偏头痛诊断和防治

偏头痛诊断与防治,偏头痛诊断与防治专家共识,背 景,偏头痛是一种常见的慢性神经血管疾患,人群患病率约为5%10% 偏头痛多在儿童期或青春期起病,中青年期达患病高峰，男性20岁后起病少见，女性40岁后起病少见。 女性比男性多见1：2-1:3 近半数患者可有家族史,偏头痛诊断与防治专家共识,偏头痛的影响,头痛期-81%有功能损害,53%需要休息, 30.5%女性和22.9%男性活动受限1-2天31% 在前3月内有因头痛而导致的旷工或旷学51%有因头痛而导致工作或学习活动减少一半以上76%在前3月内有1天以上不做家务活动67%家务活动减少一半以上,Headache. 2001;41:646-657.,偏头痛诊断与防治专家共识,偏头痛患者体验严重的疼痛和残疾,Lipton RB et al. Headache. 2001;41:638-645; Lipton RB et al. Headache. 2001;41:646-657,* 有严重头痛的患者.,偏头痛诊断与防治专家共识,背 景,WHO将严重的偏头痛定为最致残的慢性疾病类同于痴呆,四肢瘫痪和严重精神病,举例: 患者12岁起病,预期寿命78岁,每月发作2次,每次持续2天,影响工作和学习,相当于每年丧失48天.如果到62岁基本停止发作,则DALY为6.7年;如终身发作,则DALY为8.8年 一般AD患者的病程也就8年,偏头痛诊断与防治专家共识,偏头痛是进展性疾病,人群的4% -5% 为慢性每日头痛其中75% 的原因是由偏头痛转化而来 30% -50% 的慢性每日头痛与药物滥用有关50% -70%的病因不明,发作性偏头痛,慢性偏头痛,2800万,1000万,Loder E, Biondi D. Headache. 2003;43:135-143.,偏头痛诊断与防治专家共识,偏头痛是影响很大的头痛偏头痛绝不仅仅是头痛,偏头痛诊断与防治专家共识,偏头痛与脑卒中,偏头痛与卒中的相互关系：偏头痛引起卒中: 偏头痛样梗死偏头痛与卒中共有病因(症状性偏头痛)血液病,PFO,线粒体病,CADASIL,常显血管性网膜病-偏头痛-Raynaud现象脑缺血诱发偏头痛: 动脉夹层诱发偏头痛先兆偏头痛的病理生理过程加促了其他危险因素的作用: 发作时CBF下降40%偏头痛是梗死的危险因素: 2个队列研究,9个对照研究和MRI研究证实NEUROLOGY 2005;64:14961497Stroke. 2004;35suppl I:2652-2656,偏头痛诊断与防治专家共识,偏头痛的MRI表现,偏头痛诊断与防治专家共识,偏头痛与眩晕,偏头痛患者中,28-30%有头晕,25-26%有眩晕头晕和眩晕与偏头痛特异相关,远高于紧张型头痛200例连续的头晕患者中,38%被诊断有偏头痛,而在200例骨科患者中只为24%72例单纯眩晕者中,61%被诊断为偏头痛;骨科对照患者中只为10%偏头痛患者存在多种中枢和周围性前庭功能损害偏头痛性眩晕见于10%偏头痛者,其中45%发作时总有前庭症状,48%眩晕发作与头痛发作不同步,Neuhauser H, et al. Neurology2001;56:43641.,偏头痛诊断与防治专家共识,偏头痛与行为障碍的相关,Merikangas, et al. 1997.,患病率(100例年),疾病类型,抑郁症,躁狂,广泛焦虑,社交恐惧,8.8,9.8,6.6,伴偏头痛无偏头痛,14.7,7.3,3.3,2,2,偏头痛诊断与防治专家共识,背 景,我国偏头痛的诊断治疗现状不容乐观 诊断混乱: 仍然使用国际上1988年后已不再使用的诊断概念,如血管性头痛,神经性头痛或血管神经性头痛 治疗混乱: 未按照循证医学的要求进行正规的治疗 宣教混乱: 缺乏科学的大众宣教,伪科学泛滥 研究混乱: 许多临床研究不正规,偏头痛诊断与防治专家共识,内 容,偏头痛的相关概念偏头痛的分类和诊断偏头痛的治疗急性发作期治疗预防性治疗,偏头痛诊断与防治专家共识,偏头痛的相关概念,偏头痛的头痛特点:发作性: 持续4-72小时头痛部位: 偏侧性(60%以上,但非每次均为偏侧)疼痛程度: 中-重度 (VAS 5-10分)疼痛性质: 搏动样(也可为炸裂样等剧烈痛)伴随症状: 恶心,呕吐,畏光,畏声,畏嗅,畏活动缓解因素: 休息,偏头痛诊断与防治专家共识,偏头痛的相关概念,儿童偏头痛的头痛特点:发作持续时间短: 1-72小时部位: 双侧多见疼痛性质: 不能准确描述伴随症状: 不易发现,可由行为改变判断非头痛表现: 可表现为周期性呕吐或腹痛其他: 容易有晕动症,偏头痛诊断与防治专家共识,偏头痛的相关概念,偏头痛的先兆:定义: 头痛之前或与之伴随的可逆的局灶性神经系统症状机制: 皮质扩散性抑制(CSD)临床表现: 主要是视觉,体感,运动或言语的异常;视觉多见,为模糊,暗点,闪光,亮点亮线等;感觉异常为面-手分布持续时间: 5-20分钟,不超过60分钟,偏头痛诊断与防治专家共识,偏头痛诊断与防治专家共识,常见偏头痛症状的频率,偏头痛诊断与防治专家共识,内 容,偏头痛的相关概念偏头痛的分类和诊断偏头痛的治疗急性发作期治疗预防性治疗,偏头痛诊断与防治专家共识,偏头痛的分类和诊断,1988年首次提出分型.使用了16年,证明是正确和有效的. 发现新的头痛类型2004年ICHD-2,基本保持原来的分类,仅做了较少的修订,2013年ICHD-3试用版：定义慢性偏头痛每月至少发生15天并持续发生3个月以上。 是临床和研究的指南,是学术杂志发表的要求,偏头痛诊断与防治专家共识,讨论要点,急性期治疗药物预防,偏头痛诊断与防治专家共识,偏头痛分型,偏头痛诊断与防治专家共识,偏头痛的诱发因素,激素作用： 月经来潮、排卵、口服避孕药、激素替代治疗饮食因素： 酒精、富含亚硝酸盐的肉类、谷氨酸钠、天冬氨酸、巧克力、过期的奶酪、误餐心理因素： 紧张、应激释放（周末或假期）、焦虑、生气、抑郁行为和环境因素： 耀光注视、闪烁的灯光、视力集中、荧光、气味、天气变化、高海拔睡眠相关因素：睡眠不足、睡眠过多复杂因素：头部外伤、用力、疲劳药物作用：硝酸甘油、组胺、利血平、肼苯达嗪、雷尼替丁、雌激素,偏头痛诊断与防治专家共识,有先兆偏头痛的临床表现,偏头痛诊断与防治专家共识,儿童的偏头痛发作比成年人简短和频繁 “单侧”疼痛不是青春期偏头痛的特点随着年龄的增长转变为单侧，在青春期比儿童期更加频繁“严重疼痛” 是区分偏头痛的特有标准，即使儿童指的不是严重疼痛。在偏头痛发作期间，孩子经常停止玩耍，情绪发生改变，有时躺到黑暗中的床上。这些行为改变符合术语 “日常体力活动加重”, 提高诊断的准确性。,小儿偏头痛的特点,偏头痛诊断与防治专家共识,儿童的偏头痛发作可比成年人的简短和频繁，所以术语头痛“时间长度”(IHS分类没有提供发作持续时间少于2小时）应被修正，减少至1小时。“搏动性”疼痛不是儿童偏头痛的特点， 15% 的偏头痛儿童，尤其是年龄小的，疼痛常为“压迫性”或“胀痛”。“胃肠道症状” (主要是恶心和呕吐)在儿童偏头痛是比在成人更典型。,偏头痛诊断与防治专家共识,偏头痛的发病机制,血管源性学说神经源性学说三叉神经反射学说,偏头痛诊断与防治专家共识,偏头痛的诊断,主要依据临床表现,注意头痛的部位,性质,程度,持续时间,伴随症状,先兆表现和活动的影响头痛日记很重要排除继发性头痛和其他类型原发性头痛EEG,TCD不推荐为常规诊断检查,偏头痛诊断与防治专家共识,偏头痛诊断与防治专家共识,ID Migraine,1、近3月内是否有1天以上因头痛而日常活动受限？2、头痛时是否有恶心或胃部不适？3、头痛时是否觉得光线特别刺眼？,Neurology. 2003;61:375-382,偏头痛诊断与防治专家共识,ID Migraine有很好的可应用性，三个问题两个回答为“是”可考虑为偏头痛可能:敏感性: 81%特异性:75%预示值:93% ID Migraine对不同患者群均有好的筛选精确性ID Migraine是适合全科医生或患者自评的有效筛选工具,ID Migraine,偏头痛诊断与防治专家共识,头痛患者的体检,体检对患者是种保证注意查瞳孔眼底推荐查血压注意查头颈肌压痛查下颌和咀嚼活动查脑膜刺激征,偏头痛诊断与防治专家共识,偏头痛的诊断,出现以下情况考虑进行神经影像学检查:异常的神经系统检查发现头痛频率或程度的急剧加重头痛的性质发生变化50岁后新发的头痛或突然发生的剧烈头痛多种治疗无效的头痛有头晕或麻木等其他症状,偏头痛诊断与防治专家共识,头痛诊断流程,详细的病史和体检,警示表现,排除继发头痛,考虑原发性表现不典型?,再排除继发头痛,无,无,原发性头痛,偏头痛诊断与防治专家共识,需进一步检查的头痛警报,突然发作的首次头痛加重的头痛新近出现的晚发头痛伴有发热、皮疹、颈部抵抗的头痛进行性加重的头痛伴有神经系统症状体征而非先兆的头痛伴有精神改变的头痛伴有视乳头水肿的头痛癌症或HIV患者新出现的头痛,偏头痛诊断与防治专家共识,无先兆偏头痛诊断标准,偏头痛诊断与防治专家共识,先兆偏头痛,一个或多个视觉；感觉；声音；运动；脑干；或视网膜症状；4项标准中至少达到2项标准：（1）至少有1个先兆症状逐渐蔓延，超过5min或以上和/或2个或更多相继出现的症状；（2）每个先兆症状持续560min；（3）至少1个先兆症状是单侧的；（4）先兆症状同时或之后不久出现头痛。,偏头痛诊断与防治专家共识,典型先兆偏头痛诊断标准,偏头痛诊断与防治专家共识,内 容,偏头痛的相关概念偏头痛的分类和诊断偏头痛的治疗急性发作期治疗预防性治疗,偏头痛诊断与防治专家共识,偏头痛的治疗,首先应加强教育,使患者对偏头痛的发病机制,临床表现及治疗过程有所了解,解除不必要的忧虑,提高治疗的顺应性鼓励患者做头痛日记,偏头痛诊断与防治专家共识,偏头痛防治的基本原则,确立科学的正确的防治观念和目标保持健康的生活方式寻找并避免各种诱因充分利用非药物干预手段(按摩,理疗,生物反馈,认知行为治疗和针灸等)药物干预包括急性期治疗和预防治疗,偏头痛诊断与防治专家共识,偏头痛的治疗原则,反复发作的偏头痛患者,避免诱发因素松弛疗法体育锻炼治疗相关疾病,偏头痛诊断与防治专家共识, 2次/月发作, 2次/月发作,急性期治疗,偏头痛诊断与防治专家共识,考虑采取以下措施:三环类药物或 MAO抑制剂；心理治疗；停用所有药物，住院静滴或/和DHE,偏头痛诊断与防治专家共识,偏头痛的治疗是整合的治疗处置,偏头痛诊断与防治专家共识,患者的治疗目标,偏头痛诊断与防治专家共识,偏头痛急性治疗的分类,一般止痛剂如：去痛片非甾体类抗炎药物阿司匹林 300600mg q6h对乙酰氨基酚 1000mg(max) q6h布洛芬 200400mg q46h止痛剂与抗焦虑药物联合应用,麦角制剂麦角胺咖啡因 双氢麦角胺特异性5-HT1B/1D激动剂 Triptans”： 英明格 佐米格NO合酶抑制剂 L-NEMA,偏头痛诊断与防治专家共识,偏头痛分度治疗,轻 度普通止痛药物NSAIDS异美汀（可加用胃复安以减轻恶心，增加吸收）,中 度NSAIDS异美汀麦角胺（口服，鼻喷剂）舒马曲普坦（口服、鼻喷剂）佐米曲普坦（口服）naratriptan（口服）rizatriptan（口服）DHE鼻喷剂（可加用胃复安）,偏头痛诊断与防治专家共识,偏头痛分度治疗,重 度麦角胺直肠栓剂舒马曲普坦直肠栓剂佐米曲普坦口服rizatriptan口服，MLTDHE(二氢埃托啡）肌肉注射，鼻喷剂,极重度酮咯酸（Ketorelac） 肌肉注射（60mg）DHE静脉注射胃复安多巴胺拮抗剂阿片类药物,偏头痛诊断与防治专家共识,偏头痛急性期治疗,目的: 缓解疼痛,消除伴随症状,恢复功能药物:非特异性治疗: NSAIDs; 巴比妥类;阿片类特异性治疗: 麦角类;曲坦类使用时机: 尽早止吐和促进胃动力药使用频率: 不宜多,避免药物滥用,偏头痛诊断与防治专家共识,NSAIDs和止吐剂有很好疗效,药物剂量推荐级别结论阿司匹林1000mgA胃肠道副反应,出血危险优布芬200-800mgA同上奈普生500-1000mgA同上双氯灭酸50-100mgA同上扑热息痛1000mgA注意肝肾功能衰竭APC 250mgA同阿司匹林和扑热息痛Metamizol1000mgB粒细胞减少Phenazon1000mgB同扑热息痛Tolfenamic酸200mgB同阿司匹林胃复安10-20mg口服B运动异常,禁止用于儿童和妊娠10mg注射妇女多潘立酮20-30mg口服B比胃复安轻,可用于儿童,偏头痛诊断与防治专家共识,药物剂量推荐级别结论舒马曲坦25,50,100mg口服A100mg为标准10-20mg滴鼻,6mg皮下A佐米曲坦2,5-5mg口服,滴鼻A那扎曲坦2.5mgA作用弱,但维持长利扎曲坦10mgA5mg与心得安合用阿莫曲坦12,5mgA副作用小依拉曲坦20-40mgA40mg无效改80mg伏奴曲坦2.5mgA作用弱,但维持长,各类曲坦类药物均有很好的研究证据,偏头痛诊断与防治专家共识,偏头痛预防性治疗,偏头痛诊断与防治专家共识,预防治疗对资源利用的影响,使用预防治疗可以减少资源的利用及相关费用,Silberstein SD et al. Headache 2003;43:171-178.,减少门诊次数,减少急诊次数,减少CT检查,减少MRI检查,偏头痛诊断与防治专家共识,偏头痛的预防远远不足,Lipton RB 等. Neurology 2002;58:885Headache 200;41:646,偏头痛诊断与防治专家共识,偏头痛预防性治疗,原则:排除止痛药物的滥用循证地选择疗效确切且不良反应少的药物从小剂量开始,逐渐加量4-8周评估疗效坚持3-6月的疗程确立正确的预防期望,偏头痛诊断与防治专家共识,偏头痛预防性治疗,预防治疗适应症:近3月内,平均每月发作2次或头痛日超过4天急性期治疗无效或有禁忌症无法治疗每周至少使用止痛药物2次以上特殊类型的偏头痛患者的倾向月经性偏头痛,偏头痛诊断与防治专家共识,偏头痛预防性治疗,预防治疗药物:钙离子拮抗剂(氟桂利嗪证据多)阻断剂(普萘洛尔证据多)抗癫痫剂(丙戊酸和托吡脂证据多)抗抑郁剂(阿米替林证据多)5-HT拮抗剂(苯噻啶)其他: 维生素B2,肉毒毒素A注射,中药,ACEI,镁,偏头痛诊断与防治专家共识,考虑疗效、不良反应、性价比,核心药物：普萘洛尔丙戊酸钠阿米替林,偏头痛诊断与防治专家共识,AHS：偏头痛预防治疗指南2012,A 级药物是被认为有效的，并且“在预防偏头痛时必须提供”，包括：抗癫痫药：双丙戊酸钠、丙戊酸钠、托吡酯；受体阻滞剂：美托洛尔、普萘洛尔、噻吗心安；曲坦类药物：夫罗曲普坦用于月经性偏头痛的短期预防。,偏头痛诊断与防治专家共识,B 级药物是“很可能有效，且在预防偏头痛时应该考虑的”，包括：抗抑郁药：阿米替林、文拉法辛；受体阻滞剂：阿替洛尔、纳多洛尔；曲坦类药物：那拉曲坦、佐米曲坦用于月经性偏头痛的短期预防,偏头痛诊断与防治专家共识,C 级药物是“可能有效，且在预防偏头痛是可以考虑的”，包括：血管紧张素转化酶抑制剂：赖诺普利；血管紧张素受体拮抗剂：坎地沙坦；受体激动剂：可乐定、胍法新；抗癫痫药：卡马西平；受体阻滞剂：奈比洛尔、吲哚洛尔。,偏头痛诊断与防治专家共识,U 级药物的证据是相互矛盾的，或者不足以支持或否定它们的疗效包括：抗癫痫药：加巴喷丁；抗抑郁药；选择性 5- 羟色胺再摄取抑制剂 (SSRIs)/ 选择性 5- 羟色胺和去甲肾上腺素双重再摄取抑制剂 (SNRIs)：氟西汀、氟伏沙明；三环抗抑郁药：普罗替林；抗凝剂：苊香豆醇、华法林、吡考他胺；受体阻滞剂：比索洛尔；钙通道阻滞剂：尼卡地平、硝苯地平、尼莫地平、维拉帕米；乙酰唑胺；环扁桃酯。,偏头痛诊断与防治专家共识,A 级无效药：拉莫三嗪被确定为无效药，不能被用于预防偏头痛。B 级无效药：氯米帕明被认为很可能无效，不应被考虑用于预防偏头痛。C