心肺复苏

心肺脑复苏（CPCR）,孙焱芫第四军医大学第一附属医院麻醉科,Cardiopulmonary Cerebral Resuscitation,心肺脑复苏（CPCR） Cardiopulmonary Cerebral Resuscitation,由于各种原因导致心跳、呼吸骤停，紧急采取恢复循环、呼吸和脑功能的抢救措施，称之心肺脑复苏 生与死的争夺战,CPCR,基本目的: 立即恢复有效呼吸、循环功能 根本目的: 脑复苏,CPCR,复苏目的,院内CPR后死亡50-60%与神经损伤有关我国每年新增植物人近10万，全球每年新增53万,CPCR,病 因(Causes),意外：淹溺、雷击、中毒、自缢、交通事故心脏：心性猝死，心律失常，急性心梗呼吸：肺栓塞、呼吸道异物脑损害：脑内疾病、脑外伤内环境：感染、休克、水电解质紊乱麻醉手术意外：局麻药中毒、心肌缺血、缺氧,诊断(Diagnosis),意识突然丧失：凝视、眼球上翻、呼之不应无呼吸动作（呼吸停止）大动脉（颈动脉或股动脉）搏动不能触及瞳孔散大、紫绀HR，BP，SpO2，ETCO2 无反应/无呼吸/不能正常呼吸/无脉搏,CPCR,2017/12/22,6,Unresponsiveness +absence of normal breathing (ie, the victim is not breathing or only gasping)Shake and shout 摇动身体 或 大声呼喊Hi ! Are you all right?No responsiveness 无反应（2005指南）absence of normal breathing 无正常呼吸 （2010指南）,CPCR发展简史,CPCR,“自缢急救的治法”一人一手按胸上，数动之，一人磨肘臂胫屈伸之。并用人对口以气灌之，其活更快。 东汉华佗神方“急救奇药方”,心脏按压，18世纪,口对口呼吸法 P.Safar 1950胸外心脏按压法 王源昶 1957 Kouwenhaven 1960全身低温 Williams 1958 李德馨 1962电击除颤,CPCR,CPCR的发展里程碑,CPCR的标准化及指南,CPCR,心肺脑复苏抢救程序,重建循环：C建立气道：A有效通气：B,C 人工循环(Circulation)A 建立气道(Airway)B 人工/机械通气(Breathing)D 除颤(Defibrillation treatment),CPCR,初期复苏（基础生命支持）（Basic Life Support /BLS ）,利用压力的变化，将血液自心脏及大动 脉处挤向全身(心泵机制/胸泵机制) 背上垫一硬板 胸骨下1/2处（中下1/3交界） 胸骨及相连肋软骨下陷至少5cm(45cm) 每次按压时间力争为整个按压周期50,CPCR,Circulation-胸外心脏按压 (External chest compression),高质量胸外按压,尽量简化操作步骤按压部位：胸骨下半部分定位方法：胸部中央乳头之间,CPCR,按压频率 100次/分（成人），时限50%，深度 5.0cm,Push hard ! Push fast !,呼吸心跳骤停1min以内者 室速或室颤的早期 完全性房室传导阻滞方法：尺侧基部20cm高处向病人 胸骨中部快速一击（5J）,Circulation-胸前拳击复跳,CPCR,无除颤器或延迟除颤，不能立即应用的现场胸前捶击不应该用于无目击者的院外心脏骤停进行胸前捶击，但不应因此延误给予心肺复苏和电击,指征： 胸外心脏按压无效（10min） 胸廓严重畸形 胸外伤引起的张力性气胸 多发性肋骨骨折 心包填塞等,CPCR,PCR常规手段，宜810min, 最迟20min,Circulation-胸内/开胸心脏按压,吸盘吸附于腹部，进行提拉和按压，腹压变化使膈肌上下移动，建立循环,胸廓畸形、胸部外伤血气胸、呼吸肌麻痹等心脏呼吸骤停患者,Circulation-腹部提压,建立保持通畅气道保障维持氧合需求,Airway,CPCR,2017/12/22,20,拍背法,呼吸道异物的处理口腔、咽部异物：头低侧卧位取出气管内异物：拍背法,头低侧卧位Recovery Position,徒手三步手法头后仰托下颌张口,1,2,3,喉 罩,第一代普通喉罩（LMA） 全麻术中呼吸道的管理和困难气道的处理 第二代插管喉罩（Fastrach、 Intubating） 通过喉罩行气管插管 第三代双管喉罩（ProSeal-LMA） 正压通气更有效 避免胃胀、反流和误吸,高级气道,口对口口对鼻口对口鼻,Breathing-人工通气（Artificial respiration）,CPCR,呼出气氧浓度16，PaO2可达10.7kPa(80mmHg),人工呼吸,每次通气时间1秒以上（ 1.52.0s ） 达到可见的胸部隆起（ 8001200ml ） 急救者不必深吸气再给气 “take a regular not a deep breath” 已建立高级气道并有2人以上复苏时 以固定的810次/min频率通气,CPCR,避免过度通气,面罩和简易呼吸器,优点：简便、快捷缺点：不易密封、易使气体进入胃肠道,适用于： 上呼吸道通畅，呼吸衰竭 紧急情况或建立可靠气道前的辅助通气,胸外按压/通气比,2005(15:2)/2010(30:2)指南 单人施救时，按压：通气比统一为30:2 适于从小儿(除新生儿外)到成人 对非医务人员(路人)行CPR培训时， 无 论单人或双人施救，一律简化为30:2新生儿保留3:1按压-通气比新生儿氧合和通气至关重要，很少需心脏按压,CPCR,不考虑与按压同步，通气时不中断按压只要有效，均应坚持；即使不佳或无效，也不能轻易放弃,室性停搏 (Ventricular standstill) 室颤 (Ventricular fibrillation) 电-机械分离 (Electro-mechanical dissociation),CPCR,ECG,Wik L, et al. JAMA, 2003, 289;1389-1395 Cobb LA, et al. JAMA,1999, 281;1182-1188 Weisfeldt 3035-3038,再电击,CPCR,Defibrillation 电除颤,自动体表除颤器，AED,便携傻瓜式自动检测心律双相电能，至少130J倍受推崇,AED 操作四步法,1. 打开电源2. 连接电极3. 分析心电4. 放电除颤 (如需要),电极板位置： (1) 胸骨右缘第2肋间，左胸壁心尖部 (2) 左心前区，后背心脏后方 功率：成人：200J（3J/kg) 小儿：2Jkg 4Jkg 房室传导阻滞或自主心跳复苏困难/起搏器,CPCR,注意事项,两次“离开”,公共场所除颤的结果PAD 试验：北美 24 地区 993团体 20,000 志愿者,CPR CPR+AED,入院 29/103 (28.2%) 50/129 (38.8%) 存活率 15/103 (14.6%) 29/129 (22.5%),CPCR,患者无反应 开放气道，检查生命体征 CPR 30：2，直到除颤/监测 需除颤者，给一次电击除颤 再连续做5组30 :2 的CPR 2min,CPCR BLS操作流程图（2005年）,CPCR,呼救,体位/暴露,2010年CPCR BLS操作流程图,脑缺血 10-15s 氧储备耗完，意识丧失 20s 自发和诱发脑电活动停止 1min 脑干活动消失，呼吸停止 4-5min 糖和ATP耗竭 5-7min 不可逆形态学改变,CPCR,Golden Time: 4-5min,开始复苏时间min， 4%存活 10min， 0%存活,2017/12/22,37,Chain of Survival,早期诊断 早期心肺复苏 早期电击除颤 早期进一步治疗,CPCR,CPCR,后期复苏（高级生命支持） （Advanced Life Support /ALS ）,促进心脏复跳，恢复稳定自主循环及氧供提高心脑灌注压，增加CMBF和CBF减轻酸血症提高室颤阈值,CPCR,力争8min内开始,高级生命支持的目的,高级五阶段四步法,首次ABCD检查再次ABCD检查给氧-开放静脉-监测-补容体温-血压-心肺-呼吸容量-周围血管阻力-心泵功能,A(airway)建立高级气道 B(breathing)充分氧合 C(circulation) 药物治疗 D(differential diagnosis) 病因治疗,Drugs -给药途径,肘前静脉：起效快，可靠，不需要中断胸外按压，气管插管者选用颈内、外静脉气管内给药：肾上腺素、利多卡因、阿托品、纳络酮等，用生理盐水稀释10ml心内注射：影响按压，成功率低，并发症多 骨髓内给药和动脉给药,CPCR,应该选粗大外周静脉肘前静脉气管内心内注射推药后给20ml生理盐水抬高肢体1020秒钟,CPCR,注意事项：,肾上腺素、血管加压素、阿托品胺碘酮、利多卡因、腺苷碳酸氢钠,CPCR,Drugs -常用药物,增强心肌收缩力 增加冠状动脉及脑灌注 恢复停跳心脏的心电活动 变细颤为粗颤，提高电复律 最常用，最有效CPR一线药物,肾上腺素(Epinephrine),CPCR,适应症：室颤，心室静止，无脉性室速 无脉性电活动（电一机械分离）剂量： 1mg静注，5min重复一次 可经气管导管用药，剂量为22.5 mg,CPCR,CPCR,血管加压素,2005指南新推荐的复苏二线用药,优 点：改善脑氧供和促进神经系统复苏，作用优于肾上腺素适应证： 对室颤引起的心脏骤停疗效较好 顽固性VF/PVT 对肾上腺素无效的心室停博和电机械分离可能有效 对肾上腺素疗效差的血管扩张性休克可尝试使用 用于长时间心脏停搏的复苏，可能优于肾上腺素用 法：40IU静脉注射，每隔1020 min重复给药一次,被提到治疗快速心律失常的主流地位对电除颤和使用肾上腺素无效的顽固性VF或VT；血流动力学不稳定的VF或VT；起源不明确的宽QRS波的复杂心动过速；对使用洋地黄无效的的快速房性心律失控制预激性心律失常伴旁路传导的快速心室率；合并心功能不全、有充血性心力衰竭的快速心律失常,胺 碘 酮,CPCR,首先150mg/10min iv，继后1mg/min VD 6h；再减至0.5mg/min，最大剂量2g/dayVF或无脉性VT，首次剂量300mg iv,CPCR,抗胆碱能药物 降低心脏迷走神经的张力 适应证：心动过缓 首次剂量：0.5mg/1.0mg,CPCR,阿托品(Atropine),抗心律失常药物致心律失常(Arrythmia),所有抗心律失常药物均有致心律失常作用尽量不要超过一种连续合用两种或两种以上药物易致不良反应,CPCR,治疗室性心律失常的有效药物，提高室颤和电除颤阈值首次剂量1mg/kg静注， 810min后，0.5mg/kg ， 必要时可重复一次，随后以24mg/min维持， 总量3mg/kg,利多卡因(Lidocaine),CPCR,腺苷,在未分化的稳定型、规则的、单型性、宽QRS波群心动过速早期处理中使用前提：心率规则禁用：非规则宽QRS波群心动过速/室颤,氯化钙(Calcium chloride) 高K+ ， 低 Ca2+多巴胺(Dopamine) 13 ug/kg/min 410 ug/kg/min 10 ug/kg/min,CPCR,Drugs -其它,循环骤停10min， pH7.20 循环骤停前即有代谢性酸中毒或高钾血症 孕妇循环骤停前pH7.30 淹溺者，95有代谢性酸中毒,CPCR,碳酸氢钠(Sodium bicarbonate),输液及电解质 部分病人有血容量不足（容量治疗） 部分病人有血钾低（代谢支持）,CPCR,病因治疗,复苏后治疗(持续生命支持) (Post-resuscitation Treatment/PRT),G (Gauge): 评估病情和救治H (Hypothermia): 脑复苏是复苏重点和关键I (Intensive care): 防治多脏器功能障碍,CPCR,CPCRprognosis,早期判断CPCR预后重要性 全力以赴救治 一般性治疗 停止抢救 不仅是医学问题, 更是社会问题、伦理问题,CPCR,CPCRprognosis,判断预后时机 复苏后4072h 神经细胞损害, 缺血后25d,CPCR,CPCRprognosis,预后良好 5min BLS 8min ACLS 停搏15min 昏迷48h,CPCR,基本目的: 立即恢复有效呼吸、循环功能 根本目的: 脑复苏 脑复苏是重点和关键CPCR成功标志,CPCR,脑复苏,Hypothermia,低温是众多措施中有效、肯定方法之一降温：早(10min) 深(3335) 快(30min) 够,CPCR,Hypothemia,低温机制 a 降低脑代谢、 延缓ATP耗竭 b 减少乳酸生成、减轻酸血症 c 抑制兴奋性神经递质释放 d 维持离子体内平衡(钙超) e 减少白三烯水平和自由基、 减轻脑水肿,CPCR,Cerebral Protection Drugs,激素：减轻脑水肿，稳定溶酶体膜，抑制溶酶体排出， 地米0.5mg/kg，6h后 0.2mg/kg，连续3d脱水治疗：57d， 20甘露醇0.51