧加重头痛的性质发生变化50岁后新发的头痛或突然发生的剧烈头痛多种治疗无效的头痛有头晕或麻木等其他症状,头痛诊断流程,详细的病史和体检,警示表现,考虑原发性表现不典型?,原发性头痛,排除继发头痛,再排除继发头痛,偏头痛的名称,无先兆偏头痛( 普通型偏头痛,MO)先兆型偏头痛 (经典型偏头痛, MA)1988年IHS-1和2003年IHS-2均不再将偏头痛称之为”血管性头痛,血管神经性头痛”2004年IHS要求不得再以这些概念进行临床诊断和临床研究,偏头痛的诊断（1）,原发性头痛的特点：反复发作发作间期无症状临床综合征（IHS标准）体格检查正常无器质性原因除外:药物滥用头痛,偏头痛的诊断（2）,1.1无先兆偏头痛符合B-D项特征的发作至少5次头痛发作（未经治疗或治疗无效）持续 472小时有下列头痛特征中的至少2项单侧性搏动性中或重度疼痛日常活动会加重头痛或头痛时避免活动头痛过程中至少伴随下列1项恶心和(或)呕吐畏光和畏声不能归因于其它疾病,偏头痛的诊断（3）,伴偏头痛性头痛的典型先兆符合B-D特征的发作至少2次先兆至少有下列的1项表现,没有运动无力症状:完全可逆的视觉症状,包括阳性症状和(或)阴性症状完全可逆的感觉异常,包括阳性表现和阴性表现完全可逆的言语功能障碍C. 至少满足下列的2项:同向视觉症状和(或)单侧感觉症状至少1个先兆的发展过程超过5分钟和(或)不同先兆症状连续发生,过程超过5分钟症状持续5-60分钟在先兆发生的同时或60分钟内出现符合1.1标准的头痛不能归因于其他疾病,偏头痛的诊断（4）,典型先兆伴非偏头痛头痛（1.2.2） 有典型先兆,头痛不符合1.1标准典型先兆不伴头痛（1.2.3） 需与TIA,癫痫区别家族性偏瘫性偏头痛（1.2.4） 一级亲属有散发性偏瘫性偏头痛（1.2.5）一级亲属无,偏头痛的诊断（5）,基底型偏头痛(1.2.6）原为基底动脉偏头痛有下列两种可完全恢复的先兆: 构音障碍、眩晕、耳鸣、听力下降、复视、双鼻侧或颞侧视野同时出现的视觉症状、共济失调、意识丧失、双侧感觉异常等,但非肢体无力头痛表现同1.1标准,偏头痛的诊断（6）,儿童周期性综合征（1.3）周期性呕吐（1.3.1）:持续1小时至5天，发作性且程度刻板，发作间期无任何异常，1小时内呕吐至少4次，没有其他胃肠道体征腹型偏头痛（1.3.2）: 为反复发作腹痛伴恶心、呕吐和厌食。腹痛完全具备以下特点: 中线部位、脐周或难以定位、性质为胀痛、程度中重度。发作中至少有两次恶心、呕吐或面色苍白取消交替性偏瘫良性阵发性眩晕（1.3.3）,偏头痛的诊断（7）,网膜型偏头痛（1.4） 偏头痛并发症（1.5） 慢性偏头痛（1.5.1） :15天/月,3月以上,无滥用药偏头痛持续状态（1.5.2） :超过72小时,性质严重,衰弱无梗死的持续先兆（1.5.3）超过1周1小时至1周为很可能的有先兆偏头痛（1.6.2）,偏头痛的诊断（8）,偏头痛性梗死（1.5.4）影像学证据 偏头痛触发的痫性发作（1.5.5）儿童先兆1小时内典型的癫痫发作很可能的偏头痛（1.6）仅一条不符合标准,偏头痛障碍评估测量调查表（HIT-6）,当你头痛时，症状非常严重的次数怎样？从不很少有时经常总是头痛限制你的活动包括家务、工作、上学等类似活动的次数怎样？从不很少有时经常总是当你头痛时，你想躺下休息的次数怎样？从不很少有时经常总是在过去4周里，你因为头痛而感到乏力以至于不能工作或日常活动的次数怎样？从不很少有时经常总是在过去4周里，你因为头痛而感到乏力或易激惹的次数怎样？从不很少有时经常总是在过去4周里，你因为头痛而在工作或日常活动方面的注意力下降的次数怎样？从不很少有时经常总是,小计,（每项6分）,小计,（每项8分）,小计,（每项10分）,小计,（每项11分）,小计,（每项13分）,依据每项得分相加，分数越高，头痛对生活影响越大。 评分56分，采用中度到重度疾病治疗方案 评分50-55分，采用轻度疾病治疗方案,偏头痛障碍评估测量调查表（MIDAS）,请回答下列关于你3个月内所患所有头痛的问题。将答案写在每个问题后面的方框内。如果3个月内你未曾做过请填0。3个月内因为头痛你有几天没能工作或去学校？ 天 3个月内因为头痛有几天你的工作或学习能力下降了一半或更多（不包括第1个问题中你没能工作或学习的天数）？ 天 3个月内因为头痛你有几天没能做家务？ 天 3个月内因为头痛有几天你做家务能力下降了一半或更多（不包括第3个问题中你没能做家务的天数）？ 天 3个月内因为头痛你有几天没能参加家庭、社交或休闲活动？ 天A、3个月内你患头痛有几天？（如果一次头痛持续时间超过了1天，则每天都计） 天 B、在0-10的疼痛程度评分中，这些头痛的平均水平是多少？（0为根本不痛，10为痛到了极点） 天,偏头痛的治疗是整合的治疗处置,偏头痛的治疗原则,确立科学的正确的防治观念和目标保持健康的生活方式寻找并避免各种诱因充分利用非药物干预手段(按摩,理疗,生物反馈,认知行为治疗和针灸等)药物干预包括急性期治疗和预防治疗,完全止痛和不复发是绝大多数患者的期望,偏头痛患者的治疗期望,偏头痛急性期治疗,目的: 缓解疼痛,消除伴随症状,恢复功能药物:非特异性治疗: NSAIDs; 巴比妥类;阿片类特异性治疗: 麦角类;曲坦类选用方法：分层法阶梯法使用时机：尽早止吐和促进胃动力药使用频率：不宜多,避免药物滥用,预防性治疗可减少医疗资源的利用及相关费用,减少门 减少急减少CT 减少MRI诊次数 诊次数检查 检查,预防性治疗并未得到充分认识,不足5%的偏头痛患者接受了预防性治疗,Lipton RB et al. Headache. 2001;41:648-657; Lipton RB et al. Neurology. 2002;58:885-894,偏头痛预防性治疗的适应症,近3月内,平均每月发作2次或头痛日超过4天急性期治疗无效或有禁忌症无法治疗每周至少使用止痛药物2次以上特殊类型的偏头痛患者的倾向月经性偏头痛,偏头痛预防性治疗的原则,排除止痛药物的滥用循证地选择疗效确切且不良反应少的药物从小剂量开始,逐渐加量4-8周评估疗效坚持3-6月的疗程确立正确的预防期望,Ann Intern Med 2002,偏头痛预防性治疗的药物研究证据,Ann Intern Med 2002,偏头痛预防性治疗的药物研究证据,Ann Intern Med 2002,偏头痛预防性治疗的药物研究证据,Ann Intern Med 2002,偏头痛预防性治疗的药物研究证据,偏头痛预防性治疗的药物疗效,长效心得安与安慰剂对照预防性治疗偏头痛3个月间头痛发作发作次数的变化（ITT: N=55）,Pradalier A et al. Cephalalgia. 1989;9:247-253.,Day 0,Day 84,Day 0,Day 84,安慰剂 n=24,心得安 n=31,长效心得安预防性治疗偏头痛的研究结果,6.0,6.1,6.41,3.15*,阿米替林与安慰剂对照预防性治疗4周后有效者（评分下降50%）的比例（完成者N=100）,Couch JR, Hassanein RS. Arch Neurol. 1979;36:695-699.,阿米替林预防治疗偏头痛的研究结果,34,55*,安慰剂组,n=53,阿米替林组,n=47,氟桂利嗪与安慰剂对照预防性治疗偏头痛3个月间平均头痛发作减少%（ITT；N=58）,Louis P. Headache. 1981;21:235-239.,氟桂利嗪预防治疗偏头痛的研究结果,双丙戊酸钠缓释片预防性治疗偏头痛的随机研究,F.G. Freitag, DO, et al.,Ramadan NM et al; Cephalalgia 1997; 17: 73-80,偏头痛预防治疗的效果,不同药物预防性治疗偏头痛与安慰剂的效果差别,%,德国神经科学会和德国偏头痛和头痛学会对治疗头痛发作和预防偏头痛的建议,重要建议综述5-HT1B/1D拮抗剂（按英文字母顺序）阿莫曲坦，依来曲普坦 ，夫罗曲坦，诺拉替坦，利扎曲坦，舒马曲坦和佐米曲普坦治疗偏头痛急性发作疗效最佳（A）；Ergotamne对偏头痛有效，但其疗效并未经前瞻性研究完全证实（B）；非鸦片类止痛剂和非甾体抗炎药（NSAIDs）可有效治疗偏头痛（A）；非药物治疗方法很少经对照研究验证（C）；如果偏头痛发作频率高应进行预防治疗（A）：偏头痛预防治疗首选包括受体阻滞剂（A）美托洛尔和普萘洛尔、钙离子拮抗剂氟桂利嗪（A）和抗惊厥药丙戊酸（A）及托吡酯（A）。偏头痛预防治疗的二线选择包括受体阻滞剂比索洛尔（B），萘普生（B）、乙酰水杨酸（C）、镁剂（C）、艾菊（B）和阿米替林（B）；药物治疗还需配合非药物治疗方法包括行为治疗（A）和有氧锻炼（B）；偏头痛发作频率非常高（3次/月）及生活质量下降明显的患者应接受心理治疗（A）。,附：参考文献,Breslau N，Rasmussen BK. The impact of migraine：Epidemiology, risk factors, and co-morbidities Neurology,2001;56(Suppl 1):S4S12.Lipton RB, Bigal ME. Migraine: epidemiology, impact and risk factors for progression. Headache，2005；45(suppl 1):s3-s13.Headache Classification Committee of the International Headache Society. The International Classification of Headache Disorders. Cephalalgia，2004;24:1160.Goadsby PJ, Lipton RB, Ferrari MD. Migraine: Current understanding and treatment. NEJM,2004; 346:257-270.Silberstein SD. Practice parameter ：evidence-based guidelines for migraine headache (an evidence-based review): report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology for the United States Headache Consortium. Neurology，2000;55:754-762.Lipton RB, Diamond S, Reed M, et al. Migraine diagnosis and treatment: results from the American Migraine Study II. Headache，2001;41:638-645.Lawrence EC. Diagnosis and management of migraine headaches. Southern Med J,